Estudio de base Resultados preliminares estudio cualitativo sobre

Estudio de base Resultados preliminares estudio cualitativo sobre la coordinación entre niveles de atención en la red de intervención y control en Colombia www. equity-la. eu Recife, 6 de noviembre 2014

Contenidos 1. Áreas de estudio y redes seleccionadas 2. Muestra 3. Resultados 4. Conclusiones

Áreas de estudio y redes seleccionadas • Áreas de estudio y redes seleccionadas USME FONTIBÓN RED INTERVENCIÓN TUNJUELITO KENNEDY RED CONTROL BOSA

Proveedores/efectores seleccionados Red Intervención Proveedores/efectores seleccionados I nivel asistencial 1 II y III nivel asistencial 2 Total Control I nivel asistencial 1 II nivel asistencial 1 Total Población referencia (*) Nº profesionales de salud Bosa: 167. 188 Fontibón: 49. 162 Pablo VI Bosa: 93 Fontibón: 101 216. 350 Usme: 118. 030 Tunjuelito: 52. 290 Usme: 91 Tunjuelito: 130 170. 320 (*) Población de referencia de la red a partir de la población de referencia de los efectores/proveedores de primer nivel de atención

Muestra de informantes Red intervención Grupos Focales Profesionales I nivel - Médico/as - Enfermero/as - Otros Red control 1 Profesionales II/III nivel Entrevistas individuales Gerentes 1 Total 1 1 Profesionales I nivel - Médico/as - Enfermero/as - Otros 2 5 Profesionales II/III nivel 5 4 Mandos intermedios/gerentes/ directivos 8 5 Personal administrativo 12 5 Total 27 19 * Entrevistas Analizadas 46

Resultadoss 1. Percepción sobre la coordinación de la atención entre niveles en las redes de intervención y control 2. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles 3. Influencia de las coordinación en la calidad de la atenciòn 4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación 5. Opinión, uso, diseño y divulgación de los mecanismos 6. Estrategias propuestas de mejora

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control Limitada coordinación entre niveles de atención en general y en las enf. crónicas Limitada coordinación entre niveles de atención y en enf. Crónicas (Todos los actores) (todos los actores) Coordinación de Información: • Inexistencia de sistemas de información clínicos compartidos • Fallas en la transferencia de información clínica • No hay comunicación entre profesionales • No hay comunicación entre los profesionales Coordinación administrativa • Problemas para derivación de pacientes principalmente para la atención especializada • Fallas en el circuito de ref y contrareferencia Gestión de la atención clínica • Inexistencia de mecanismos de gestión clínica compartidos entre niveles • Gestión de la atención clínica • Inexistencia de mecanismos de gestión clínica compartidos entre niveles Estrategia gestión compartida: experiencia programa materno perinatal

2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Implementación del modelo de competencia gestionada (PA y Directivos) Implementación del modelo de competencia gestionada (mayoría de entrevistados) • • Búsqueda rendimiento económico EPS (Compra de servicios, estrategias control atención) • • Búsqueda rentabilidad económica ESE Búsqueda Rentabilidad económica ESE (Competencia por contratos, selección de pacientes, Superposición de funciones II y III nivel) Sistema Red control (recobros por servicios, diseño de estrategias de control, superposición de funciones II y III nivel) Mecanismo de pago establecido entre el prestador y la aseguradora (PA y Directivos) Pago por evento atención especializada incentiva la retención de pacientes Políticas de aseguramiento • Clasificación de las prestaciones POS por niveles asistenciales (solo PS) Desincentiva el trabajo colaborativo en red, limita la comunicación entre prestadores, restringe la transferencia de información, conlleva a fragmentación de la atención y pérdida de la continuidad de la atención

Secretaria de Salud 2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control Inexistencia de estrategias de control de la atención (PS, PA y Directivos) Inexistencia de estrategias de control de la atención (PS) • • Reducción de trámites para la autorización de servicios Mejora la oportunidad en la atención Favorece el flujo del usuario en la red Fallas rol articulador de la SDS (PA) Fallas rol articulador de la SDS (Directivos) • Dificultad para configurar redes en el distrito Inexistencia de Sistemas únicos de información clínica (Mayoría de entrevistados) • Coexistencia de múltiples sistemas de información en hospitales adscritos Restringe la transferencia de información entre niveles

2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control a. Modelo de compra de servicios (PA, PS y a. Modelo de compra de servicios (mayoría de directivos) entrevistados) • • Aseguradoras Contratación fragmentada y fuera del territorio (Perdida integralidad y continuidad de la atención y fallas seguimiento paciente) Contratación fragmentada y fuera del territorio (afecta accesibilidad, oportunidad, continuidad, seguridad del paciente) • b. Establecimiento de mecanismos de control de la atención (PS, PA y Directivos) • Limites No. consultas y procedimientos • Exceso de trámites: autorización servicios Demora autorización servicios Se niega la prestación de los servicios Retraso atención y deterioro cuadro clínico Perdida continuidad de la atención Baja duración de los contratos y cambio frecuente de proveedores (PS). (Pérdida integralidad atención) b. Establecimiento de mecanismos de control de la atención (mayoría de entrevistados) • Límites No. consultas y procedimientos • Exceso de trámites: autorización servicios Demoras en las autorizaciones de los servicios Desincentiva la búsqueda de la atención Deterioro cuadro clínico

Organizativos de los servicios 2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control Condiciones de trabajo en la red de intervención (Mayoría de entrevistados) Condiciones de trabajo en la red de intervención (PS y Directivos) • • Inestabilidad laboral y bajos salarios Falta de tiempo de los profesionales para el uso de los mecanismos de coordinación Perdida de la calidad de la atención por sobrecarga laboral Pago por productividad. Inexistencia de mecanismos de coordinación compartidos en red (PA y Inexistencia de mecanismos de coordinación compartidos en red (PS) Directivos) Inexistencia de sistemas de información compartidos entre niveles (historia clínica etc. ) Ausencia estrategias de capacitación No se cuenta con GPC compartidas entre niveles

2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Profesionales Red intervención Red control Valores y actitudes de los profesionales sobre uso de los mecanismos (PA y Directivos) • Falta de interés y de compromiso de los profesionales (especialista –generales) • • Desconfianza del especialista hacia el médico general Formación académica de los profesionales en la red (PA y Directivos) • Déficit en el proceso de formación de los profesionales (diversos niveles) Falta de interés y de compromiso de los profesionales (especialista –generales)

3. Cómo influye la coordinación entre niveles en la calidad Red intervención Problemas en la oportunidad de la atención Red control Problemas en la oportunidad de la atención Demoras para valoración por medicina especializada, baja oportunidad a exámenes y medicamentos, demoras en la confirmación Dx y en el inicio de tratamiento Demoras para la valoración por medicina especializada, baja oportunidad a exámenes y medicamentos Fallas en la seguridad del paciente Desconocimiento de tratamientos y exámenes efectuados en otros niveles conducen a fallas en el Dx y tto, complicaciones en el cuadro clínico Resolución de problemas Se circunscribe la atención de complicaciones a la atención por primer nivel, continuidad de esquemas de manejo sin orientación del nivel especializado, no se visualizan cambios en la condición clínica Eficiencia Duplicación de exámenes y tratamientos

4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación Red control • Documento de referencia y contra referencia • Informe de alta Hospitalaria • Sistema integral de referencia y contra referencia • Central de Urgencias y Emergencias (CRUE) • Equipos de trabajo y Comités inter-nivel • Puesto de enlace Acceso Gestión clínica Información Red intervención

5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos 5. 1. Documento de referencia y contrarreferencia Red intervención Impactos (consecuencias) Factores Opinión sobre el mecanismo Facilita la transferencia de información clínica (Mayoría de entrevistados) Red control Apoya la toma de decisiones clínicas (PS y PA) Existencia de referencia del I nivel al especializado (PA) Inexistencia de la contra referencia (PA y Directivos) Problemas en la calidad de la información que se transfiere Registro insuficiente de información clínica en la contra referencia Falta de tiempo para su diligenciamiento Bajo interés del especialista Ausencia de vigilancia y control uso mecanismo Falta de retroalimentación al I nivel (PA, PS y Directivos) Paciente como responsable de la trasferencia de información clínica Duplicación de pruebas y procedimientos (PA y Inexistencia de la contra referencia Problemas en la calidad de la información que se transfiere -Registro insuficiente de información clínica en la contra referencia ( letra ilegible) • Falta de tiempo para su diligenciamiento Falta de retroalimentación al I nivel Paciente como responsable de la trasferencia de información clínica Directivos) Dificulta el seguimiento del pacientes desde el I nivel (PA, PS y Diseño y ivulgación Directivos) Diseño desde SDS Faltan estrategias promoción uso efectivo del mecanismo

5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos Diseño y divulgación Impactos (consecuencias) Factores (causas) Opinión sobre el mecanismo 5. 2. Informe de alta hospitalaria Red intervención Red control Información que se comparte en la epicrisis: clínica. Falta de tiempo para el diligenciamiento Información que se comparte en la epicrisis: clínica Falta de tiempo para diligenciamiento Limita la transferencia de la información clínica entre niveles Restringe la continuidad del tratamiento No favorece el seguimiento de los pacientes No existen estrategias de divulgación permanente

Opinión sobre el mecanismo 5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos Sistema Integral de Referencia y Contra referencia - SIRC Red intervención Red control Facilita la comunicación entre niveles y la remisión del paciente hospitalizado Facilita comunicación entre niveles y la remisión del paciente hospitalizado Fallas en el reporte de disponibilidad de camas y servicios de las redes Diseño y divulgación Impactos Factores (causas) Facilitadores: Existencia del manual (estandarización proceso) Limitantes Diseño y conectividad plataforma tecnológica Capacitación uso de la plataforma Cualificación y funciones del RRHH Disponibilidad de equipos para la comunicación Tiempos de espera prolongados para la remisión del pacientes No se comparte información clínica Inexistencia de una comunicación efectiva Facilitadores: Existencia del manual (estandarización proceso) Conocimiento entre profesionales de la red Limitantes Diseño y conectividad plataforma tecnológica Capacidad instalada Tiempos de espera prolongados para la remisión del pacientes Saturación de los servicios, inadecuada calidad de la atención. Diseño y divulgación liderado por la SDS con la participación de representantes de cada prestador distrital

5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos Central de Regulación de Urgencias y Emergencias (CRUE) Diseño y divulgación Impactos Factores Opinión Red intervención Red control Apoya el proceso de referencia de los pacientes críticos Apoya la consecución de transporte médico Problemas actualización información disponibilidad servicios Formación de los puestos de enlace Fallas en la actualización de los censos hospitalarios Bajo número de ambulancias Remisiones sin criterios clínicos y administrativos pertinentes Saturación de los servicios de III nivel Demoras en el traslado del paciente y pérdida de disponibilidad de camas (oportunidad del servicio) Diseño y divulgación liderado por la SDS

5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos Equipos de trabajo y Comités inter-nivel – (Mesa de referencia y contra referencia) Promueve el trabajo en red (PA y Directivos) Seguimiento y control del funcionamiento del SIRC Factores Responsables del diseño de la central de autorizaciones de la red Falta de tiempo para la participación en las reuniones Impactos Opinión Red intervención Facilita la identificación de problemáticas en el uso de la plataforma Favorece la elaboración e implementación de estrategias de mejora Red control

5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos Puesto de enlace - coordinador de referencia y contra referencia Opinión Red intervención Red control Favorece la comunicación entre los hospitales de la red (todos los entrevistados) Facilita el seguimiento de los pacientes entre niveles Diseño y divulgación Impactos Factores Participa en la mesa SIRC Baja comunicación del referente de Refe-contra con los coordinadores operativos de los servicios Agiliza los procesos de referencia y contra referencia Identifica problemáticas del circuito de referencia y contra referencia de la red Responde a lineamiento político de la SDS

5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos Existencia de programa gestión compartida población materno-perinatal (PS) Red intervención Mecanismos que incluye: • Programas de educación médica continuada • Existencia de guías de manejo clínico • Programación previa de citas y acceso a medicamentos • Existencia de puestos de enlace (gestor de caso) • Promoción de equipos multidisciplinarios Funciones • Facilita el seguimiento y control de las usuarias • Facilita los procesos de referencia y contrarreferencia Red de control Mecanismos que incluye: • Programas de educación continuada médica • Promoción de multidisciplinarios equipos Funciones • Mejora el conocimiento y comunicación entre profesionales • Facilita los procesos de referencia y contrarreferencia. la

Aseguradoras Secretaria de Salud Sistema de salud 6. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación Red intervención Red control Desincentivar el desarrollo de estrategias orientadas a la búsqueda de la rentabilidad económica Eliminar las estrategias de control de la atención Favorecer la estandarización de GPC y protocolos Promover la unificación de la historia clínica Favorecer la adopción e implementación de un sistema único de información Mejorar el funcionamiento de la Central de referencia y contra referencia • Actualización diaria del censo de los pacientes en la red • Capacitar al talento humano responsable de la operación • Garantizar la disponibilidad del transporte (ambulancias) Favorecer la estandarización de GPC y protocolos Promover la unificación de la historia clínica Agilizar los procesos de autorización de servicios Mayor contratación al interior de la red pública Entrega de información: autorización y remisión de servicios Mejorar la información proporcionada a funcionarios y usuarios sobre trámites y red de prestadores Mejorar el funcionamiento de la Central de referencia y contra referencia Agilizar los procesos de autorización de servicios Mayor contratación al interior de la red pública

6. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación Servicios Red intervención Red control Mejorar la transferencia de información clínica y la comunicación entre profesionales • Sistematización y unificación de la HC • Disponibilidad de medios de comunicación (teléfono, internet etc. ) • Mejorar la auditoria de la historia clínica • Promover espacios de comunicación entre profesionales Mejorar el funcionamiento referencia y contra referencia del sistema de • Comunicación radio operadores de la red pública con la privada • Reunión coordinadores referencia y PS • Fortalecimiento del rol de los coordinadores de referencia y contra referencia • Conocimiento de radio operadores • Garantizar la disponibilidad de equipos de comunicación • Promover espacios de comunicación entre profesionales Mejorar el funcionamiento del sistema de referencia y Contra referencia Comunicación radio operadores de la red

6. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación Red intervención Red control Servicios Mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales • Generar estabilidad laboral, reducir la carga laboral , garantizar la disponibilidad de tiempo para el uso de los mecanismos Promover diseño y uso de mecanismos de gestión clínica • Implementar estrategias de educación medica • Unificar guías de manejo clínico • Promover la creación un programa de gestión compartida para pacientes crónicos profesionales • Promover la creación de equipo interdisciplinarios Mejorar proceso de registro de información clínica Desarrollo de estrategias para el trabajo en equipo Cambios actitudinales frente al uso de mecanismos de coordinación Promover diseño y uso de mecanismos de gestión clínica Implementar estrategias de educación medica

CONCLUSIONES Relacionadas con el sistema de salud En los discursos emerge como principal factor relacionado con la organización del sistema de salud, la existencia de incentivos económicos opuestos a la coordinación, derivados de la implementación del modelo de competencia y del rol de intermediación ejercido por las aseguradoras, que inciden en los modelos de compra-venta de servicios y en la relación establecida entre prestadores de servicios, que conllevan al desarrollo de distintas estrategias de control de la atención, principalmente para la atención especializada. Relacionadas con las redes Existe acuerdo en la mayoría de los entrevistados de las dos redes sobre la inexistencia de una adecuada coordinación entre niveles asistenciales principalmente a nivel de la coordinación administrativa y de información y en menor proporción, en la gestión clínica. Los factores organizativos de los servicios que más inciden sobre la coordinación asistencial tanto en la red intervención como de control, lo constituyen las inadecuadas condiciones de trabajo y la inexistencia de mecanismos de coordinación

CONCLUSIONES Relacionadas con las redes Los impactos de la coordinación sobre la calidad de la atención se relacionan principalmente con fallas en la oportunidad de la atención, la seguridad del paciente y la resolución de los problemas, que conllevan a la persistencia de problemas clínicos y al deterioro de la condición de salud del paciente. En relación con la existencia de mecanismos de coordinación tanto en la red de intervención como de control, se destacan desde el punto de vista de la coordinación de información el documento de referencia y contrareferencia y el informe de alta hospitalaria, mientras que a nivel de coordinación del acceso la existencia del SIRC y el CRUE. En estos mecanismos se revela la existencia de múltiples problemas tanto en su uso como en la calidad de la información que se comparte. Se destaca el programa de gestión compartida materno-perinatal como una experiencia integradora de diversos mecanismos de coordinación con impactos favorables sobre la calidad y la continuidad de la atención, la cual en opinión de los entrevistados puede constituirse en referencia para el manejo de la población crónica.

CONCLUSIONES Relacionadas con los profesionales En cuanto a los factores relacionados con los profesionales, se identifica en las dos redes bajo interés frente al uso de los mecanismos de coordinación, principalmente para el trabajo en equipo desde la atención especializada hacia el primer nivel. De manera particular, se señala en la red de intervención el déficit en la formación de los profesionales del primer nivel.

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