Estudio MERENA Mlaga 12 Octubre 2005 Apoyo logstico

Estudio MERENA Málaga, 12 Octubre 2005 • Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S. A.

Introducción • Existe poca información en la literatura acerca de la evolución de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadios DOQI 3 y 4, especialmente en relación con morbilidad y mortalidad. • Los estudios realizados han sido análisis “post hoc”.

Estudio MERENA • Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, de una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con enfermedad renal crónica estadios 3 -4. • Diseñado por iniciativa del Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB). • Promovido por la Sociedad Española de Nefrología (SEN). • Apoyo logístico de Laboratorios ROCHE FARMA, S. A.

Objetivo • Principal: – Evaluar la morbilidad, mortalidad y progresión del daño renal en una cohorte de pacientes diabéticos y no diabéticos con insuficiencia renal, seguidos en consultas de Nefrología. • Secundario: – Evaluar los factores secundarios asociados al deterioro renal: • • • Moribilidad cardiovascular Presión arterial, control lipídico y tratamiento antiagregante Anemia Metabolismo calcio-fósforo. Inflamación. Cumplimiento de las guias de práctica clínica.

Criterios de Inclusión • Edad > 18 años. • Enfermedad renal crónica (Filtrado glomerular estimado por Cockroft) Estadio 3 (59 -30 ml/min) ó Estadio 4 (29 -15 ml/min) según K-DOQI 2003. • Que el paciente sea capaz de otorgar el consentimiento.

Criterios de Exclusión • Edad < 18 años. • Enfermedad renal crónica con estadio diferente de 3 ó 4. • Insuficiencia renal aguda. • Enfermedad consuntiva, neoplasia, incapacitante o infección /inflamación activa. • Incapacidad para otorgar consentimiento informado oral o ante testigo. • Posibilidad elevada de necesidad de diálisis a corto plazo (inferior a 1 año), a juicio del investigador.

Esquema del protocolo § Reclutamiento: Diciembre 2003 -Julio 2004. § Seguimiento a tres años. § Datos al inicio del estudio (enfermedad renal crónica en estadios 3 -4 K-DOQI 2003). § Controles semestrales. § Final de la fase prediálisis. § Datos al inicio de diálisis. § Seguimiento post-diálisis (mortalidad).

Características de los Pacientes N=1115 (55 centros) Edad, años (± DS) n (%) 67 ± 13 (r: 19 -96) Sexo -Varón - Mujer 710 (64 %) 405 (36 %) IMC Diabetes Estadio K-DOQI - Estadio 3 - Estadio 4 Etiología - Glomerular - Intersticial - Vascular - Poliquistosis - Nef. Diabética - No filiadas - Otras 28. 4 ± 4. 7 (15 -54) 443 (40 %) 522 (47 %) 593 (53 %) 12 % 11 % 30 % 4% 23 % 15 % 5%

Datos analíticos basales N=1197 x ± DS rango Creatinina (mg/dl) 2. 4 ± 0. 7 (1. 4– 6) Filtrado glom. (Cockcroft) ml/min 31 ± 10 (15 -60) Proteinuria 1. 2 ± 1. 7 (0 -20) LDL-c (mg/dl) 116 ± 37 (30 -171) Albúmina (g/dl) 3. 9 ± 0. 4 (1. 7 -5. 3) Hemoglobina (g/dl) 12. 8 ± 1. 6 (7. 6 -18. 5) Ferritina (ng/ml) 157 ± 156 (5 -1500) Homocisteína (mg/dl) 19. 4 ± 8. 5 (1 -90) 7. 1 ± 13 (0. 07 -150) PCR (mg/L)

Alta Comorbilidad en ERC No Diabéticos 672 (60 %) % Diabéticos 443 (40 %) % p Sexo varón 61 67 0. 048 Tabaquismo 11 9 0. 10 Dislipemia** 64 78 0. 0001 Enf. Cardiovascular* 31 48 0. 0001 Cardiopatía isquémica*** 14 20 0. 007 Vasculopatía periférica 11 30 0. 0001 Enf. Cerebrovascular 11 13 0. 15 Insuficiencia cardiaca 31 48 0. 001 • * Enf. Cardiovascular: cardiaca, cerebral o periférica mmii. • ** Dislipemia: Colesterol > 200, TG > 150, LDL > 100 • *** Cardiopatía isquémica: angor o IAM. • No diferencias significativas en EPOC, arritmia, demencia, hemiplejía, infección crónica

¡Ya tenemos resultados de los 12 meses!

Datos antropométricos N=1115 Basal x ± DS 12 meses x ± DS p Peso, Kg 74. 5 ± 13 74. 4 ± 12 0. 71 TA sistólica, mm Hg 140 ± 19 138 ± 19 0. 006 TA diastólica, mm. Hg 76 ± 11 74 ± 10 <0. 001 Presión de pulso 63 ± 17 0. 6

Datos analíticos (función renal) N=1115 Visita basal x ± DS 12 meses x ± DS p 2. 4 ± 0. 7 2. 7 ± 1. 1 <0. 001 - Creatinina en DM 2. 4 ± 0. 7 2. 7 ± 1. 3 <0. 001 - Creatinina en no DM 2. 5 ± 0. 7 2. 7 ± 1. 0 <0. 001 FGe (Cockcroft) ml/min 30. 7 ± 10 29 ± 11 <0. 001 - FGe (Cockcroft) en DM 32 ± 11 29 ± 11 <0. 001 - FGe (Cockcroft) en no DM 29 ± 9 28 ± 11 <0. 001 Creatinina (mg/dl)

Datos analíticos (otros) N=1115 Visita basal x ± DS 12 meses x ± DS p Hb (g/dl) 12. 9 ± 1. 6 12. 8 ± 1. 5 0. 35 Ferritina (ng/ml) 150 ± 148 158 ± 153 0. 17 Proteinuria 1. 22 ± 1. 7 1. 25 ± 1. 8 0. 55 PTH-i 148 ± 115 153 ± 131 0. 28

Tratamiento HTA: Basal vs 12 meses Basal % 12 meses % Tto anti HTA 93. 7 95 IECAs 43. 7 43 ARA II 44. 8 48 IECA + ARA II 8 11 Diuréticos 65 66. 3 Antag. Calcio 46 47. 2 Betabloqueantes 21 25 Alfabloqueantes 23 26

Cumplimiento Guías en HTA Objetivos V. basal 12 meses Pacientes con TA sistólica 130 mm. Hg 33 % 41. 5 % Pacientes con TA sistólica 80 mm. Hg 70 % 77 % Pacientes con TA < 130/80 mm. Hg 30 % 33. 8 % TA < 130/80 o < 125/75 si proteinuria > 1 g/d 25 % 33. 8 % Idem en diabéticos 21 % 29. 2 %

Otros tratamientos: Basal % 12 meses % AAS 26 30 Otros antiagregantes 21 19 Quelantes del fósforo 21 29 15. 6 23. 8 Vitamina D

Lípidos y Tratamiento • Niveles de colesterol LDL < 100 mg/dl: 35. 1% pacientes • Estatinas: 54. 3% de ptes (64% con LDL < 100, 62. 5% con LDL > 100) • Estatinas: 64% de pacientes con ECV vs 48% sin ECV Basal 12 meses LDL 100 mg/dl 35 % 43 % Estatinas 48% 64% Fibratos 3% 6%

Anemia en los pacientes con enfermedad renal crónica Estudio MERENA

Niveles de hemoglobina (g/dl) % 11 -14 % n=1016

Niveles de Ferritina (ng/ml) n=748 Casi la mitad de los pacientes tienen déficit de hierro

Tratamiento con hierro (mes 12) Fe IV Oral e IV 1 % 4% Fe oral 35 % No hierro 60 % n=748

% de pacientes Tratamiento con agentes eritropoyéticos 31. 7 % 13. 3 %

Tratamiento con agentes eritropoyéticos % de pacientes 41 % 31. 7 % 17. 5 % 13. 3 %

Enfermedad osea en la ERC Estudio MERENA

E. R. C. Estadios 3 y 4 Nuevos objetivos K/DOQI Fósforo sérico 2, 7 – 4, 6 mg/dl Calcio sérico 8, 4 – 9, 5 mg/dl Producto calcio-fósforo < 55 mg 2/dl 2 i-PTH en plasma 35 -70 (Est 3) 70 -110 (Est 4)

Cumplimiento guías DOQI Estadios 3 y 4 Calcemia 53 % 2. 5 % N= 1115 44. 5 %

i-PTH y estadio DOQI 173 ± 134 125 ± 94 141 97 N= 780 Media Desviación est. mediana

Tratamiento con vitamina D Estadios 3 -4 No vitamina D ( 85 %) N= 1115 Vitamina D ( 15 %) • Un 68% de pacientes ERC 4 y PTH >150 pg/ml que no recibían Vit D a pesar de no tener niveles de Ca ó P que lo contraindicaran. • Un 53% de los pacientes con criterio para recibir un quelante (DOQI: P > 4, 6 mg/dl) no lo recibían Portoles y cols. SEN 2005

Uso de quelantes (cualquier tipo de quelantes) Un 53% de los pacientes con criterio para recibir un quelante (DOQI: P > 4, 6 mg/dl) no lo recibían 29 % 11 % N= 1115

Cumplimiento guías DOQI Estadio 3 i-PTH 40 % 25 % 6% N= 335 25 % 4%

Cumplimiento guías DOQI Estadio 4 i-PTH 36 % 13 % 4% N= 449 35 % 13 %

Cumplimiento todos los criterios DOQI Estadios 3 y 4 53 % 44 % 38 % 2% N= 788 7% 2% 8% 8%

Cumplimiento guías DOQI en los estadios 3 y 4 (Todos los criterios: Ca, P, Ca x P, PTH) 8% 7% 23 / 331 N= 780 36 / 449

Regresión Logística Múltiple Variables independientes que definen la presencia de ECV B ES P Edad 0. 04 0. 007 0. 000 Sexo 0. 50 0. 18 0. 005 Diabetes 0. 70 0. 20 0. 004 PCR 0. 01 0. 007 0. 04

p=0. 000 * p=0. 000 EIC: ACV: VP: IC: ECV global: p=0. 000 PCR quintiles: Prevalencia Total NS 21, 4 % 11, 8 % 18, 6 % 37, 7 % 50, 6 % . . . ≤ 0. 8; 0, 8 a ≤ 2; 2 a ≤ 5; 5 a ≤ 10; >1

Mortalidad en ERC estadios 3 -4

Curva de supervivencia de los pacientes 95, 3 %

Estado de los pacientes a los 12 meses

MERENA: Causas de finalización del estudio a los 12 meses (estadios 3 -4) Edad media en exitus: 75 a. N= 1115 88. 8 % continúa en consulta

Causas de finalización del estudio a los 12 meses (según estadios DOQI) N= 522 N= 1115 N= 593 88. 8 % continúa en el estudio (consulta)

Causas de finalización del estudio a los 12 meses (según diabetes) N= 672 N= 1115 N= 443 88. 8 % continúa en el estudio (consulta)

Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 presentan una alta tasa de mortalidad Mortalidad al año Estadios DOQI 3 -4 4, 7 % Estadio DOQI 4 6, 6 % Estadio DOQI 3 2, 1 %

Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 presentan una alta tasa de mortalidad, especialmente en los diabéticos Mortalidad al año Estadios DOQI 3 -4 4, 7 % Estadio DOQI 4 6, 6 % Estadio DOQI 3 2, 1 % Diabéticos 5% Diabéticos DOQI 3 2, 2 % Diabéticos DOQI 4 7, 8 %

Conclusiones (1) • MERENA es el primer estudio multicéntrico en España que analiza las características demográficas, clinicas y la morbimortalidad de los pacientes con ERC, comparando diabéticos con no diabéticos. • Los pacientes con ERC estadios 3 y 4 vistos en la consulta de Nefrología presentan alta morbilidad, especialmente cardiovascular, siendo más frecuente en los diabéticos.

Conclusiones (2) • La HTA afecta a casi la totalidad de los pacientes. No obstante, el porcentaje de control óptimo es bajo, siendo éste mas difícil en los pacientes con DM. • La dislipemia afecta a casi dos tercios de los pacientes, siendo difícil su control a pesar de tratamiento farmacológico. • El cumplimiento de las Guias sobre HTA y dislipemia supone un problema importante en estos pacientes por su alta morbilidad y la necesidad de tratamientos múltiples. • La anemia supone un problema de alta prevalencia, destacando la presencia de déficit férrico en casi la mitad de los pacientes.

Conclusiones (3) • El seguimiento de pacientes con ERC en la consulta de Nefrología se ha asociado a una mejoría del cumplimiento de los objetivos de las guías clínicas. No obstante todavía no se consiguen los objetivos de forma óptima tanto en el control de la PA, lípidos, antiagregación y anemia. • La enfermedad ósea en la ERC no recibe aun la atención necesaria y el cumplimiento de los objetivos K/DOQI es todavía insuficiente para los estadios 3 y 4.

Conclusiones (4) • Los resultados del Estudio MERENA nos ayudarán a: – Conocer las características de la población de nuestro país con enfermedad renal crónica estadios 3 -4 y la morbimortalidad asociada. – Valorar la atención prestada a la IRC (cumplimiento de tratamientos recomendados en guías). – Todo ello ayudaría a un mejor conocimiento de la necesidad de recursos para este tipo de pacientes, que presenta un incremento progresivo en su incidencia y prevalencia.

55 Centros Participantes Clinica Girona H. De Barbastro H. G. Alicante H. Ntra. Sra. De Sonsoles Ávila H. Torrecárdenas De Almería H. 12 De Octubre H. De Basurto H. G. De Castellón H. O. De Asturias H. Txagorritxu H. Alcorcón H. De Bellvitge H. G. De Elche H. Obispo Polanco H. U. Ntra. Sra. De Candelaria H. Arquitecto Marcide H. de Burela H. G. U. Valencia H. Palamos H. Vall De Hebrón H. C. U. San Cecilio H. de Ciudad Real H. Gregorio Marañón H. Parc Tauli Sabadell H. Vic H. Carlos Haya H. De Cruces H. Joan XXIII H. Ramón y Cajal H. Virgen De Los Lirios De Alcoy H. Central De Asturias H. De Igualada H. Josep Trueta H. Reina Sofia H. Virgen Del Camino H. Clinic Barcelona H. De Jerez H. Juan Canalejo H. San Agustin de Aviles H. Virgen Del Rocio H. Clínico Santiago H. De Manresa H. Juan R. Jiménez Huelva H. San Antoni Abat H. Virgen del Toro H. Clinico Valencia H. De Navarra H. La Fe H. San Francisco De Borja De Gandia H. Xeral Calde Lugo H. Clínico Zaragoza H. De Pontevedra H. La Paz H. San Jorge De Huesca H. G. U. de Guadalajara H. Comarcal De Melilla H. De Zumarraga H. La Princesa H. San Pedro De Alcantara H. Cristal Piñor Orense H. Del Mar H. Luis Alcañiz De Jativa H. son Dureta H. Cruz Roja Barcelona H. do Meixoeiro H. Marqués De Valdecilla H. Son Llatzer H. da Barbanza H. Dr. Peset H. Miguel Servet H. Terrassa