ESTUDIO DEL PACIENTE ONCOLGICO Dr Jorge Chaves Porras

ESTUDIO DEL PACIENTE ONCOLÓGICO Dr Jorge Chaves Porras Hospital México

GENERALIDADES � Aplicación de técnicas actuales de tratamiento consigue curación de más del 50% de los paciente con cáncer ◦ Quimioterapia, radioterapia, cirugía � Dx de cáncer es un acontecimiento dramático en la vida del paciente ◦ Cambio en imagen y su papel en la sociedad � Su enfermedad puede estar en cualquier parte de su cuerpo � Cada síntoma adquiere importancia desesperante

GENERALIDADES � Factor de riesgo más importante para el cáncer es la edad ◦ 2/3 partes en mayores de 65 años � Incidencia aumenta a la 3ª-5ª potencia de la edad � Segunda principal causa de muerte por detrás de las enfermedades cardiovasculares

Epidemiología en Costa Rica � En Costa Rica se diagnostican aprox 7500 nuevos casos de cáncer cada año � Ocasiona más de 20% de todas � las muertes � Cada 3 horas muere un habitante a causa del cáncer

ESTUDIO DEL PACIENTE � De cada parte de la anamnesis y exploración física habituales se obtienen datos � Duración de los síntomas hablan de su cronicidad de la enfermedad � APP ◦ Pueden alertar sobre enfermedades que compliquen la elección del tratamiento o efectos 2 os � APNPH � Exposición ocupacional o recreacional a cancerígenos (tabaco, alcohol p ej)

ESTUDIO DEL PACIENTE � AHF ◦ Pueden sugerir predisposición familiar de base para el cáncer ◦ Puede llevar a que los familiares del paciente sean estudiados y tamizados � RAS ◦ Puede indicar síntomas precoces de enfermedad neoplásica o síndrome paraneoplásico

DIAGNÓSTICO � Se basa fundamentalmente en la biopsia invasora del tejido � NUNCA, NUNCA debe realizarse el dx sin obtener tejido � Ningún procedimiento dx no invasor es suficiente para definir un proceso como CA � En general el dx se basa en extraer del paciente tejido apropiado para hacer estudio histológico meticuloso � Grado, tipo, invasión, inmunohistoquímica

DIAGNÓSTICO � En ocasiones un paciente presen tará un proceso patológico metastásico ◦ Definido como cáncer en la biopsia, pero sin tener claro la localización primaria de la enfermedad � Para definir el primario tomar en cuenta � Una vez establecido el diagnóstico de cáncer ◦ Edad, sexo, lugares afectados, histología, marcadores tumorales, anamnesis ◦ El tratamiento es multidisciplinario

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO � Probabilidad de curación de un tumor suele ser inversamente proporcional a su masa � Ideal es diagnosticar el tumor antes de que aparezcan síntomas o mediante tamizaje � La mayoría de los enfermos de cáncer acude con síntomas relacionados ◦ Efecto de masa o alteraciones relacionadas con producción de citocinas u hormonas

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO ◦ ESTADIFICACIÓN Clínica: exploración física, radiografías, gammagrafías, tomografías y resto de imágenes Anatomopatológica: información obtenida durante un procedimiento quirúrgico palpación transqx, resección de ganglios linfáticos regionales o tejidos adyacentes Inspección y biopsia de órganos comúnmente afectados en la diseminación Examen histológico de todos los tejidos extirpados

CUADRO 66 -2 HARRISON

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO � Info obtenida de la estadificación se usa para definir la extensión de la enfermedad como ◦ Limitada ◦ Diseminada fuera del órgano de origen a lugares regionales, pero no distantes ◦ Metastásico a puntos distantes � Sistema de estadificación más utilizado es el TNM � IUAC/AJCC

TNM � T: de 1 a 4 (según tamaño del tumor) � N: presencia de afección ganglionar regional � M: para determinar presencia de metástasis a distancia ◦ M 0 ó M 1 � En ocasiones se incluye el grado histológico del tumor � Se ordena en estadios del I al IV ◦ Mayor estadio mayor masa, menor prob de curación

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO � Determinados tumores no pueden ser agrupados adecuadamente según su distribución anatómica ◦ Por ejemplo neoplasias hematológicas como leucemias, linfomas, mieloma múltiple están diseminadas al momento de presentación � Otro determinante importante para el resultado del tratamiento es la reserva fisiológica del paciente ◦ Tolerará o no la carga del cáncer y el tratamiento?

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO � Difícil de evaluar directamente � Se usan varias escalas para determinar el estado funcional de un paciente ◦ Escala de Karnofsky � Los ptes mayores y con Karnosfky menor a 70 tienen un mal pronóstico

Índice funcional de Karnofsky 100 Normal, asintomático 90 Capaz de desempeñar una actividad normal; signos o síntomas menores de enfermedad 80 La actividad normal supone un esfuerzo; algunos signos o síntomas de enfermedad 70 Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo 60 Necesita asistencia en ocasiones, pero es capaz de ocuparse de la mayor parte de sus necesidades 50 Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente 40 Incapacitado; necesita cuidados y asistencia especiales 30 Muy incapacitado; está indicado el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente 20 Muy graves; es necesario el ingreso; requiere tratamiento activo de sostén 10 Moribundo, procesos mortales de rápido avance 0 muerte

Control del tratamiento � Evaluación meticulosa de todos los sitios afectados en el examen físico � Repetir periódicamente las pruebas de imágenes que eran anormales en un inicio � Se pueden tomar biopsias en donde ocurrió una respuesta completa para documentarla de manera objetiva

Respuestas � Completa ◦ Desaparición de todos los signos de la enfermedad � Parcial ◦ Disminución mayor del 50% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de todas lesiones medibles

Respuestas � Enfermedad Progresiva � Enfermedad Estable ◦ Aparición de cualquier lesión nueva ◦ Aumento mayor de 25% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de todas lesiones medibles ◦ Crecimiento o reducción que no cumplen criterios anteriores ◦ ninguna lesión nueva

Respuestas � Algunas zonas afectadas o patrones de distribución no se consideran medibles ◦ Hueso ◦ Linfangitis en pulmón o infiltrados pulmonares difusos

Marcadores Tumorales � Algunos tumores producen o desencaden la producción de marcadores medibles en suero o en orina � En un paciente concreto las elevaciones y los descensos de los niveles del marcador se pueden asociar a aumento o disminución de la masa tumoral

Marcadores Tumorales � No son por sí mismos los bastante específicos como para permitir la realización de un diagnóstico de neoplasia maligna � Una vez que se ha diagnosticado y se ha demostrado la elevación se puede usar como evaluación de la resp al tratamiento � Es decir: NO SIRVEN PARA DIAGNÓSTICO, SOLO PARA SEGUIMIENTO.

Seguimiento a largo plazo � Cuando se ha completado el tx, se vuelven a evaluar las zonas afectadas inicialmlente ◦ Generalmente mediante radiología � Ante cualquier anomalía persistente se debe realizar una biopsia � Si ha persistencia se debe revalorar por el equipo interdisciplinario � Si no hay datos de recidiva, el paciente debe continuar con vigilancia regular

Seguimiento a largo plazo � No se ha demostrado que hacer estudios de control en pacientes asintomáticos mejoren la sobrevida � La tendencia actual es enfocar el control en la anamnesis y examen físico � La probabilidad de recidiva del cáncer disminuye con el paso del tiempo

Tamizaje y cáncer � Detección sistemática es un medio para detectar la enfermedad de forma precoz en individuos asintomáticos � Objetivo es disminuir la morbilidad y mortalidad � Se ha demostrado útil en ◦ Mama, colon, cérvix

Tamizaje � Existen sesgos en cuanto al beneficio real � Para tener valor, los métodos de detección sistemática deben descubrir precozmente la enfermedad � El tratamiento de la enfermedad en una fase inicial debe tener mejores resultados que el tx en el momento del comienzo de los síntomas

Tamizaje � La detección temprana se realiza en personas sanas asintomáticas � Deben ofrecer probabilidad de beneficio que supere los perjuicios � Detección de genes defectuosos que predisponen a cáncer, p. ej.

Precisión � Sensibilidad ◦ Proporción de personas con la enfermedad que resultan positivas � Especificidad ◦ Proporción de personas sin la enfermedad que resultan negativas

Precisión � Valor predictivo positivo � Valor predictivo negativo ◦ Proporción de personas con una prueba positiva que tienen la enfermedad ◦ Proporción de personas con una enfermedad con una prueba negativa que no tienen la enfermedad

QT primaria o inducción � Terapia con medicamentos como tx inicial de ptes que se presentan con enfermedad avanzada, para quienes no hay otra alternativa � QT paliativa ◦ Para los ptes que tienen enfermedad avanzada y metastásica � Este tx ha mostrado beneficio al compararse con terapia de soporte única

Neoadyuvancia � Uso de quimioterapia como tratamiento primario en ptes con cáncer localizado para quienes existe terapias locales (cirugía o RT), pero no son totalmente efectivas � Permite mejorar control local para una cirugía completa � Preservación de órganos ◦ Osteosarcoma, mama, esfínter anal

Adyuvancia � Tx con QT luego de terapia local completa (radioterapia o cirugía) � Meta es la erradicación de micrometástasis a nivel local o sistémico � Busca mejorar sobrevida global del pte � Pueden tener potencial curativo