Estudios epidemiolgicos n Los estudios epidemiolgicos pueden ser

Estudios epidemiológicos

n Los estudios epidemiológicos pueden ser descriptivos o analíticos n Los estudios analíticos se utilizan para conocer la distribución de un evento de salud en una población con respecto a persona, tiempo y lugar

Estudios descriptivos n n Esto nos permite llevar a cabo actividades de planeación y programación de servicios de salud Por otro lado nos permiten identificar los grupos con tasas mayores o menores de un padecimiento específico lo que nos llevará a la formulación de hipótesis

n Hipótesis: o proposiciones que deben se examinadas mediante estudios analíticos

Estudios analíticos n n Constituyen un intento de analizar las razones que expliquen esta distribución en persona, tiempo y lugar Nos permiten identificar factores de riesgo y determinar mediante estudios experimentales

Estudios analíticos n Nos permiten identificar factores de riesgo y determinar mediante estudios experimentales si una o de un factor va seguido de un o en las tasas de enfermedad

Estudios analíticos n Por último, los estudios analíticos generan ideas que deberán explorarse por medio de nuevos estudios descriptivos, cerrando así el circulo de los estudios epidemiológicos

Circulo de estudios epidemiológicos Estudios descriptivos Reporte de casos Serie de casos Corte seccional Planeación y Programación Distribución de la enfermedad Tiempo, persona, lugar Formulación de hipótesis Estudios retrospectivos Identificar factores de riesgo Estudios analíticos Estudios de intervención Identificar grupos con o riesgo Estudios prospectivos asociación causal?

Tipos de estudio n n Reporte de un caso Reporte de una serie de casos

Estudios de corte seccional n n En este tipo de estudio, tanto el factor de riesgo como la enfermedad son evaluados al mismo tiempo Por ejemplo, si hacemos una encuesta para determinar la prevalencia de EIC y los niveles de colesterol e forma simultánea

Estudios de corte seccional n El hecho de que los sujetos con EIC tengan un nivel medio de colesterol mayor que aquellos sin EIC nos lleva a la conclusión de que el nivel elevado de colesterol incrementa el resgo de EIC

Estudios de corte seccional n n Esto bien puede ser cierto, pero solo lo podemos comprobar al observar una mayor incidencia de EIC en personas que tenían valores elevados de colesterol antes de desarrollar la EIC Hasta entonces podemos establecer inferencias causales

n Cuando nosotros deseamos probar una hipótesis acera de la etiología de un padecimiento lo podemos llevar a cabo a través de un estudio observacional o experimental

Estudios observacionales n n n En ellos sujetos son segregados en grupos en base a una experiencia o exposición El investigador analiza los contrastes entre los grupos de estudio después de observarlos El investigador no crea los contrastes experimentales

Estudios observacionales n Uno de los problemas de los estudios observacionales es que los grupos observados usualmente difieren en alguna característica además de aquella que esta bao estudio (factores de confusión) lo que hace mas difícil demostrar el efecto de un factor especifico de interés

n n En un estudio experimental el investigador puede determinar el impacto de un factor al modificar lo niveles de dicho factor Los contrastes entre los grupos son creados por el investigador

Estudios analíticos n Existen dos métodos principales disponibles para el estudio observacional de la etiología de una entidad: o estudios retrospectivos o estudios prospectivos

Estudios analíticos n El propósito de ambos tipos de estudios es producir un estimado valido de la relación causa-efecto hipotética entre un factor de riesgo y un padecimiento

Estudios retrospectivos n Vamos a comparar a los casos (sujetos con la enfermedad bajo estudio) y los vamos a comparar con los controles (sujetos sin la enfermedad)

Estudios retrospectivos n n El propósito es determinar si los dos grupos difieren en la proporción de sujetos con el factor especifico bajo estudio Se denomina retrospectivo porque compara loos casos y los controles con respecto a la presencia de un factor en el pasado

Estudios prospectivos (de cohorte) n Inician con un grupo de sujetos libres de enfermedad que están expuestas o no a un factor que suponemos nocivo y se siguen hacia el futuro para determinar sus tasas de enfermedad en relación a la exposición al factor en cuestión

En la mayoria de los estudios epidemiológicos podemos construir una tabla de 2 2 Retrospectivo Enfermedad Presente (casos) Ausente (controles) Prospectivo (cohorte) Presente (expuesto) A B A+B Factor de riesgo Ausente ( no expuesto) C D C+D A+C B+D

n Esta seria la tabla mas sencilla, pero frecuentemente es deseable analizar un factor en termino de los niveles de exposición (por ejemplo el numero de cigarrillos fumados) y no simplemente como presente o ausente

n En los estudios retrospectivos el investigador empieza con los casos y selecciona un grupo control para calcular la exposición al factor

Retrospectivo Enfermedad Presente (casos) Factor de riesgo Presente (expuesto) Ausente ( no expuesto) Ausente (controles) A B A+B C D C+D A+C B+D Tasa de exposición entre los casos = A / A+C Tasa de exposición entre los controles = B/B+D Incidencia en el grupo expuesto = A/A+B Incidencia en el grupo no expuesto = C/C+D

Estudios retrospectivos (casos y controles) n Seleccion de los casos y los controles 1. Casos o se deben establecer criterios estrictos para evitar ambigüedad en la selección de los casos o la preocupación debe centrarse en que el estudio sea valido (aunque no pueda generalizarse) o nos interesa mas el poder establecer una asociación causal aunque sea para un segmento de la población

Estudios retrospectivos (casos y controles) n Guia para selección de los casos o óptimamente seleccionaremos casos recién diagnosticados (incidentes) con características especificas durante un periodo especifico de tiempo en una población bien definida o se prefieren casos incidentes pues los prevalentes representan una selección de todos los casos (no se curaron ni fallecieron)

o esto puede introducir sesgo en los resultados o una protección contra este sesgo es introducir todos los casos, vivo y muertos

n Fuente de los casos o archivos hospitalarios, archivos médicos, certificados de defunción, etc.

2. Controles o fuente de los controles n n n población general casos con otros diagnósticos del mismo hospital familiares o amigos del caso

n Una suposición básica de los estudios de C y C es que los controles son representativos de la población general en términos de la probabilidad de exposición al factor de riesgo de interés

n n n Las fuentes y métodos de recolección de información debe ser similar para los casos y los controles Se prefieren los controles poblacionales pues generalmente están sanos y reflejan la población que vive en esta área si la muestra es aleatorio Desafortunadamente esto es costoso y consume tiempo

n n Una forma de hacerlo es por medio de la vía telefónica seleccionando números al azar Esto requiere sin embargo que una proporción muy alta de la población bajo estudio tenga teléfono

n n Frecuentemente se seleccionan los controles del mismo hospital de donde se seleccionaron los casos Existen múltiples factores selectivos que llevan a una persona a un hospital específico (nivel socioeconómico, área de residencia accesibilidad, etc. )

n n El seleccionar los controles de la misma población hospitalaria que dio origen a los casos duplica estos factores selectivos y por lo tanto nulifica su efecto El problema es que estos controles hospitalarios no son representativos de la población general

n Los pacientes hospitalizados tienen mas factores de riesgo para enfermedades y frecuentemente representan el extremo de una distribución

n Otro problema lo constituye el hecho de que siendo enfermos también, existe la posibilidad de que algunos de sus padecimientos puedan compartir factores de riesgo con la enfermedad bajo estudio

Ventajas de utilizar pacientes hospitalizados como controles n n n Fácilmente identificables Disponibles para entrevistarlos Siendo pacientes (similares en ese aspecto a nuestros casos) tendrán una tendencia a darnos mayor información

Variables de confusion n n Se denominan así los factores que se asocian tanto con la exposición de interés (pero no son consecuencia de la misma) y casualmente con la enfermedad bajo estudio Es necesario controlarlos pues de otra forma nos llevarán a resultados sesgados

Variables de confusion n Por ejemplo: ? alcoholismo tabaquismo ECI

Variables de confusion n Existen dos métodos para controlar las variables de confusión: o por apareamiento de los casos con los controles o por técnicas estadísticas n estratificación n regresión

Apareamiento de casos y controles n n Es el método mas comúnmente utilizado para controlar las variables de confusión Consiste en seleccionar a los controles para que sean similares a los casos en algunas características especificas

Apareamiento de casos y controles n n Las variables que se controlan con este método con mayor frecuencia son la edad, la raza y el género Obviamente el apareamiento debe mantenerse durante el análisis estadístico

Precaución! n n n El apareamiento deberá realizarse solo para aquel factor o factores que claramente pueden crear confusión No podemos investigar el efecto de una variable para la cual se apareado los casos y los controles Si uno aparea un factor su papel etiológico no podrá ser evaluado

Apareamiento: desventajas n El aparear para múltiples variables tiene inconvenientes: o pudiera llevarnos a aparear en una variable que pudiera tener una relación causal con la enfermedad o el costo puede ser elevado o pudiéramos perder casos al no encontrar controles para aparearlos

Estudios de casos y controles n Para estimar el riesgo en un estudio de C y C se puede clasificar la población de la siguiente forma ENFERMEDAD EXPOSICION AL FACTOR Presente Ausente Presente P 1 P 2 P 1+P 2 Ausente P 3 P 4 P 3+P 4 P 1+P 3 P 2+P 4

Razón de momios n La razón de momios (OR) es una aproximación al riesgo relativo: P 1+ P 2 ÷ De los que tienen el factor ¿cuantos están enfermos? P 3+ P 4 De los que no tienen el factor ¿cuantos están enfermos?

n Coma la frecuencia de la enfermedad en la población siempre es baja podemos eliminar a P 1 y P 3 del denominador y la ecuación queda: P 1 P 2 n ÷ P 3 P 4 = P 1 P 4 P 2 P 3 Esta técnica se puede utilizar en estudios de C y C no apareados

Apareamiento n En los estudios de los casos y controles apareados tenemos que modificar nuestro análisis, pues los casos y los controles se parecen entre si mucho mas que si los controles se hubieran seleccionado al azar y esta similitud debe incorporarse al análisis

Apareamiento n En un estudio de C y C con apareamiento la unidad de análisis es el par: o o caso expuesto-control expuesto (a) caso expuesto-control no expuesto (b) caso no expuesto-control expuesto (c) caso no expuesto-control no expuesto (d)

CONTROLES EXPUESTO NO EXPUESTO a b NO EXPUESTO c d CASOS

n n n a y d representan pares concordantes (ambos expuestos o no expuestos) y por lo tanto no contribuyen al análisis El análisis se basa exclusivamente en los pares discordantes b y c La razón de momios se calcula b/c

Uso de estrógenos y cáncer de CONTROLES endometrio USO DE ESTROGENO (+) (-) uso estrógeno (+) 17 76 uso estrógeno (-) 10 111 CASOS R. M. = b/c = 76/10 = 7. 6

Ventajas de los estudios retrospectivos 1. Muy útiles para el estudio de padecimientos poco frecuentes o aquellos con un periodo de latencia prolongada. De hecho en padecimientos raros quizás sea el único método que pueda ser aplicado

n n Entre 1966 -1969 se diagnosticaron 8 casos de adenocarcinoma de la vagina en mujeres jóvenes (15 -22 años) en un hospital de Boston El adenocarcinoma es extraordinariamente infrecuente

Ventajas de los estudios retrospectivos 2. Relativamente económicos (en comparación con otros diseños) 3. Se pueden planear y desarrollar rápidamente 4. Requieren menos sujetos que los estudios prospectivos 5. Se pueden utilizar los archivos médicos

Ventajas de los estudios retrospectivos 4. No existe riesgo para los sujetos ni para los investigadores 5. Permiten el estudio de múltiples causas potenciales de enfermedad (pueden identificar mas de un factor de riesgo)

Desventajas de los estudios retrospectivos 1. Dependen de que los sujetos aporten información sobre su historial clínico pasado (u obtenerlo de los expedientes) en relación a exposiciones previas. La información puede no estar disponible o ser errónea. Esta constituye la fuente de sesgo mas importante de los estudios retrospectivos

Desventajas de los estudios retrospectivos 2. Es difícil (o imposible validar la información) 3. Quizás no sea posible controlar en forma completa a las variables de confusión 4. La selección del grupo control es a veces difícil; esta es otra fuente importante de sesgo. Algunos lo consideran como el “talon de Aquiles” de los estudios retrospectivos

Desventajas de los estudios retrospectivos 5. No podemos establecer las tasas de enfermedad de los sujetos expuestos y no expuestos (no tenemos denominador) 6. Diseño poco familiar para la comunidad medica 7. El estudio detallado de los mecanismos de enfermedad rara vez es posible

Estudios prospectivos (longitudinales, cohorte, de incidencia) n n Estos pueden ser experimentales o no Selección del grupo cohorte o en un estudio prospectivo un cohorte sin la enfermedad (y generalmente sanos) es seguido hacia el futuro para determinar el desarrollo o no de la enfermedad

Estudios prospectivos (longitudinales, cohorte, de incidencia) n n Debido a que los sujetos están libres de enfermedad al inicio del periodo de observación es evidente que el factor de riesgo precede al inicio de la enfermedad Por ello son útiles para demostrar una asociación causal

Estudios prospectivos (longitudinales, cohorte, de incidencia) n n Es esencial que los sujetos sean correctamente clasificados con respecto a la exposición al factor de riesgo al inicio del estudio También aquí existe una suposición básica: todos los sujetos expuestos y no expuestos son representativos de los sujetos expuestos y no expuestos de la población general

¿Como podemos seleccionar los sujetos? 1. Se seleccionan debido a que son accesibles (p. ej. voluntarios) 2. Se seleccionan debido a que sus expedientes son fácilmente accesibles 3. Se sabe que han experimentado una exposición en particular (p. ej. ocupacional)

Ventajas de los estudios cohorte n n Proveen de una descripción completa de la experiencia subsiguiente a la exposición Nos permite estudiar múltiples efectos potenciales de una exposición obteniendo información sobre efectos tanto nocivos como potencialmente benéficos

Ventajas de los estudios cohorte n Permiten calcular las tasas de enfermedad en los individuos expuestos como no expuestos (incidencia) y calcular la diferencia absoluta en las tasas de incidencia de los grupos (riesgo atribuible) y nos permiten también calcular el verdadero riesgo relativo

Ventajas de los estudios cohorte n n n Permiten flexibilidad al seleccionar las variables que van a ser sistemáticamente registrada Permiten un control de calidad detallado en la medición de las variables bajo estudio El sujeto se clasifica en base a la exposición antes de que se desarrolle la enfermedad eliminando una fuente potencial de sesgo

Ventajas de los estudios cohorte n Permite la observación de múltiples padecimientos. Por ejemplo los estudios prospectivos de los fumadores y no fumadores, originalmente diseñados para detectar la asociación entre el tabaquismo y el cáncer del pulmón, mostraron que el habito de fumar se asocia además a otros padecimientos (EPOC, EIC, cáncer laríngeo, etc. )

Desventajas de los estudios prospectivos n Se requiere un numero grande de sujetos. Entre mayor sea el número de factores a estudiar mayor será el tamaño del cohorte requerido o vamos a suponer que quisiéramos estudiar si la exposición in útero a estrógenos al inicio de la gestación se asocia a un incremento en el riesgo de cardiopatías congénitas en el producto

Desventajas de los estudios prospectivos o Si tuviéramos una tasa de 8 casos de cardiopatía congénita por 1000 partos entre las mujeres no expuestas, un estudio cohorte requeriría seguir aproximadamente a 3, 889 mujeres no expuestas para poder detectar un incremento en el riesgo de 2: 1 o En cambio un estado de casos y controles solo requerirá 188 casos y 188 controles. asumiendo que el aproximadamente 30% de las mujeres se encuentran expuestas a estrógenos al momento de la concepción

Desventajas de los estudios prospectivos n Seguimiento potencialmente prolongado de los sujetos. Esto provoca invariablemente perdida de los mismos (por falta de interés, cambio de domicilio, muerte, etc. ), perdidas en el equipo de investigación, perdida del financiamiento, etc.

Desventajas de los estudios prospectivos n La practica medica, los conceptos o la exposición a los factores bajo estudio pueden cambiar haciendo que nuestros hallazgos sean irrelevantes n Son relativamente costosos n Mantener el seguimiento es difícil n Rara vez es posible estudiar el mecanismo de la enfermedad (igual que los retrospectivos)

Estudios históricos prospectivos n n Combina las ventajas de los estudios retrospectivos con las de los estudios prospectivos Consiste en el seguimiento de cohortes que se construyen retrospectivamente a través de archivos que permiten la clasificación correcta tanto de la exposición como del estado de salud de los sujetos

Estudios históricos prospectivos n n Lo sujetos son seguidos hasta el presente y si es necesario hacia el futuro para determinar si han desarrollado o desarrollaran la enfermedad de interés Al igual que en un prospectivo podemos calcular las tasas de incidencia y el RR

Estudios históricos prospectivos n Requisitos: o Debe ser posible identificar correctamente a traves del archivo las características del sujeto o Es necesario que la información de interés este disponible en los archivos u otras fuentes o Se tiene que poder determinar el resultado n Son mas similares a los estudios de cohorte que a uno de C y C

Características de un estudio experimental

Características de un estudio experimental n Manipulación o el investigador lleva a cabo alguna manipulación con los sujetos de alguno de los grupos n Control o el investigador incluye uno o mas grupos control para comparar con el grupo experimental

Características de un estudio experimental n Aleatoriedad: o el investigador se encarga de distribuir a los sujetos en forma aleatoria en dos o mas grupos. Cada sujeto tiene la misma oportunidad de ser asignado ya sea al grupo experimental o al grupo control. En esta forma se elimina el efecto de las variables de confusión

Estudios casi-experimentales n n En un estudio casi-experimental por lo menos una de las características de un estudio verdaderamente experimental estará ausente, ya sea la distribución aleatoria o el uso de un grupo control independiente Un estudio casi-experimental siempre incluirá la manipulación como método de intervención

Procedimientos ciegos n Una consideración importante en cualquier ensayo clínico es la posible introducción de sesgo al evaluar los resultados a partir de las expectativas ya sea del investigador o del participante

Procedimientos ciegos n n n La mejor protección contra este tipo de sesgo es que ni el investigador ni el sujeto sepan a que grupo ha sido asignado el sujeto Esto se denomina procedimiento doble ciego Si solo el investigador conoce la asignación se considera como ciego sencillo

Procedimientos ciegos n En ocasiones el diseño ciego no es posible o la substancia activa tiene efectos secundarios o Se requiere un procedimiento quirúrgico

Aleatorización n Las ventajas de la aleatorización son: o elimina el sesgo de la selección por parte del investigador y del participante o tiende a crear grupos que son comparables en todos los factores que influencian el pronostico sean o no conocidos o valida el tratamiento estadístico de la información