ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO Funciones

ESTUDIO DE LA FUNCION DEL PANCREAS EXOCRINO

Funciones del páncreas • Endocrina • Exocrina

Páncreas exocrino

Estimulación de la secreción pancreática

Enzimas pancreáticos con utilidad diagnóstica Amilasa Lipasa Tripsina Quimotripsina Elastasa

Amilasa pancreática

Amilasas • -amilasas: dextrinas, maltosa y glucosa • Metaloenzimas (calcio) • Plasma y orina (pancreática/salivar) • Distribución tisular: NO en hígado páncreas glándulas salivares testículos/ovarios músculo esq. pulmones tejido adiposo • Macroamilasas

Amilasas - utilidad clínica • Pancreatitis aguda - 2 -12 horas inicio dolor ( 4 -6 veces) - Pico máx. 12 -24 horas - niveles basales 3 -4º día - No relación con la severidad - Sensibilidad 70 -75% - Especificidad 60 -70% - 20% amilasa normal: Demora 2 -5 días P. Crónica Hiper. TG

Amilasas - utilidad clínica • Pancreatitis aguda - amilasa en orina - Aclaramiento amilasa 2 -5% valores normales >8% pancreatitis aguda <2% macroamilasemia • Pancreatitis crónica, abscesos pancreáticos, pseudoquiste, traumatismo • Cancer páncreas

Hiperamilasemias e hiperamilasurias de origen no pancreático • • • • Insuficiencia renal Parotiditis y cálculos glándulas salivares (s) Cirugía maxilofacial (s) Hiperamilasemia neoplásica: pulmón y ovario (s) Macroamilasemia (s) Quemaduras Cetoacidosis diabética Transplante renal Traumatismo cerebral Drogas: opiáceos (p), heroína (s) Alcoholismo Enfermedades vías biliares: colecistitis, coledocolitiasis Enfermedades intrabdominales: úlcera péptica, embarazo ectópico, peritonitis, obstrucción intestinal Aneurisma aórtico

Determinación de amilasa • En líquido ascítico P. Aguda Pseudoquiste panc. Obstrucción intestinal Infarto intestinal Ulcera péptica perforada • En líquido pleural P. Aguda y crónica Carcinoma pulmón Perforación esofágica

Lipasa • Glicoproteína de bajo Pm • Sales biliares y colipasa

Lipasa • Síntesis en células acinares pancreáticas • 100 veces más que en otros tejidos • Otros tejidos: estómago, pulmón, leucocitos mucosa intestinal, tej. Adiposo • Reabsorción tubular renal completa

Lipasa - utilidad clínica • Pancreatitis aguda - 4 -8 horas inicio crisis ( 2 -50) - Pico máx. 24 horas - niveles basales 8 -14 días (vm=7 -14 h) - No relación con la severidad • Lipasa normal en casos de hiperamilasemia no pancreática excepto opiáceos • Lipasa en pancreatitis aguda con amilasa normal

Tripsinas • Serin-proteinasa • Estimulación vagal o CCK • Proenzima en células acinares: tripsinógeno 1 y 2 • Enteroquinasa intestinal: tripsinas

Tripsinas - utilidad clínica • En heces y jugo duodenal • En suero: tripsinógeno 1, tripsina 1 -AAT • Pancreatitis aguda: curso paralelo a amilasa sérica relación con la severidad: formas leves - tripsinógeno 1 formas graves - tripsina-AAT tripsina- 2 macr. • Pancreatitis crónica y esteatorrea

Tripsinas - utilidad clínica • Tripsinógeno 2 - > T-1 en pancreatitis aguda - Injerto pancreático - Mayor especificidad: Tripsinógeno 1 aumenta en obstrucción hepatobiliar y úlcera gástrica

Quimotripsinas • Serin-proteinasas • Quimotripsinógenos 1 y 2 • Determinación en heces (resistente a degradación proteolítica) • QT-2 más predominante en sangre • Utilidad clínica: fibrosis quística insuficiencia pancreática

Elastasas pancreáticas • • Endopeptidasas Células acinares: proelastasas Elastasas 1 y 2 Pancreatitis aguda y recidivante crónica Cáncer de páncreas Mayor relación con el curso clínico No aumenta en causas no pancreáticas Elastasa en heces: insuficiencia pancreática

Pruebas bioquímicas de función pancreática • Métodos invasivos - prueba de Lundh - estimulación hormonal (secretina, CCK) • Métodos no invasivos - determinación de grasa en heces - determinación enzimas en heces - examen microscópico de las heces - prueba del BTP - prueba del DLF

Métodos invasivos – prueba de Lundh • Ayuno de 12 horas • Sonda 3ª porción del duodeno • Comida de Lundh: 5% proteínas, 6% grasa, 15% ch y 75% fibra (aceite maíz, caseína y glucosa en 300 ml agua tibia) • Drenaje jugo pancreático/ 2 horas • Titulación de bicarbonato, volumen y actividades enzimáticas (tripsina) • Inconvenientes: enf. celíaca, vagotomía o gastrectomía

Métodos invasivos – estimulación hormonal 1. Estimulación con secretina - Tubo con doble luz - Administración de secretina: 1 U/Kg peso/iv - Muestras cada 10 min (3 -8) - Determinación: p. H, volumen, HCO 3, enzimas - Normal: 1. 5 ml/kg / 80 min 80 – 90 mmol/l HCO 3 - Poca utilidad: exclusión disfunción pancreática

2. Estimulación con secretina-CCK - “Gold standard” pruebas pancreáticas - S=92% y E=94% - 0. 25 U/Kg peso/h secretina en infusión contínua + 1 U/Kg CCK - Medición de volumen, HCO 3, enzimas - Diagnóstico insuficiencia pancreática avanzada - Falsos (+): celíaca, diabetes mellitus, gastrectomía, enf. biliares, cirrosis hepática

Métodos no invasivos 1. Determinación de grasa en heces - malabsorción pancreática o intestinal - métodos: Van de Kamer Infrarrojos 2. Determinación de tripsina, quimotripsina y/o elastasa en heces QT: seguimiento fibrosis quística Elastasa: fases tempranas de la insuficiencia pancreática

Métodos no invasivos 3. Examen microscópico de las heces - presencia o ausencia de grasa (sudán) - fibras musculares digeridas o no - hidratos de carbono (lugol) - muy útil cuando no hay otros medios

Métodos no invasivos 4. Prueba del BTP, NBT o PABA - N-benzoil-L-tirosil-p-aminobenzoico - BTP (Oral) →PABA (intestinal) → Arilaminas (hígado) →orina - Niños: muestra sangre a los 90 min - Adultos: 90 min + orina 6 horas - Medida indirecta de la QT - Diagnóstico: 86% P. crónica 76% Carcinoma páncreas 10% otras patologías 50% cirróticos y esteatorrea no pancr.

4. Prueba del BTP, NBT o PABA • Inconvenientes: - Fármacos (antibióticos, diuréticos) - Alimentos (ciruelas y zanahorias) - Suplementos enzimáticos exógenos - Enfermedades intestinales, hepáticas y renales • Valoración conjunta con prueba de Lundh

Métodos no invasivos 5. Prueba del pancreolaurilato - dilaurato de fluoresceína (DLF) - excreción urinaria de fluoresceína - orina de 10 horas - 2ª administración fluoresceína libre - Indice: normal > 0. 30 disfunción pancreática < 0. 20 - Falsos (+) igual que PABA - Falsos (-) infecciones intestinales

ENFERMEDADES PANCREATICAS • • • Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Tumores endocrinos Fibrosis quística

Pancreatitis aguda • 1/500 admisiones en un hospital • Causas más fr. : cálculo biliar, alcoholismo 25% idiopáticas • Clínica • Diagnóstico de exclusión • Ecografía (S=78%, E=89%) • TAC (S y E =90% • Laboratorio: 94% de sensibilidad

Pancreatitis aguda • Evaluación de la severidad: criterios de Ranson - Factores de riesgo en el ingreso: Edad > 55 años Hipotensión Masa abdominal Líquido peritoneal Leucocitosis > 16. 000 Glucemia > 200 mg/dl LDH > 350 U/L AST > 250 U/L

Pancreatitis aguda • Evaluación de la severidad: - Factores de riesgo en las primeras 48 horas Caída del hematocrito 10% Hipocalcemia p. O 2 < 60 mm Hg Hipoalbuminemia Hiperazoemia Líquido secuestrado

Pancreatitis crónica • Destrucción del páncreas exocrino, fibrosis y destrucción páncreas endocrino • Crisis de pancreatitis aguda (50%) • Adultos: alcoholismo Niños: fibrosis quística

Pancreatitis crónica: diagnóstico • • • P. aguda recidivante / pancreatitis crónica Actividades enzimáticas normales Chequear función hepática Estudio radiológico: calcificaciones, pseudoquistes Triada clásica (33%): calcificaciones esteatorrea diabetes • Pruebas de estimulación hormonal (+) cuando insuficiencia pancreática > 80% • Esteatorrea >9% • Malabsorción vit B 12 (40%) • tripsina sérica

Cáncer de páncreas • Histología: 90% adenocarcinomas 5% islotes pancreáticos • Distribución: cabeza 60% cuerpo 15 -20% cola 5% • Clínica inespecífica. Ictericia Dolor severo, tromboflebitis migratoria, diabetes, alteraciones psiquiátricas y pancratitis aguda (5%)

Cáncer de páncreas: diagnóstico • Estudio radiológico: S = >90% • Angiografía prequirúrgica • Laboratorio: amilasa y lipasa (10%) función hepática • Marcadores tumorales: CA 19 -9 S = 80%, E = 90% Colangitis aguda, cirrosis hepática > 1000 U/L tumor no resecable

Fibrosis quística: clínica • • • Infecciones respiratorias recurrentes Disfunción pancreática Ileo-meconial en el RN, invaginaciones Obstrucción intestinal distal Hepatomegalia, ictericia obstructiva Alteraciones genitales en niños (97%)

Fibrosis quística: diagnóstico • • Clínica pulmonar y malabsorción pancreática Retraso en el crecimiento Test del sudor: > 60 m. Eq/l Cloro Estudio función pancreática: examen microscópico de heces quimotripsina / elastasa en heces Esteatorrea • Historia familiar • Diagnóstico molecular