Estridor Ellen de Souza Siqueira Orientadora Dra Lisli

Estridor Ellen de Souza Siqueira Orientadora: Dra Lisliê Capoulade Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF- Agosto de 2011 www. paulomargoto. com. br

Anatomia e fisiologia Supraglótica Glótica e subglótica Vias aéreas extra -torácicas Vias aéreas intra -torácicas

Anatomia e fisiologia

Crianças tem maior risco de obstrução de vias aéreas que os adultos !!!

Anatomia e fisiologia Lei de Poiseuille 8 nl R= r 4 Quando r (raio) diminui para ½, R (resistência) aumenta 16 vezes

Estridor - definição Som respiratório produzido pela passagem de ar de forma turbilhonada em uma via aérea estreitada (supra glote, subglote e/ou traquéia) • Sintoma – Tratamento deve ser da doença de base • Sinal mais importante de obstrução de via aérea! • Relativamente raro: 1 a 2% das internações, mas pode ser sintoma de doença grave

Estridor - definição • Características do som são variáveis Inspiratório: nasal, faringe, supraglote Bifásico: glote, subglote Expiratório: traquéia e vias aéreas inferiores

Avaliação do estridor • História clínica o Idade de início, características o Se congênita: história perinatal + disfagia lesão supraglótica + ronco hipertrofia de adenóide e/ou amígdalas + rouquidão crupe ou paralisia de corda vocal unilateral + sialorréia epiglotite, corpo estranho ou abscesso retrofaríngeo + tosse metálica crupe + trismo abscesso periamigdaliano

Avaliação do estridor • Exame físico o Avaliar se risco de obstrução iminente! o Anomalias congênitas + hiperextensão do pescoço compressão extrínseca da laringe + prolongamento do tempo expiratório obstrução traqueal + cianose cardiopatia ou hipoventilação + prolongamento do tempo inspiratório obstrução laríngea + hemangioma cutâneo hemangioma subglótico + sibilância asma ou corpo estranho

• Congênitas o o o o Causas Laringotraqueomalácia Atresia de coana Papilomatose laríngea Estenose subglótica Anomalias vasculares Hemangiomas Higroma cístico Macroglossia e/ou micrognatia • Adquiridas Anomalias congênitas laríngeas são 60% dos casos: principalmente laringomalácia

• Aguda Causas o Abscesso retrofaríngeo o Crupe viral o Traqueíte o Epiglotite o Corpo estranho o Anafilaxia • Crônica o o o o Laringomalácia Estenose subglótica Hemangiomas laríngeos Papilomas laríngeos Paralisia de cordas vocais Atresia de coana Anomalias vasculares o Traqueomalácia o Hipertrofia de adenóide e/ou amígdalas o DRGE o Laringite pós-extubação o Higroma cístico o Macroglossia e/ou micrognatia

Exames complementares • Radiografia de cavum, cervical e tórax o Hipertrofia de adenóide o Corpo estranho • TC e RNM se necessário

Exames complementares • Polissonografia • p. Hmetria • Visualização da via aérea o Laringoscopia, videonasofibroscopia, broncoscopia o Permite diagnóstico exato e avaliação da lesão Papilomatose Estenose Hemangioma Corpo estranho

Tratamento • Manter vias aéreas pérvias • Tratamento de suporte • Tratamento da causa LEMBRAR!! • SEMPRE excluir causas mais graves antes de diagnosticar como crupe viral • Não basear diagnóstico em radiografias ! • Deixar criança sempre em posição de maior conforto • Redução do estridor pode significar obstrução total • Intubação: tubo 0, 5 a 1 mm menor que o usual para a idade • Intubação: de preferência a pessoa com maior experiência

CRUPE VIRAL

Crupe viral Causa mais comum de estridor agudo em crianças ! Tosse ladrante + rouquidão + estridor Laringite Laringotraqueobronquites Laringite estridulosa (crupe espasmódico)

Crupe viral • Avaliar gravidade do quadro (escore de Westley) o o Desconforto respiratório Estridor Cianose Estado de consciência • Tratamento o Corticóide Ação antiinflamatória reduz edema o Nebulização com adrenalina o Oxigenoterapia quando necessária Receptores alfa adrenérgicos: constrição de arteríolas précapilares reabsorção de fluido e redução do edema

E agora? Dúvidas mais frequentes no tratamento do crupe viral

Dúvida: Usar sempre corticóide? Qual? Dose? Via? Dexametasona: 0, 15 ou 0, 3 ou 0, 6 mg/kg (até 10 mg) Via: IM, VO ou EV Dose única Prednisolona? Nebulização com budesonida?

Dúvida: Nebulização com adrenalina: como prescrever? Racêmica = L-adrenalina (0, 5 m. L/kg até 5 m. L) Até 20/20 minutos Se muitas doses: ideal é monitorização cardíaca ! Diluir em soro ou adrenalina pura? ? Efeito rebote !

Dúvida: Ar umidificado é eficaz? Sem comprovação científica Não usar se criança ficar irritada!

Fluxogramas para manejo do crupe viral

Crupe leve • • • Dexametasona. . . Dose única Orientações Estridor quando agitado Desconforto respiratório leve Sem cianose ou alteração do nível de consciência

Crupe moderado a grave Grave • Estridor e desconforto respiratório em repouso • Letargia • Cianose Não manipular a criança desnecessariamente Dexametasona. . . Nebulização com adrenalina e/ou budesonida Remissão ou quadro leve Persistência do quadro moderado ou grave Observação por 2 -4 horas Alta com orientações Nebulização com adrenalina UTI: manutenção do quadro grave Enfermaria: corticóide >4 horas + quadro moderado (sem sinais de gravidade)

Referências • Bjornson CL, Johnson DW. Croup in the pediatric emergency department. Paediatric Child Health; 12(6): 473 -477, 2007. • Doenças Respiratórias – Instituto da Criança-Hospital das Clínicas, Manole, 2008. • Leung AKC, Cho H. Diagnosis of Stridor in Children. American Family Physician, 60: 2289 -96, 1999. • Marin, J; baren J. pediatric Upper Airway Infectious Disease Emergencies. Pediatric Emergency Medicine Practice, 14 -11, 2007. • Nelson Textbook of Pediatrics, 18 th edition, Elsevier, 2007. • Pronto-Atendimento em Pediatria. 2ª edição, Guanabara Koogan, 2006 • www. emedicine. medscape. com • www. uptodate. com

Obrigada !