Estudio de base Resultados preliminares estudio cualitativo sobre
Estudio de base Resultados preliminares estudio cualitativo sobre la coordinación entre niveles de atención en la red de intervención y control en Chile] www. equity-la. eu 6 de noviembre 2014
Contenidos 1. Áreas de estudio y redes seleccionadas 2. Muestra 3. Resultados
Áreas de estudio y redes seleccionadas Servicio de salud Metropolitano Norte 12 comunas Servicio de salud Metropolitano Sur 11 comunas
Áreas de estudio y redes seleccionadas Complejo Asistencial Barros Luco -Trudeau Fuente: Modificación propia desde el Plan de Salud Comunal San Miguel 2014.
Áreas de estudio y redes seleccionadas
Proveedores seleccionados en las redes de estudio Red Sur Proveedores/efectores seleccionados I nivel asistencial (Control) II/III nivel asistencial Población referencia (*) Dirección de Salud Comuna de San Miguel CESFAM (2) Nº profesionales de salud 63. 096 116 Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau CDT 996 967. 014 Total Norte I nivel asistencial (Intervención) II/III nivel asistencial Departamento de Salud Comuna de Recoleta CESFAM (4) Complejo Hospitalario San José CDT 104. 095 147 735. 641 841 Total (*) Población de referencia de la red a partir de la población de referencia de los efectores/proveedores de primer nivel de atención
Muestra de informantes Grupos Focales Red intervención Red control 2 2 6 4 2 8 4 2/2 6 4/2 9 6 (I 3, II 3, SS 3) (I 3, II 2, SS 1) 2 3 25 28 Profesionales I nivel - Médico/as - Enfermero/as - Otros Profesionales II/III nivel Total Entrevistas individuales Profesionales I nivel - Médico/as - Enfermero/as - Otros (odont. kines, psicol, TO, TS, Nutric. ) Profesionales II/III nivel Mandos intermedios/gerentes/ directivos Personal administrativo Total
Resultados 1. Percepción sobre la coordinación de la atención entre niveles en las redes de intervención y control 2. Factores que influyen en la coordinación de la atención entre niveles 3. Cómo influye la coordinación de la atención entre niveles en la calidad de la atención 4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación 5. Opinión, uso, diseño y divulgación de los mecanismos 6. Estrategias propuestas de mejora
1. Percepción sobre la coordinación entre niveles • Red intervención Red control Claridad respecto de la existencia de distintos niveles asistenciales y sus funciones, como parte de un sistema que en lo teórico/ideal debería coordinarse. Débil percepción y experiencia de un funcionamiento integrado, lo que pone en cuestión para algunos/as la existencia real de una red. Distintas visiones sobre la coordinación y el trabajo en red. Desde APS se critica una coordinación más bien jerárquica que les considera poco en lo estratégico Se detectan problemas en todos los tipos de coordinación: de información, de gestión clínica, de gestión administrativa
1. Percepción sobre la coordinación entre niveles • Red intervención Red control Limitaciones en las vías, contenidos y uso de la transferencia de información -No hay ficha clínica compartida entre niveles asistenciales, sistemas informáticos actuales no dialogan, fragmentan (GES, No GES; APS y nivel especializado, urgencias), son de carácter administrativo. - APS a nivel especializado: Las interconsultas se realizan obligatoriamente en todos los casos, (hojas de referencia a especialidades) pero llevan información limitada (solo algunos aspectos clínicos de la derivación) y muchas veces incompleta (claridad dg. , exámenes). -Nivel especializado a APS: Escasa contra-referencia desde el nivel especializado de los casos derivados, donde solo está prevista la información a APS al alta desde ese nivel. La contra-referencia (cuando hay) La contra-referencia es enviada por mano del paciente y estafeta, aunque solo es enviada por mano del llega extemporáneamente paciente.
1. Percepción sobre la coordinación entre niveles • Red intervención Red control Limitaciones en la coordinación de la gestión clínica - problemas de pertinencia en las derivaciones desde APS, desde la perspectiva del Servicio de salud y el nivel especializado. Diagnóstico compartido por gestores de APS. - no se identifica un responsable clínico del paciente en su transito por la red; teóricamente se sitúa mayormente el deber ser en APS, en el médico o equipo de cabecera, en mucho menor medida en unidades de apoyo o profesionales del nivel secundario. En la práctica queda claro que esa responsabilidad se disipa en las fronteras de cada nivel y durante la derivación queda suspendida en manos de la gestión administrativa, sin certeza del resultado. No hay capacidad ni instrumentos para el seguimiento - problemas graves de accesibilidad al nivel especializado desde APS, mayoritarios, pero no exclusivos de las patologías No GES. Diferencias por especialidades (similares en ambas redes)
1. Percepción sobre la coordinación entre niveles • Red intervención Red control Dificultades en la coherencia de la atención - Existen guías de práctica clínica y arsenales farmacológicos diferenciados, pero a veces se desconoce por parte de médicos en los distintos niveles. - Se comparte muy poca información de lo que ocurre en el otro nivel de atención de los pacientes, la mayor parte de las veces por el/la propio/a paciente y extemporáneamente. - Desde APS se percibe ocurre la duplicación de exámenes, y que podría ocurrir la incompatibilidad de tratamientos, dada la escasa información que se dispone y la falta de diálogo entre profesionales. -En el nivel secundario también se es consciente de que se repiten exámenes, las explicaciones son diversas; falta de información sobre exámenes realizados en APS, el tiempo transcurrido desde la derivación y por lo tanto la necesidad de actualización de esos exámenes.
2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control • Doble dependencia administrativa (municipalización y su efectos sobre la fragmentación de la red • Cambio de directivos del SS y de autoridades de salud municipal (cambio de gobierno, elecciones municipales). El rol articulador de la red se encuentra situado en el Servicio de salud, a quien se reconoce un mandato establecido por Ley, y por lo tanto de quien se esperan acciones en ese sentido. Sistema • Formación médica autofinanciada y ejercicio médico con doble vínculo, en el sistema público y privado • Sistema de Garantías explícitas de salud versus problemas de salud No Ges, diferenciación de la respuesta incluyendo sistemas paralelos de gestión administrativa • Financiamiento, recursos humanos, contratación de médicos especialistas • Problemas políticos entre la nueva administración municipal y el Servicio de salud (administración anterior) Desconfianzas históricas entre SS y Hospital. • Reestructuración administrativa • Episodio de corrupción reciente
2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control Organizativos • Visiones y lógicas distintas para entender el funcionamiento de la red. Esto es planteado por directivos de APS, que detectan una visión hospitalocéntrica en el nivel de especialidad y programática en el SS; que no comprende el modelo de salud familiar de APS y como ubicarse en ese contexto. El paciente y sus necesidades en el centro vs el sistema, los programas y sus objetivos. • Algunos mecanismos de coordinación son vistos como poco empáticos y comprehensivos de la realidad desde APS (Abordaje de listas de espera) • Mecanismos de coordinación para la gestión clínica, son bien valorados pero abarcan un número limitado de especialidades, en algunos casos más puntuales que sistemáticos. • Existencia de espacios de coordinación inter-niveles, actualmente de carácter más informativo que estratégico. Con cambios iniciales en la Red de intervención. • Iniciativas de capacitación de profesionales inter-niveles
2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Red intervención Red control • Existencia y conocimiento de protocolos de derivación. • Disponibilidad de horas médicas de especialistas para hacer frente a la demanda de APS. (horas para nuevas consultas) • Alta rotación de médicos/as en APS Organizativos • Sistemas informáticos para la gestión administrativa • Gestión administrativa de los cupos de especialidades (entrega de cupos a APS) • Instalación de la función de médico/a triador/a en los Centros de Salud Familiar, para la priorización de las interconsultas del centro • el tipo de contrato en el nivel secundario, generalmente jornadas parciales, de 11 y 22 horas, hacen que el tiempo disponible de los/as médicos/as para participar de estrategias de coordinación con APS sea muy limitado, por ello lo que en general se observa es que son los médicos/as jefes/as de la especialidad quienes participan mayormente de estas iniciativas y el resto de los médicos/as solo atiende pacientes. • Existencia de una lista de espera que acumula casos desde 2009 y de su abordaje con compromisos de gestión
2. Factores que influyen en la coordinación entre niveles Profesionales Red intervención Red control • Conocimiento, confianza y diálogo entre profesionales de ambos niveles (desconfianza, descalificación, desconocimiento del trabajo del otro) • Valores, vocación de servicio público y compromiso • Alta rotación, que influye en falta de sólida instalación y manejo de protocolos de derivación
3. Cómo influye la coordinación entre niveles en la calidad Esta pregunta apela a una síntesis de las percepciones dialogadas en la entrevista en un esfuerzo por visualizar los efectos sobre la calidad de la atención brindada. Adicionalmente están los impactos planteados en distintas dimensiones de la calidad a lo largo de la entrevista, que son interpretadas, aunque en ese momento no hayan sido expresadas como calidad. -----------------------------------------------------Cuando se pregunta a los/as profesionales por la relación de la coordinación con la calidad, y especialmente en el nivel secundario, aparece la satisfacción usuaria dentro del propio nivel. Esta pregunta motiva una reflexión aparentemente poco experimentada, aparece con más dificultad el impacto en los resultados de salud. Algunos/as manifiestan que si funcionaran la coordinación en los exámenes, en la interconsultas, en compartir la información se entregaría una mejor atención. Fragmentación del sistema en la percepción de los/as profesionales, pues la visión acerca de la calidad de la atención y su vinculación con la coordinación apela a una visión de la red y de sus resultados como un todo que no está presente cotidianamente en el quehacer.
Oportunidad de atención (acceso, tiempo de espera) 3. Cómo influye la coordinación entre niveles en la calidad • Red intervención Red control Esperas desde 8 meses a 2 años para obtener horas de consulta médica en las diversas especialidades, (variabilidad según especialidad y si se trata de patología GES o No GES). La falta de oportunidad de la atención impacta la resolución de los problemas de salud. • y la percepción es altísima de calidad, la gente que logra pasar por todos los calvarios y atenderse tiene una alta valoración del resultado de la atención, me entiendes, pero cuando entonces tú vas a decir no estamos atendiendo bien, no po’, no, porque el tema de la oportunidad, el tema de la coordinación es central, porque obviamente por muy bien que te atiendan…. , seis meses…, un año después que inicio tu crisis de hipotiroidismo, a tus veinte tal años, habiendo interrumpido tus estudios, habiendo, ¿de qué estamos hablando? Directivo APS RS Ante la demora, medicina privada, gastos “de bolsillo” por atenciones que debían ser realizadas dentro del sistema de salud público, incluso se menciona que algunos pacientes fallecen antes de poder acceder a la atención especializada.
3. Cómo influye la coordinación entre niveles en la calidad Adecuación de la atención (pertinencia) Red intervención • Red control Presencia en el nivel primario de usuarios/as con patologías de mayor complejidad sin resolución que continúan sus controles habituales por morbilidades crónicas (Hipertensión arterial y DM principalmente) sobrepasando la capacidad diagnóstica y terapéutica del nivel primario. • “Cuando los diabéticos tienen otras complicaciones, como pacientes que también tienen daño renal que requieren hemodiálisis ahí un poco la atención se complica, cuando tienen todas estas atenciones circulatorias o vasculares y empiezan con pie diabético, ahí tampoco tenemos mucha respuesta porque eso lo tenemos que atender a nivel secundario y ahí la lista de espera va creciendo”. Enfermera APS RS Las/os funcionarias/os administrativos mencionan habitualmente que existe una dinámica de reclamos que desgasta la relación y genera desconfianzas múltiples que repercuten en la calidad de la atención y en la credibilidad hacia el personal del nivel primario.
3. Cómo influye la coordinación entre niveles en la calidad Red intervención Resolución de problemas • Red control Problemas críticos de falta de resolución para usuarios/as con patologías No GES en especialidades. Inclusive tratándose de personas con una patología GES y otra NO GES. • “. . . en la plataforma aparecía como caso resuelto y cuando el paciente iba al consultorio el paciente decía “no pero si yo estoy en una lista de espera y no me han operado” y a nosotros ya no nos aparecía porque, allá lo sacaban de la lista de espera pero no le resolvía su problema…” Directiva APS RN
4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación Gestión clínica Acceso Información Red intervención Red control • Referencia y contra-referencia (I y A) • Epicrisis • Dato de urgencia • Sistemas informáticos SIDRA, SIGGES en Red Sur SIGGES, LEWEB, SINAPSE en red Norte • Priorización triadores • CIRA (Sur y Norte); Reuniones técnicas APS Comunal (Sur) UGRL (norte) • Protocolos de derivación • Capacitaciones y estadías interniveles • Reuniones clínicas/programáticas • Consultorías en APS análisis/atención de casos
4. Conocimiento de los mecanismos de coordinación Gestión clínica Red intervención Red control • Teledermatología • Mecanismos de comunicación informal (gestión de cupos y gestión clínica)
5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos • Los mecanismos de coordinación implementados han sido diseñados por el Ministerio de salud, por el Servicio de Salud, algunos con participación del nivel secundario, pero sin participación de APS. • Interpretado desde el nivel directivo de APS como señal de verticalidad, y de distinta comprensión y perspectiva del trabajo en red, • Desde APS se percibe en las instancias del servicio y del nivel secundario la visión de APS como un ente efector de la red. • Varios mecanismos dirigidos desde el servicio de salud o desde el hospital se perciben con una lógica programática, que ubica la especialidad y el hospital en el centro del sistema y a APS en la periferia, con la responsabilidad de filtrar adecuadamente la demanda.
5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos • muchas veces las instancias de diálogo con APS desde el SS se convierten en mecanismos para dirigir y controlar las acciones en APS para el cumplimiento de ciertas metas del Ministerio/Servicio/Complejo hospitalario. • Los medios de divulgación de los mecanismos de coordinación son orientaciones técnicas escritas y reuniones. Existe en la red sur un manual de referencia y contrareferencia , en la red norte describen la elaboración y divulgación de protocolos via web institucional. Las reuniones técnicas también son instancias de divulgación, son diversas, algunas programáticas y otras con los establecimientos de la red. • Respecto del impacto de los mecanismos implementados no hay una evaluación conocida, más allá de las percepciones de quienes implementan desde el nivel secundario. • Las sugerencias para empezar van por aumentar las posibilidades y espacios de conversación y reconocimiento entre los profesionales de los distintos niveles, para comprender las realidades, y mejorar o diseñar nuevos mecanismos en conjunto.
5. Opinión, factores, diseño y divulgación de los mecanismos 5. 2. Sesiones/consultorías clínicas conjuntas entre niveles- APS Red intervención Opinión • • Factores • Red control Bien valoradas por profesionales de ambas redes, también por los especialistas Aprendizaje, conocimiento entre profesionales, confianzas, comunicación, relaciones de ayuda. Beneficio para el paciente • Algunas especialidades Diabetes, Insuficiencia renal Salud mental, Programa cardiovascular • Disponibilidad de los especialistas Diseño y divulgación • Demanda de atención puede dificultar la participación • Diseño nivel secundario, participan equipos de cabecera
6. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación Sistema de salud Red intervención Red control • Cambios en la Política de salud y desmunicipalización de la APS para la integración del sistema de salud público • Aumento de especialistas en el sistema de salud público • Detención de la alta rotación de médicos del nivel primario • Ficha clínica electrónica unificada Servicios • Reuniones de coordinación para definición de estrategias conjuntas • Aumentar frecuencia de reuniones de casos clínicos entre niveles asistenciales (las llamadas consultorías) • Flujogramas de derivación construidos interniveles • Uso de Tics existentes: correo electrónico como forma de comunicación más institucional y telefonía (listas de profesionales y sus contactos) • Encargados responsables por patologías prioritarias en CESFAM y CDT • Entrega completa y protocolizada de información de derivación a usuarios
6. Estrategias propuestas de mejora de la coordinación Red intervención Red control • Perfiles y encuentros entre profesionales de la red Profesionales • Talleres de humanización de la atención
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