Estudio de perfusion tisular con TCMD en adenocarcinoma

Estudio de perfusion tisular con TCMD en adenocarcinoma de recto Paloma Ramos López, Laura García del Salto, Euardo Fraile Moreno, Miriam Gamo Gallego, Paula Quintana Valcárcel, Dolores Jiménez Jurado Universidad de Alcalá de Henares. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.

El adenocarcinoma colorectal es la segunda causa de muerte en paises occidentales. 25% de estos tumores corresponden a Ca. recto. La supervivencia del paciente con Ca. rectal depende del estadío en el diagnóstico inicial. De acuerdo con la estadificación inicial se sigue una estrategia terapéutica. Pacientes con tumor confinado en la pared rectal (T 1 o T 2) : escisión fascial mesorrectal total. Pacientes con estadio T 3 o mayor: quimio y radioterapia preoperatoria

Estadificación local 1. - Crecimiento en profundidad del tumor en la pared rectal 2. - El margen de resección circunferencial (CRM): introducción de la técnica de escisión mesorectal total (TME). 3. - La profundidad de la invasión del tumor en las estructuras pélvicas que lo rodean. 4. - Estadificación nodal local.

Objetivos • Estudiar con TCMD, de forma prospectiva, la vascularización del tumor rectal y su respuesta a la quimio y radioterapia preoperatorio. • Mostrar nuestros parámetros de perfusión en la pared normal del recto y en el adenocarcinoma rectal. • Realizamos un estudio de las adenopatias perirrectales y vemos el valor de la perfusion en el seguimiento postquirurgico al diferenciar fibrosis de recidiva.

TC Perfusión. Técnica • TCMD de 16 canales (Light Speed GE). • TC pélvico sin contraste (localización) • Región de 2 cm. de espesor para estudio de cine Estudio dinámico inyectando contraste IV: 40 cc. a 4 cc/sg. Tiempo rotación del gantry: 1 sg. 100 -120 Kv. 200 -240 m. A. 8 sg. de retraso 45 s de adquisión de cortes axiales (2 secciones por rotación del gantry, reconstrucción de 10 mm. )

MATERIAL Y MÉTODO • Estudio prospectivo desde Mayo 2005 hasta Feb 2006 • 56 pacientes con edades comprendidas entre 45 y 79 años – 48 pacientes tienen una biopsia confirmada para adenocarcinoma de recto • 2 en estadio T 2, • 29 en estadio T 3 • 17 en estadio T 4 – 1 paciente con displasia epitelial intensa – 7 pacientes son controles de pared rectal normal • En 9 pacientes se realizó seguimiento pre y post quimioradioterapia preoperatoria. • Todos tienen RM pelvica previa

• Obtenemos mapas en escala de colores y valores absolutos: Flujo sanguíneo (FS) Volumen sanguíneo(VS) Tiempo de transito medio (TT) Permeabilidad tumoral ml/100 gr/mn ml/100 gr sg

Valores de Perfusión: Tumor rectal versus recto normal FLUJO Norm/Patológ Media Desv Std Patológico (n=49) 75. 9 31. 4 Sig. 0, 005* VOLUMEN TIEMPO T PERMEABILIDAD Normal (n=7) 18. 7 12. 65 patológico 6. 2 2. 4 normal 2. 1 1. 5 patológico 8. 8 5. 8 normal 14. 0 6. 6 patológico 19. 6 15. 9 normal 4. 6 0, 002* 0, 092** 0, 002**

Valores de Perfusión: Tumor rectal versus recto normal Parametro Perfusión Flujo sang. (ml/100 g/min) Tumor Recto normal P (Sig) 75. 9 +/- 31. 4 18. 7 +/- 12. 6 0, 005

Afectación del espacio presacro La afectación del esopacio presacro, cuando es tumoral, tiene los mismos valores de perfusion que el tumor original

Evaluación respuesta quimio-radioterapia prequirúrgica Flujo Volumen Tiempo T Permeabilidad Norm/Patol Pre/Post tto Pre tto 47, 2 4, 4 8, 6 29, 3 2 1 Post tto 32 4, 6 11, 1 21, 6 2 2 Pre tto 52, 7 4, 3 7, 4 89, 5 2 1 Post tto 32, 03 4, 6 11, 1 21, 6 2 2 RM pre quimio-radioterapia T 3 N 1 M 0 RM post quimio-radioterapia T 3 N 0 M 0 Si la respuesta a la quimio y radioterapia preoperatoria es favorable, se produce una disminucion de la angiogenesis tumoral e incluso, es posible demostrar la desparición del tumor.

Evaluación respuesta quimio-radioterapia prequirúrgica TC pre quimio-radioterapia TC post quimio-radioterapia AP: Necrosis de la mucosa con importante reacción desmopásica con intensa fibrosis e inflamación crónica focal sin restos de tejido tumoral

Evaluación respuesta quimio-radioterapia prequirúrgica En otros casos, el tumor persiste, con valores angiogénicos en rqango tumoral.

Evaluación respuesta quimio-radioterapia prequirúrgica Flujo Volumen Tiempo T Permeabilidad Norm/Patolog Pre/Post tto Pre tto 54, 4 4, 2 5, 8 11, 2 2 1 Post tto 82 7, 7 8, 9 25, 4 2 2 RM pre quimio-radioterapia RM post quimio-radioterapia Si la respuesta la tratamiento prequirurgico no es favorable, incrementa la angiogénesis tumoral.

Evaluación respuesta quimio-radioterapia prequirúrgica RM pre quimio-radioterapia T 3 N 0 M 0 RM post quimio-radioterapia T 4 N 0 M 0

Evaluación respuesta quimio-radioterapia prequirúrgica TC pre quimio-radioterapia TC post quimio-radioterapia

Evaluación respuesta quimio-radioterapia prequirúrgica TC pre quimio-radioterapia TC post quimio-radioterapia Flujo Volumen Tiempo T Permeabilidad Norm/Patolog Pre/Post tto Pre tto 54, 4 4, 2 5, 8 11, 2 2 1 Post tto 82 7, 7 8, 9 25, 4 2 2

¿Podríamos predecir la respuesta al tratamiento prequirúrgico en base a estos parámetros? Assessing tumor perfusion and tratment response in rectal cancer with multisection CT: Initial observations Dushyant V. Sahani; Sanjeeva P. Kalva. Massachusetts, Boston Radiology 2005; 234: 785 -792

Estudio de adenopatias perirrectales Las adenopatías perirrectales tienen valores de perfusión simillares al tumor rectal

Estudio de adenopatias perirrectales

Fibrosis versus recidiva Los valores de perfusion diferencian la fibrosis de la recidiva local

Fibrosis versus recidiva Fibrosis postquirurgica

Fibrosis versus recidiva Recidiva local

Recidiva rectal

Recidiva rectal

Revision de la bibliografía • Radiology. 2007; 244(2): 486 -93. CT perfusion for the monitoring of neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy in rectal carcinoma: initial experience. Bellomi M, Petralia G, Sonzogni A, Zampino M, Rocca A. Conclusion: Perfusion CT has potential for monitoring the effects of combined neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy and predicting the response of rectal cancer to such therapy.

Revision de la bibliografía • Radiology. 2005; 234: 785 -792. Assessing tumor perfusion and treatment response in rectal cancer with multisection CT: initial observations. Sahani D, Kalva S, Hamberg L, Hahn P, Willet C, Saini S, Mueller P, Lee T. Conclusion: Perfusion CT of rectal cancer can enable assessment of tumor vascularity and perfusion changes that result from chemotherapy and radiation therapy. In this small patient sample, tumorswith initial high BF and short MTT values tended to respond poorly to chemotherapy and radiation therapy.

Revision de la bibliografía • Radiology. 2007 February; 242 (2): 456 -462. Differentiation between diverticulitis and colorectal cancer: quantitative CT perfusion measurements versus morphologic criteria. Initial experience. Goh V, Halligan S, Taylor S, Burling D, Basset P, Bartram C. Conclusion: CT perfusion measurements enable differentiation and better discrimination, in comparison with morphologic criteria, between cancer and diverticulitis.

Revision de la bibliografía • Br J Radiol. 2006 Jul; 79(943): 578 -83. Quantitative colorectal cancer perfusion measurement by multidtector-row CT: does greater tumor coverage improve measurement reproducibility? Goh V, Halligan S, Gartner L, Bassett P, Bartram CI. Conclusion: increasing z-axis coverage does not improve reproducibility of quantitative colorectaal cancer perfusion measurements.

Revision de la bibliografía • AJR 2006; 187: 164 -169. Quantitative assessment of tissue perfusion using MDCT: Comparison of colorectal cancer and skeletal muscle measurement reproducibility. Goh V, Halligan S, Hugil J, Bartram CI. Conclusion: Quantitative perfusion measurements are reproducible. Measurements from tumor are less variable than fron skeletal muscle.

Revision de la bibliografía • Radiology 2007 March; 242 (3): 777 -782. Quantitative tumor perfusion assessment with multidetector CT: are measurements from two commercial software packages interchangeable? . Goh V, Halligan S, Bartram CI. Conclusion: There was disagreement between the methods used to estimate tumor vascularity, wich indicated the measurement techniques were not directly interchangeable.

Limitaciones 1. Tamaño pequeño de la muestra 2. Respuesta al tratamiento esta basado en la comparación entre los hallazgos radiológicos patológicos iniciales y al final del tratamiento con el riesgo de sobre o infravalorar la estadificación 3. Peristaltismo del recto produce artefactos de movimiento (pueden alterar el calculo de la perfusión)

Conclusión Existe una diferencia significativa en los valores de perfusión tisular entre la pared rectal normal y tumoral El estudio de perfusión con TCMD es un método útil en la monitorización de la respuesta del tratamiento con quimio y radioterapia preoperatoria Son necesarios más estudios que ayuden en la detección de metástasis, diferenciación de lesiones benignas o malignas, estudio de adenopatías perirectales y valoración de la respuesta antiangiogénica del tumor