Estudos de risco Estudos de coorte 2015 II

Estudos de risco: Estudos de coorte 2015 -II

The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage • Bearing in mind that in 1985 the World Health Organization (WHO) stated: "There is no justification for any region to have CS rates higher than 10 -15%", [9] • CS rates were obtained for 137 countries from 192 United Nations member states of the world [25], representing 95% of global births in the year 2008 [14]. In 133 countries the available CS rates were considered national rates. • Brasil - maior % de cesarea entre os países pesquisados (45. 9%)

Ye J et al. Association between rates of caesarean section and maternal and neonatal mortality in the 21 st century: a worldwide population-based ecological study with longitudinal data. BJOG. 2015 • Although caesarean section is an effective intervention to save maternal and infant lives, based on the available ecological evidence, caesarean section rates higher than around 10% at the population level are not associated with decreases in maternal and neonatal mortality rates, and thus may not be necessary to achieve the lowest maternal and neonatal mortality.

Tipo de estudos epidemiológicos Observacionais: • A“causa” (exposição) e o “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. • Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. • Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Tipo de estudos epidemiológicos Observacionais: • A“causa” (exposição) o “efeito” (desfecho) são Estudoetransversal mensurados em um único momento no tempo. • Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos Estudo em um momento posteriordenocoorte tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. • Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma controle fonte confiável, Estudo verifica-se caso a exposição (passado) nos dois grupos.

Estudos de risco: Delineamento (desenho) da coorte investigador desfecho Exposto Sem desfecho População elegível Não exposto (controle) desfecho Sem desfecho

Risco • Risco = Probabilidade de ocorrer um evento • Qual a probabilidade de uma mulher que realiza cesariana eletiva (exposição) ter complicações (desfechos) futuras devido à cesariana? • A exposição a fatores (cesariana) PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos (hemorragia materna pós parto)

COORTE SEM DOENÇA EXPOSTA DOENTES Posição do investigador Coorte prospectiva TEMPO NÃO DOENTES POPULAÇÃO TEMPO COORTE SEM DOENÇA NÃO EXPOSTA NÃO DOENTES

Estudo de coorte: desenho observador População : Nulíparas que pariram no Maternal and Children’s Hospitals (MCHs) Shangai Presença de hemorragia Expostos Cesariana eletiva Ausência de hemorragia Presença de hemorragia Não expostos Parto vaginal Ausência de hemorragia tempo = horas pós-parto

Como medir o risco? • Qual a probabilidade? • Qual o risco? • Qual a frequência? • No estudo de coorte podemos medir a incidência

Medida de frequência Incidência de hemorragia até 2 horas após o parto (n=602) Cesariana eletiva (n=301) (expostos) 12 (4. 0%) Parto vaginal (n=301) (não expostos) 2 (0. 6%) Como calcular a incidência?

Medida de frequência Incidência de hemorragia até 2 horas após o parto (n=602) Cesariana eletiva (n=301) (expostos) 12 (4. 0%) Parto vaginal (n=301) (não expostos) 2 (0. 6%) Como calcular a incidência?

Medida de frequência Incidência de infecção do trato reprodutivo (n=602) Cesariana eletiva (n=301) (expostos) 20 (6. 6%) Parto vaginal (n=301) (não expostos) 26 (8. 6%) Como calcular a incidência?

Medida de frequência Incidência de infecção do trato reprodutivo (n=602) Cesariana eletiva (n=301) (expostos) 20 (6. 6%) Parto vaginal (n=301) (não expostos) 26 (8. 6%) Como calcular a incidência?

Medidas de associação em estudo de coorte Risco Relativo (ou razão de riscos ou razão de incidências): • RR= incidência de casos em expostos sobre incidência de casos em não expostos (relative risk or risk ratio) Razão de Taxas (ou razão de densidade de incidência) • IDR=taxa nos expostos sobre taxa nos não-expostos (rate ratio) Razão de Hazard (Hazard Ratio) – • HR = hazard nos expostos sobre hazard nos não expostos

Como medir associação entre exposição e desfecho? Hemorragia Sem hemorragia Cesariana eletiva Total 12 289 301 2 299 301 Parto vaginal RR = = 0, 04 = 6, 67 Incidência de hemorragia em não expostas 0, 006 Incidência de hemorragia em expostas

Como medir associação entre exposição e desfecho? Incidência de infecção do trato reprodutivo Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) 20 (6. 6%) 26 (8. 6%) Razão de incidência ou risco relativo (RR) 6. 6/8. 6=0, 77

Interpretando o RR RR= 1 • Indica que a taxa de incidência da doença nos grupos de expostos e não expostos são idênticas indicando que não há associação observada entre exposição e doença RR> 1 • Indica associação positiva ou risco aumentado entre os expostos ao fator estudado em relação aos não expostos RR< 1 • Indica que há uma associação inversa ou um risco diminuído entre os expostos ao fator estudado é o chamado fator de proteção

Como interpretar? Incidência de hemorragia até 2 horas depois do parto Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) 12 (4. 0) 2 (0. 6) Razão de incidência ou risco relativo (RR) 4. 0/0. 6=6, 67 Para cada caso de hemorragia em mulheres de parto vaginal houve 6, 67 casos de hemorragia em mulheres de parto cesáreo (conferiu risco)

Como interpretar? Incidência de hemorragia até 2 horas depois do parto Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) 12 (4. 0) 2 (0. 6) Razão de incidência ou risco relativo (RR) 4. 0/0. 6=6, 67 Para cada caso de hemorragia em mulheres de parto vaginal houve 6, 67 casos de hemorragia em mulheres de parto cesáreo (conferiu risco)

Como interpretar? Incidência de infecção do trato reprodutivo Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) 20 (6. 6) 26 (8. 6) RR 6. 6/8. 6=0, 77 Para cada caso de infecção do trato reprodutivo em mulheres de parto vaginal (1), houve 0, 77 casos em mulheres de parto cesáreo (conferiu proteção)

Como interpretar? Incidência de infecção do trato reprodutivo Cesariana eletiva (expostos) Parto vaginal (não expostos) 20 (6. 6) 26 (8. 6) RR 6. 6/8. 6=0, 77 Para cada caso de infecção do trato reprodutivo em mulheres de parto vaginal, houve 0, 77 casos em mulheres de parto cesáreo (conferiu proteção)

COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO • Quantos casos a mais da doença decorreram do fator? RISCO de Hemorragia ENTRE OS EXPOSTOS (cesariana) = 4, 00% RISCO de hemorragia ENTRE NÃO EXPOSTOS (parto vagina)= 0, 6% Risco atribuível = 4, 0 -0, 6 = 3, 4 De cada cem partos cesáreos, 3, 4 casos de hemorragia poderiam ter sido evitados se os partos tivessem sido por via vaginal! • Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença? Risco atribuível percentual: 3, 4/4, 0=85% 24

Estudo Coorte: Inferência estatística e precisão do estudo Qual probabilidade de um resultado (RR), a partir de uma amostra aleatória, acontecer ao acaso? p-valor Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0, 05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador Qual a faixa de valores do resultado (RR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1 25

Validade em estudos epidemiológicos

Validade Interna Quanto maior a possibilidade do resultado de um estudo poder ser atribuído ao que foi realmente foi estudado, maior a validade interna de um estudo. Validade interna – se refere ao quanto pode-se atribuir o resultado observado ao que foi estudado Acaso - Inferência estatística é um dos aspectos da validade interna – interferência do acaso na seleção da amostra – se não houver viés, há a mesma probalidade da estimativa superestimar ou subestimar o que ocorre na população.

Ameaças à validade de um estudo • Vieses – o observado (prevalência, associação, sobrevida. . . ) na amostra não reflete o que ocorre na população • Seleção – perda de seguimento • Informação/aferição/classificação • Confundimento – o observado (associação, sobrevida. . . ) pode estar superestimado ou subestimado devido a uma 3ª variável, associada ao mesmo tempo ao desfecho e à exposição

Há validade externa? • Validade externa – se refere ao quanto um resultado válido de um determinado estudo pode ser aplicável a outras populações. The conclusions of this study should not be extended to those women with absolute indications for caesarean section.

Validade externa Validade interna Outras populações de interesse Amostra População de estudo Inferência estatística

Controle da validade interna Vieses. Não há como resolver na análise. • A condução do desenho do estudo deve ser cuidadosa para evitá-los. • Pode-se avaliar a direção e a magnitude do viés e as possíveis influências no resultado. Confundimento. Pode-se controlar: 1 - No desenho (tentando evitar) – restrição e pareamento 2 - Na análise (tentando ajustar o resultado) – estratificação – análise multivariada (por regressão) – faz ajuste da medida de associação

Há vieses? • Seleção: 1 - Há diferenc as sistema ticas de caracteri sticas entre os dois grupos, ale m do fator em exposic a o, com efeito sobre o desfecho? 2 - Há perda de seguimento diferenciais entre os 2 grupos estudados? • Informação/aferição/classificação: 1 - O fator em exposic a o foi mensurado da mesma forma nos 2 grupos estudados? 2 - Há problemas nos registros consultados? 3 - O fato do desfecho ter ocorrido pode alterar a resposta dos entrevistados?

Há vieses? Detalhamento e clareza dos critérios de inclusão e exclusão. Detalhamento de perdas. 13 cases (2. 2%) were lost to follow-up, 6 (2. 0%) in the caesarean section group and 7 (2. 3%) in the vaginal delivery group. The proportions and reasons for loss of follow-up were similar in both groups. Characteristics at baseline were also similar in women followed up and those lost to follow-up in both groups. Information collected was recorded on questionnaires A post-partum questionnaire was completed by interview in conjunction with the obstetrical record. The volume of blood loss was recorded from the start of labour until two hours post-partum by a measurement cup and weighing gauzes. The temperature was taken at least four times daily. The interviewers were blind to the method of delivery.

Há confundimento exposição desfecho Presença de hemorragia Tipo de parto fator Indicação médica Relative risks were calculated adjusting for propensity score and medical indications. Nulliparous women were selected because of the ‘One-Child’ family planning policy in China. Moreover, this restriction should avoid possible confounding by parity in the analysis. The women in the caesarean section group were matched with those who delivered vaginally.

Há confundimento? • O RR bruto para hemorragia foi 6, 0 e, após ajuste para a variável indicação médica, passou para 5, 6. • Significa que a variável hemorragia estava confundida (neste estudo, levando à superestimação do RR), por estes fatores.