Estudio de base Resultados preliminares estudio cualitativo sobre

Estudio de base Resultados preliminares estudio cualitativo sobre la coordinación entre niveles de atención en la red de intervención y control en la ciudad de Rosario, Argentina www. equity-la. eu 6 de noviembre 2014

Contenidos 1. Áreas de estudio y redes seleccionadas 2. Muestra 3. Resultados 4. Conclusiones

Áreas de estudio y redes seleccionadas • DISTRITO SUR Superficie: 18, 78 km 2 Total habs. : 153. 596 DISTRITO NOROESTE Superficie: 43, 82 km 2 Total habs. : 155. 868

Localización geográfica 1990: Creación de la Dirección de Atención Primaria 1996: Descentralización político-administrativa

Proveedores/efectores seleccionados Red Proveedores/efectores seleccionados Población Nº referencia profesionales (*) de salud Intervenció I nivel asistencial n Distrito II/III nivel asistencial Sur 42. 000** 395 Total Control Distrito Noroeste 53/102 I nivel asistencial 497 61. 600** II/III nivel asistencial 88/184 358 Total (*) Población de referencia de la red a partir de la población de referencia de los efectores/proveedores de primer nivel de atención ** N° de pacientes adscriptos a los CS seleccionados estimados a partir del número de HC Familiares activas multiplicadas x 4.

Muestra de informantes Red intervención SUR Grupos Focales Profesionales II/III nivel Red control NO 1 Total Entrevistas Profesionales I nivel individuale - Médico/as s - Enfermero/as - Otros 1 4 1 6 2 2 Profesionales II/III nivel 4 2 Mandos intermedios 2 2 Personal administrativo 2 1 Subtotal 13 15 Mandos intermedios comunes a ambas redes 6 Directivos comunes a ambas redes 4 Subtotal 10 * Entrevistas Analizadas Total 38

Muestra de informantes Red intervención Grupos Focales Profesionales II/III nivel Red control 1 Total Entrevistas Profesionales I nivel individuale - Médico/as s - Enfermero/as - Otros 1 4 1 6 2 2 Profesionales II/III nivel 4 2 Mandos intermedios 2 2 Personal administrativo 2 1 Subtotal 13 15 Mandos intermedios comunes a ambas redes 6 Directivos comunes a ambas redes 4 Subtotal 10 Total * Entrevistas Analizadas 38

Resultados 1. Percepción sobre la coordinación de la atención entre niveles en las redes de intervención y control 2. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles 3. Cómo influye la coordinación de la atención entre niveles en la calidad de la atención 4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación 5. Opinión, uso, diseño y divulgación de los mecanismos 6. Estrategias propuestas de mejora

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control Transferencia de la información clínica y biopsicosocial - Escasa práctica de contrareferencia. - • Construcción artesanal de comunicación de la información en función de estrategias de. conocimiento personal entre profesionales. - La mayoría de las veces la contrarreferencia es mala. Eh, son muy pocos los profesionales del segundo nivel, que respetan el trabajo de uno. Hemos tenido compañeros, colegas, compañeros ¿no? que han roto la hoja, que nosotros mandamos adelante del paciente sin leerla. Lo hemos denunciado, pero bueno, sigue todo igual. Hay otros. . . colegas que devuelven, yo creo que porque hay que escribir algo, porque hasta no es ni legible. . . Es imposible de traducir. Y. . . no tenemos un mecanismo, más allá de la singularidad de que vos podés conocer a uno de los especialistas por la vida. Pero no hay un sistema. . . formal y regular de que nos encontremos y sepamos. . . hubo, hubo… Hace dos o tres años o más. Teníamos encuentros con determinadas especialidades: con endocrinología, con nefrología, pero no se La hoja de referencia va, no vuelve la contrareferencia, casi nunca, esa es una dificultad también, el paciente vuelve y no sabe a lo mejor reproducir. . . o no entiende, no tiene por qué saber o reproducir lo que le han hecho en el hospital, entonces eso implica. . . Y, nos comunicamos con el hospital, o intentamos ver, o qué se yo, por lo general la hoja siempre, o en algunos casos depende si ese canal está habilitado o no, lo que hacemos es comunicarnos. . . comunicarnos DA: Claro, por teléfono o. . . E: O acompañar al paciente, digamos que con algunos pacientes nos ocurre esto, tenemos que acompañarlos. Por eso cuando yo digo el derecho a la salud, y el vínculo, y la accesibilidad pareciera que esto es responsabilidad solo del primer nivel cuando en realidad, bueno, es un derecho que les corresponde a todos los que trabajan en salud. ENTREVISTAD@ 31 - 1° NIVEL NOROESTE

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles • D Red intervención Red control Transferencia de la información clínica y biopsicosocial - • Insuficiencia de contenidos en la información clínica que se transfiere y registro inadecuado de esos contenidos. Escasa utilización de la información clínica transferida al segundo nivel. . E: Me los derivan [a los pacientes] a mí por una orden, por ejemplo fondo de ojos por diabetes o consulta oftalmológica. Yo mando otra, no uso contrareferencia, no uso nada porque por ahí necesito ser ágil y no tengo la hoja de contrareferencia acá. A veces, vienen con la hoja y yo contesto pero. . . A: O sea que si el médico de cabecera envía la hoja de referencia ahí sí vos contestás? E: Claro, si manda la hoja contesto, sino, no…Puedo utilizar el mismo recetario si atrás está en blanco, generalmente no está en blanco porque son cortes de alguna otra cosa, y si no, uso este recetario, con mi informe y con mi sello. A: Estás refiriendo referenciados los pacientes, o sea, con alguna nota o pasa que pueden mandar sin nada? E: No, generalmente vienen referenciados, algunos bien, algunos dicen "consulta con oftalmología", nada más… ENTREVISTAD@ 38 – 2° NIVEL SUR GF 1: Tengo una letra espantosa, eso no es porque soy médica… Primer grado ya estaban “a ver nena, como podemos hacer para que hagas…” (…) Yo tengo naturalmente fea letra, a eso le sumamos veintiséis pacientes que tengo que escribir en mi historia clínica… Yo te digo la verdad si tengo que priorizar una ¡priorizo mi historia clínica! Porque es lo que a mí me va a servir cuando vuelva a venir… Mi historia clínica, contrarreferencia, ese es otro tema… que yo a veces digo “¡Ay! ¿Quién va a entender esto? ” Porque mand… me lo mandan en un papelito que atrás, acá es blanco y atrás tienen todas rayitas, y yo te digo francamente, para evitarme el volver a escribir el nombre, apellido, pi pi pi. Le escribo atrás de esa hojita con todas estas rayitas ahí le pongo: “fondo de ojo S/P, cito con estudios…”, E: Perdón, y cuando te llegan ¿Cómo es la… cómo es la calidad de la información que te llega de las derivaciones? GF 1: y… más o menos como la mía que yo envío… (Risas) …y si, porque a veces: Fondo de Ojo (en referencia a lo que va anotado en las hojas de derivación), bueno, pero por qué? , cómo? … GF 1: …o Fondo de Ojo – Diabetes ehm… sí, es más o menos como la mía, pero ojo, esto no es ninguna, entiendo porque yo sé que a veces …no existe ni papel. ENTREVISTAD@ GF – 2° NIVEL NOROESTE

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles • D Red intervención Red control Transferencia de la información clínica y biopsicosocial ACCESO A LA INFORMACIÓN y construcción de información • . Dificultades en la construcción de información confiable para la toma de decisiones clínicas : inexistencia de HC informatizada, insuficiencia de personal que cargue y procese los datos. • ¿Dónde estamos parados en este momento? Desafortunadamente, la mayoría todavía viene referido con algo en un papel, no digo en un relicario, sino en un papel. Viene a interconsulta con cardiología, abajo diagnóstico: H. T. A. Eso es lo que trae el paciente normalmente a las consultas. Las referencias al paciente con un resumen de historia clínica, ni siquiera, no está funcionando, no en todo, digamos, en gran parte no está funcionando. Entonces, lo ideal sería que. . . si estamos trabajando con una historia clínica única pero también con, quizás, el paso sumun sería la informatización de la historia clínica. • ENTREVISTAD@ E 9 – MANDOS MEDIOS Ese es otro tema, devolvéme la información, esa es la gran pelea, ¿quién me la va a procesar? Yo no quiero, dentro de un año decir “hice 6 mil fondos de ojos” y que “ay, no, la chica está de vacaciones”, que es lo que nos pasa. Entonces, vos vas a invertir en asistencia, pero tenés que invertir en el talento, en la herramienta, en alguien que cargue los datos, en alguien que procese los datos, en alguien que diga “mire, doctor, lo que estoy haciendo, esto dio este resultado” y ¿yo que voy a decir? “brillante o una porquería”, no importa, tengo que tener datos concretos. ENTREVISTAD@ E 8 – MANDOS MEDIOS

COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA La conformación de los equipos también se fue transformando porque bueno, ahí aparece también… no es que aparece en ese momento pero, cobra también un fuerte… ¿cómo podría decir? un fuerte protagonismo la carrera de Medicina General, que inclusive genera algunos chisporroteos, yo digo porque aparte soy Médica Clínica y viví algunas cuestiones desde el hospital de esta cuestión de que no hubiera competencia o cuáles eran, digamos, los límites o cuál era la cuestión de, sí bien digo, de las competencias entre un médico general y las otras tres especialidades que se cruzan, que son clínica, tocoginecología y pediatría, que eran las que en algún momento eran las especialidades que más había en los Centros de Salud … Por supuesto que esto también fue todo un proceso, creo que el tema de muchas cuestiones también fueron haciendo que hoy tengamos muchos menos especialistas en los Centros de Salud, no que prescindamos de ellos, hay muchos espacios de debate, digamos, para tratar de destrabar esto de que hay una competencia, una rivalidad entre especialidades… sino ver cuáles son los alcances y los límites de alguna y de otra y cómo esto en pos de atender mejor a los pacientes y de aumentar también el nivel de resolutividad del primer nivel se combinan. Entrevistad@ E 2 - GESTOR

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA: SEGUIMIENTO ADECUADO DEL PTE. Responsable del seguimiento: ¿Médico de APS o responsabilidad compartida con el especialista? Tensiones entre los profesionales en función de las competencias por especialidad. E: ¿Y quién considerás que es el responsable clínico del seguimiento del paciente crónico? E 14: Lo que pasa es que a mí, … me da la sensación de que los especialistas involucrados en forma directa…, ponele que es un hipertenso severo, el especialista también debería tener un cierto grado de responsabilidad en el seguimiento digamos, no… Yo creo que no debe quedar solo y a merced del centro de salud. Por qué? Porque cuando el paciente tenga un problema, no va a ir al centro de salud, se descompone, lo que sea, pero va a terminar en algunos de los hospitales, según adónde dé la casualidad que lo lleven. E- ¿Con respecto al seguimiento de los pacientes, en general a cargo de quién está? E 13 - Del médico de Atención Primaria, nosotros trabajamos la interconsulta y después los referenciamos nuevamente al primer nivel. E- ¿Y qué opinión tenés respecto del seguimiento y también de los criterios de derivación desde el primer nivel? E 13 - Son adecuados. En general yo veo que cuando piden una interconsulta están bien pedidas, es decir son pertinentes y por otro lado el seguimiento en general es bueno. ENTREVISTAD@ E 14 - 2° NIVEL SUR – MANDOS MEDIOS ENTREVISTAD@ E 13 – 2° NIVEL NOROESTE

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA: COHERENCIA DE LA ATENCIÓN PERTINENCIA CLÍNICA DE LA TRANSFERENCIA – 2° NIVEL: Percepción de pertinencia o no de la derivación muy ligada a la singularidad del especialista Hay muchos que los derivan porque les duele el riñón ponele. Y a lo mejor, yo supongo, que los cansaron tanto a los médicos de primer nivel, que bueno viste. . . “vaya con el nefrólogo”. Porque hay gente que dice "a mí me duele el riñón, usted deme con el nefrólogo". Y el riñón. . . que me duela el riñón, no es una indicación para derivar al especialista. Habría que estudiarlo. . . pero a veces el paciente se pone exigente. Inclusive cuando viene, que vos lo estudiás, y le hacés todo lo que tiene que hacer, y le decís que no tiene nada, que es un dolor muscular, no te creen. Te siguen diciendo que les duele el riñón. ENTREVISTAD@ E 16 - 2° NIVEL SUR Los pacientes no están bien derivados. Algunos podrían estar manejados por el primer nivel y los mandan y otros deberían haberlos mandado mucho antes. ENTREVISTAD@ 30 - 2° NIVEL NOROESTE

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA: COHERENCIA DE LA ATENCIÓN - En algunos casos, falta de objetivos de tratamiento compartidos. E: Tuve una paciente esta semana que derivé al especialista por diabetes no controlada y con una cardiopatía. . . Pero se ve que ella al momento de hacerse la medición se cuida al extremo, porque todos los niveles de glicemia son normales. . . Y va a la endocrinóloga y le dice que está bien. . . pero el nivel de hemoglobina glicosilada no le da. . . y la endocrinóloga marca la diferencia entre la especialista y el médico general, y en vez de trabajar juntos, yo le mando referencias a esta señora y no me lo devuelve, y le da a entender a la paciente que yo le marco algo que no corresponde (. . . ) Concretamente, le dice que la especialista es la que conoce, y la que tiene la última palabra en el tema es ella. P No hay una instancia de comunicación directa con ella, de discusión? E: No, no, aparte yo sé que ella tiene esta apreciación de la medicina general con varios compañeros míos (. . . ) Le mando la notita escrita, no me contesta, y es más, le dice a la paciente algo que me desvaloriza. . . yo en ese momento no me siento en condiciones de llamarla para discutir esto. Además ¿para qué? , si la paciente me dijera que quisiera algo de la especialista. . . Yo lo que necesito es que ella le diga a la paciente que tenía la diabetes no controlada, pero ella dice que no, que está bien. . . Me parece que está equivocada, es un error, eso pasó hace poco, tendría que verse para que no vuelva a repetirse eso porque la paciente sigue creyendo que no tiene un problema, y justamente es lo que se puede mejorar para que sea más tardía la recurrencia de la enfermedad, o El problema general es, si uno hace una consulta con otro especialista, el médico del otro lado nos desacredita y eso lo pone de manifiesto delante del paciente, porque muchas veces pueden levantar el teléfono y hablarte si hay algún desacuerdo, que no es la mayoría de las veces, todo lo contrario, y más porque nosotros, para todo lo que es derivación, se hace como considero yo que se está haciendo, como corresponde. ENTREVISTAD@ E 31 – 1° NIVEL NOROESTE

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA: COHERENCIA DE LA ATENCIÓN Reconciliación de tratamientos reconocida como función del profesional del primer nivel Hay muchas enfermedades crónicas, que cada especialista prescribe. Prescribe, prescribe. Entonces es nuestra función ver todo lo que vino prescripto, para ver cuáles tienen contraindicación con alguna otra que tenía prescripta. Entonces yo ahí me comunico, mirá usted le prescribió tal medicación pero está tomando tal otra, qué considera, cuál podemos sacar. . . Ese tipo de cosas suelen pasar, han pasado. Pero bueno, estamos nosotros acá como para poder coordinar. . . ENTREVISTAD@34 - 1° NIVEL DISTRITO NOROESTE

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA: COHERENCIA DE LA ATENCIÓN En algunos casos, falta de acuerdo en los tratamientos prescriptos en los distintos niveles: eventuales desautorizaciones de los profesionales del segundo nivel respecto de los profesionales de primer nivel A veces se desestima un poco la atención primaria A veces vienen nada más con la receta. Por. . . Yo recuerdo una situación de una paciente con un montón de problemas de salud, hipertensión, diabetes ejemplo, urología, vienen con terazosina para que y. . . tenía una gastritis crónica atrófica la cuál , lisa y nosotros les hagamos el protocolo. Entonces eso llanamente, la mataba. Entonces, lo que hacemos es, es una dificultad que tenemos, porque el médico de directamente empezar con insulina, corregirla… y cabecera no tiene la contrareferencia. Bueno, como normalizó. Cuando llega a la endocrinóloga y ve que es la receta de un colega, que está firmada por un habíamos arrancado, -o sea, va toda la explicación, colega, nosotros le hacemos el protocolo para que "esto se hace porque tiene una gastritis crónica atrófica que le produce muchísima intolerancia ". . . el paciente no se quede sin la terazosina, por toda la explicación- y se desestima todo eso. Se ejemplo. En cuanto a las especialidades, vuelve todo para atrás y la paciente pierde el control generalmente respetan. Por ejemplo cardiología metabólico de nuevo pero no porque no le hiciera respeta eh, lo que, la medicación con la que viene, efecto la medicación, sino porque no la tomaba y te dice “sugiero tal cosa”. O sea generalmente no porque le hacía mal, . . . y hoy está insulinizada de le cambian la medicación, igual que las nuevo. Entonces, volvimos a traer a la paciente. . . Aparte hay un comentario desacreditador hacia quien neumonólogas digamos. Las indicaciones…, la estaba atendiendo en el centro de salud, que era yo, sugerencias siempre. Y el otro circuito que se que después hay que reconstruir, porque la paciente pierde un poco el paciente, es en oncología. vive a una cuadra del centro de salud y vuelve acá con ENTREVISTAD@ E 43 - 1° NIVEL SUR el problema, no vuelve allá porque ahí, para acceder ahí, ahí si se necesita un turno programado, ahí no vas y golpeas la puerta. . . ENTREVISTAD@ E 3 - 1° NIVEL NO

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN DE LA GESTIÓN CLÍNICA: COHERENCIA DE LA ATENCIÓN RECONCILIACIÓN DE TRATAMIENTOS, ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Y MEDICAMENTOS E- Y con respecto a la prescripción de tratamientos o No, lo que pasa es que. . . lo que pasa es que, en aún a la indicación de estudios, ¿encontrás general, lo que sea nefrología tiene diagnósticos tan dificultades en términos por ejemplo de desacuerdos específicos, que nunca hay conflictos con el primer entre lo que se implementa desde un nivel y desde el nivel. Porque, por ejemplo, te lo mandan tiene una otro en el caso de pacientes específicos, o en términos insuficiencia renal, aguda o crónica y no hay mucho de duplicación de indicaciones? para hacer. O sea, no hay diferencias entre lo que hay que hacer entre un distrito, entre un profesional y otro. E 13 - No, para nada. En mi experiencia al menos, eso no ocurre. ¿Vos decís por ejemplo que haya Se sabe que si es una insuficiencia renal crónica si incompatibilidad entre lo que yo indico y la indicación tiene 10 de clearence tenés que controlarlo porque haga después el médico de atención primaria o al entra a diálisis en seguida. Si tiene una aguda, revés? No, la verdad que no, que no tengo ese generalmente, los del primer nivel no la atienden. La problema. atendés vos y no te van a discutir el tratamiento que vos le hacés. . . ENTREVISTAD@ E 13 - 2° NIVEL NOROESTE ENTREVISTAD@ E 16 - 2° NIVEL SUR … Y la dirección de bioquímica que es un laboratorio central que procesa la mayoría de las muestras que se toman en los CS y las muestras de complejidad que no se procesan en los laboratorios que hay en los hospitales municipales. Un ejemplo de integración, procesa las muestras de los CS municipales y provinciales. Y la complejidad también: a veces de toda la provincia o tiene una dimensión integrada municipio / provincia aunque es municipal. Entrevistad@ E 1 - GESTOR

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN ADMINISTRATIVA: CIRCUITOS ADMINISTRATIVOS ESTABLECIDOS MECANISMOS PARA EL ACCESO A TURNOS CON ESPECIALISTAS Hay tres formas de agendar turnos. . . UNA ES A TRAVÉS DEL SISTEMA, el Roque decidió por su cuenta cuantos cupos le daba al centro de salud, sin ningún tipo de discusión, OTRA ES POR PLANILLA, en donde los administrativos mandan a veces por correo y a veces manuales al Roque. . . y LA OTRA ES POR TELÉFONO. En el Roque es con cupos, que la coordinadora que está haciendo un trabajo, está peleando bastante para que la cantidad de los cupos sea proporcional a la demanda de cada centro de salud. No hay lo mismo para todos …y también de acuerdo con las listas de espera que son históricas, entonces los sistemas de cupos… Los administrativos abren la compu, cuando tenemos internet, cuando no tenemos ya se complica de nuevo. . . Con otras especialidades está esto de mandar la planilla, que va vía móvil al hospital. . y lo otro es el llamado telefónico. ENTREVISTAD@ E 12 - 1° NIVEL SUR ‘Nosotros [efectores del segundo nivel de atención] tenemos, con respecto a la función administrativa, un nexo que es el DATATECH, que es el sistema informático por el cual los centros de salud acceden a los turnos de especialidades (…) los centros que no están informatizados tienen que llamar por teléfono al personal administrativo del hospital y pedir [los turnos] (…) hay un tercer grupo: no están informatizados y no tienen teléfono (…) no tenemos comunicación y pactamos listas y las traen personalmente (. . . ) Entonces confeccionas listas y vos con la lista, asignas. Ves si tienen teléfono, y se los pasás. Y entonces, si tienen, le asignas un turno, si no tienen, hay que hacer una segunda devolución’ ENTREVISTAD@ E 21 - 2° NIVEL NOROESTE

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN ADMINISTRATIVA: DIFICULTADES EN EL ACCESO A TURNOS CON ESPECIALISTAS Hay especialidades en donde las listas de espera son de ciento veinte (120) personas hace dos años. Oftalmología. Que es ahora un tema aparte. Cardiología, ecografía. . . en realidad es como que siempre hay una listita de espera, pero en esas especialidades…, turno para cardio llegaban a 100, 120 personas. Había tres cardiólogos, ahora hay dos. . . que eran tres cupos semanales y oftalmología en un momento se empezó a hacer, como en casi todos los centros de salud, empezar a derivar a otros lugares, diciéndole a la gente que vaya al Club de Leones ENTREVISTAD@ E 12 - 1° NIVEL SUR Después con respecto a los especialistas del segundo nivel, hay más dificultades con algunos que con otros. En el Carrasco, una característica, es que atienden desde muy temprano y, por ejemplo, tienen en esa mañana un turno, tienen turnos eh que se yo, 7 pacientes. Ellos llegan y llaman, están ausentes o ya los atendieron y son las 9 de la mañana, 9: 30 y se tienen que retirar, se van. No importa cuál es el horario fijo de atención. Ellos ven o llaman por lista a todos los pacientes, llegaron, no llegaron, los atendieron, se van a la primera. Porque no es que, nosotros los anotamos a la misma hora. No es que le dan a las 10, a las 10: 30, a las 12. Entonces tienen la posibilidad esa. Y. . . El acceso al poder comunicarnos con ellos es muy errático. Es muy difícil de encontrarlos. En el CEMAR es más sencillo ENTREVISTAD@ E 34 - 1° NIVEL NOROESTE

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN ADMINISTRATIVA: ACCESO A TURNOS DE ESPECIALIDAD ACCESO DIFERENCIAL A TURNOS CON ESPECIALISTAS PARA TURNOS SOLICITADOS DESDE EL PRIMER NIVEL Pero cuando vienen del dispensario, es más difícil conseguir turno. No se los reservan. Los que vienen de los dispensarios, o del centro de salud, tienen más demora. Porque ellos lo piden y tienen más demora. ENTREVISTAD@ E 16 - 2° NIVEL SUR “La falta de cupos y tiempos. La gente no puede acceder fácil a nosotros porque no hay cantidad de turnos necesarios. Por ejemplo, acá el Centro de Salud X me deriva a mí y tienen un turno cada 2 ó 3 meses. Justamente vino un señor que tiene una retinopatía diabética y lo tengo que controlar cada 6 meses y apareció a los 2 años y medio. . . y ya hace 2 años y medios tenía diagnóstico de retinopatía diabética. Hay turnos que se tendrían que priorizar” ENTREVISTAD@ E 38 - 2° NIVEL SUR Nosotros tuvimos antes que tomara yo, una persona que sacó un revólver y apuntó a un administrativo para que le diera un turno. Que te puteen no es nada. . Durante el año que yo estuve, estuve en ventanilla: -“Dame un turno”. “-No hay hoy, hay para mañana”. Por qué? Porque dar un turno significa armar una historia clínica. Dar 100 turnos significa armar 100 historias clínicas. Sacar las cartulinas, armarlas, escribirlas, archivarlas. Hay quedarse en el archivo archivando. Si no, el médico dice: “¿Dónde está la historia clínica? ” No está. ¿Por qué? Porque no me la hacen. Chicos, no puede ser que no esté la historia clínica. . . Un trabajo que yo pensaba hacer acá tiene que ver con todo esto. Porque una cosa tiene que ver con la otra. Porque hacer la historia clínica tiene que ver con escribirla, y como la escribe no me la trae, hay que ir a buscarla. Como la voy a buscar, hay que archivarla y ponerla en el sistema. Por eso acá, todo lo que es onda, empieza a caer… Son las situaciones, son los hilos que no se ven, de lo que no se habla, pero son los que direccionan lo que se ve, que los problemas que tenemos hoy son soluciones que vimos en el pasado, y lo que hago hoy es lo que vamos a abordar después. ENTREVISTAD@ 21 - 2° NIVEL NOROESTE GESTOR

1. Percepción sobre la coordinación entre niveles Red intervención Red control COORDINACIÓN ADMINISTRATIVA: ACCESO A ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ACCESO TARDÍO A ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Se empezó. . . hubo cambios en principio ingresó oftalmóloga y lo empezó a hacer, ir una semana al mes a cada centro de salud y que nosotros identificáramos a los pacientes diabéticos por ejemplo, para el fondo de ojo, porque ella tenía su aparato propio. Entonces nosotros fichábamos 25 personas, fue hizo el fondo de ojos y ahí mismo ella pudo evaluar quién necesitaba volver a citar. Y ahí se destrabó en dos o tres meses una cantidad de gente que venían esperando hacía años o más. El tema que después de dos o tres meses de hacer esa rotación, se le rompe el aparato que era de ella y la secretaría no dispone de ello y empieza a hacer eso en el CEMAR pero en vez de ir al centro de salud que iba tres horas en el CEMAR hay cupos para tres. Entonces en vez de 25 son 15 y la gente no es lo mismo ir a tres cuadras de la casa que tomarse un colectivo y venir y hoy lo que se está pensando y armando es un consultorio en el Roque Sáenz Peña, o sea la idea no era que fuera al Roque para que no se burocratice de nuevo sino que. . . la idea es esa en la medida que se pueda vaya al centro de salud, por lo menos a hacerse el fondo de ojos porque requiere otro tipo de aparatología, pero bueno eso por lo menos en ese intento por lo menos está pensado como se nos dice a nosotros… ENTREVISTAD@ E 12 - 1° NIVEL SUR Sí, me parece que tiene que ver básicamente con la dificultad para acceder a alguno de los estudios específicos en tiempo y forma. . . el fondo de ojos es uno de ellos, el ecocardiograma es otro, las consultas con traumatología que tiene una lista de espera gigante. . . lo que pasa es que a la larga lo terminan consiguiendo. . . un año. . . también buscás así como vericuetos para que la gente pueda hacérselos en alguna vecinal, en algún privado en el que puedan pagar algo, digamos, como que todo eso tiene una vuelta, pero lo que es real digamos es que no… la mayoría de las veces se resuelve tarde en lo que sería la red de servicio. Entonces queda, para mí, una población cautiva del primer nivel de atención que no tiene las suficientes posibilidades de que su atención tenga un impacto. Porque la accesibilidad en el primer nivel, la mayoría de las veces para mí, está garantizada, no es en el primer nivel. . . la accesibilidad es a la red de servicio ENTREVISTAD@ E 32 - 1° NIVEL NOROESTE

2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control • El trabajo en red de alguna manera significa una necesidad de alta comunicación y yo creo que esa comunicación es el desafío a desarrollar, en muchos aspectos se trabaja en compartimientos estancos y muchas veces hay un desconocimiento del trabajo que están haciendo compañeros acá a cuatro cuadras. (Entrevistad@ Mandos medios) • A nosotros nos sucede que cuando vamos a las reuniones de APS. . . tenemos a veces la sensación de la urgencia del día. . . del herido, del chico que llegó, de esto. . . de lo que pasó y … ¿Cómo hablarles de lo que estamos haciendo, del proyecto de trabajo o de mostrarles que si nosotros buscamos cincuenta y seis mil pacientes, de acá a diez años va a haber menos pacientes en diálisis y van a ser necesarios menos trasplantes o va a morir menos gente de infarto pero. . . bueno no sé, “yo atiendo los líos que tengo hoy porque de acá a 10 años…” Y bueno esa es un poco la obligación que tenemos, de los que estamos más cercanos a la gestión, de ir pensando que es igual de importante lo que pasa hoy que lo que pasa de acá a diez años. Porque sino dentro de seis vamos a estar haciendo lo mismo que hacemos hoy. No es fácil. Y esa es la sensación. . . (Entrevistad@ Mandos medios)

2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control Profesionales Organizativos Sistema • Falta de transmisión de lineamientos político-sanitarios claros de la función del segundo nivel. • Discontinuidad de los procesos de gestión por cambios frecuentes de actores institucionales. • Persistencia de una tensión entre un modelo hospitalocéntrico defendido por corporaciones hospitalarias de especialistas y un modelo centrado en la estrategia de APS. • Tendencia de la gestión a trabajar sobre “problemas urgentes” en desmedro de planificación sanitaria a mediano y largo plazo. • Falta de disponibilidad de información confiable y oportuna para la toma de decisiones. • Alcance dispar de la distritalización de especialistas. • Dispar grado de informatización de los efectores. • Arbitrariedad / variabilidad en los modos de asignación de turnos según se priorice la conveniencia institucional/profesional o las características de acceso de la población destinataria. • Tensión entre Médicos Generalistas y Especialistas derivados de procesos diferenciales de formación. • Falta de explicitación del campo y núcleo profesional que lleva a superposiciones o agujeros en los procesos de atención. • Gran variabilidad individual en la disposición a comunicarse/coordinarse con el otro. • Discontinuidad de los procesos de atención por cambios frecuentes de los integrantes de los equipos.

3. Cómo influye la coordinación entre niveles en la calidad Red intervención Red control E: ¿Y a vos te parece importante, tiene impacto en la calidad de atención? -la falta de acceso a información clínica del proceso de atención E 14: De hecho, si se supone que trabajamos en red, todos tenemos que tener posibilidad de preguntarle al otro o ver que hizo el otro, porque ya te digo, el paciente no tiene idea… Nos pasó (…), dos tuberculosis circularon en la red y nadie sabía que tenían tuberculosis y no había manera de certificarlo porque ni el Programa decía, entonces, a ver… : El paciente entra a coronaria, por un problema coronario, lo sacan de ese problema coronario, pero en el camino se encuentra con una caverna, entonces se le hace una broncofibro… Nunca más volvió el señor a ver qué había pasado con la broncofibro porque no había… Primero que nunca tuvo registro de que le habían hecho una broncofibro por una posible TBC, cuando vos entrás a leer … ni siquiera en la epicrisis dice sospecha de TBC, pendiente resultado de la broncofibro. Bueno, por eso te digo… en realidad cómo detectamos a ése paciente? Turno en neumonología, el neumonólogo no viene, reprogramamos los turnos, turno de clínica asignado desde clínica, entonces cuando entran en la ficha para ver el número de teléfono del señor, alerta! De agosto del año pasado paciente con TBC diagnosticado, sin tratamiento… ENTREVISTAD@ E 14 - 2º NIVEL SUR – MANDOS MEDIOS E- Y el hecho de acceder solamente a una parte de la atención de ese paciente, por ejemplo, solo la atención en el CEMAR, ¿te parece que de algún modo impacta en la calidad de atención de ese paciente? E 13 - En realidad no, porque de algún modo la información la terminás buscando. No es lo ideal, pero de algún modo te enterás, muchas veces a través del propio paciente. ENTREVISTA E 13 – 2° NIVEL NOROESTE

4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación Acceso Gestión clínica Información Red intervención Red control • Tanto en la red de intervención como en la de control se reconocen como mecanismos de coordinación de la información: hojas de referencia – contrareferencia y teléfono • Rol de los coordinadores transversales reconocido fundamentalmente por el nivel de gestión. • Epicrisis informatizada de pacientes cardio-críticos internados en 3° nivel. • Hoja de epicrisis de pacientes que fueron internados. • Tanto en la red de intervención como en la de control se reconocen como mecanismos de coordinación para el acceso a los niveles: Programas DATATECH y Sistema APS, planilla para otorgamiento de turnos; modalidad de cupos por Centro y por Distrito

5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos 5. 1. Hojas de referencia y contrarreferencia Factores en el Opinión sobre uso el mecanismo Red control Se caracteriza como inadecuado el mecanismo de referencia y contrarreferencia. Desde el 2° nivel se considera en algunos casos que la información aportada desde el 1° es insuficiente. Desde el primer nivel se menciona de modo general la escasa práctica de contrareferencia. Diseño y divulgación Red intervención • No hay difusión sostenida del mecanismo específico, de la necesidad y pertinencia de su utilización. El diseño particular de la hoja de referencia no desagrega variables clínicas a completar , sino que su llenado queda a cargo del criterio de cada profesional. • Falta de tiempo para dedicarlo a escribir la contraref. por exceso de demanda. • Débil inscripción de la importancia de compartir información por parte del 2° nivel. • Consenso en señalar como dificultad logística la falta de planillas de ref/contraref en los efectores.

6. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación Sistema de salud • • • Red intervención Refundar la misión del Sistema de Salud. Red control Retomar y profundizar el proyecto de Adscripción involucrando a todos los niveles de atención. Unificar los sistemas informáticos en ambos niveles y crear Historia Clínica informatizada. Revisión de las modalidades de otorgamiento de turnos, acortamiento de horizontes de turnos en el marco de un ajuste a las necesidades poblacionales. (distribución arbitraria de cupos; disparidad en la disponibilidad de turnos para consultas y exámenes complementarios entre niveles) Sustentabilidad temporal de los dispositivos de gestión que se implementan. Servicios • Equiparar franjas horarias de atención entre niveles. Profesionales • Revisar disponibilidad y distribución del recurso humano en todos los niveles de atención acorde a las necesidades de atención de la población a cargo. • Generar espacios sistemáticos de encuentro entre especialistas y equipos del primer nivel y entre profesionales del mismo nivel de atención. • Ajustar cumplimiento horario de especialistas de 2° nivel. • Avanzar en la protocolización de procesos de trabajo. • Concentración de turnos para especialistas y estudios complementarios el mismo día como estrategia de facilitación del acceso a la atención. • Apoyo y dispositivos de formación continua para trabajadores de los distintos niveles de atención. • Generar espacios de retrabajo/reflexión sobre los propios procesos de trabajo.

Conclusiones 1. RELACIONADAS CON EL SISTEMA • Coexistencia de lógicas de trabajo diferentes en cada nivel ancladas en modelos sanitarios en tensión (Estrategia de APS/Adscripción versus Organización sanitaria en torno a los intereses/necesidades de los Servicios) • Discontinuidad de procesos de gestión sanitaria ligada a cambios recurrentes de actores institucionales (Cargos de Coordinación, Direcciones hospitalarias, etc. no son concursados) • Consenso en los cuadros de gestión de reivindicación de un modelo sanitario organizado en torno a las necesidades territoriales conjuntamente con una débil propuesta de planificación a mediano y largo plazo. • Déficit de producción de información epidemiológica que permita construir indicadores confiables para la toma de decisiones. • Condiciones inadecuadas para garantizar el flujo de información (dispar grado de informatización de las redes, ausencia de HC informatizada única, marcado desfasaje temporal en la carga de datos)

Conclusiones 2. RELACIONADAS CON LAS REDES DE SERVICIOS DE SALUD • Proceso de adscripción recortado al primer nivel de atención. Adscripción de equipos de primer nivel a especialistas del 2° nivel sólo para algunas especialidades (Nefrología) • Acuerdo general (en gestores, y trabajadores de 1° y 2° nivel) respecto a la responsabilidad de los profesionales del primer nivel en el seguimiento de los pacientes con patologías crónicas, pero falla en los mecanismos de transferencia de información clínica y de acceso a interconsultas y estudios complementarios que garanticen un adecuado seguimiento. • Problemas de inseguridad y violencia que reconfiguran los procesos de trabajo (evitación de atenciones domiciliarias, retiro del territorio de especialistas de apoyo matricial) • Dificultades con el Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES) fundamentalmente ligadas a tiempos de espera prolongados, falta de llegada de las ambulancias a las denominadas “zonas rojas”, algunos episodios de maltrato hacia pacientes. • Reconocimiento de condiciones de acceso a la atención especializada y a estudios complementarios diferenciales si los pacientes son derivados desde el primer nivel o si los pacientes son derivados desde 2° y tercer nivel: los horizontes de turnos son mucho más prolongados en el primer caso.

Conclusiones 3. RELACIONADAS CON LOS PROFESIONALES • Falta de motivación de los profesionales (centramiento exclusivo en el trabajo asistencial, inexistencia o insuficiencia de espacio/tiempo para desarrollo de investigación, para encuentro/ intercambio entre profesionales) • Falta de credibilidad en los mecanismos / decisiones de gestión. • Necesidad de refundar el “sentido del trabajo”. • Coordinación entre profesionales de los distintos niveles sujeta a la voluntad/compromiso singular de cada profesional antes que a mecanismos de coordinación sistemáticos. • Alta movilidad de profesionales de equipos del primer nivel que dificultaría la continuidad de los procesos de atención. • Tensión en la relación entre médicos generalistas y especialistas (competencias profesionales).

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