Estreimiento ngel Jos Carbajo Ferreira Marzo 2010 AEPap

Estreñimiento Ángel José Carbajo Ferreira Marzo 2010 ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 1

Definición de estreñimiento funcional (Criterios Roma III) 1) Dos o menos deposiciones a la semana 2) Al menos un episodio de incontinencia a la semana (en menores de 4 años, después de haber controlado el esfínter anal) 3) Antecedente de posturas retentivas para evitar la defecación 4) Antecedente de dolor abdominal o retortijones 5) Presencia de fecalomas en el recto 6) Antecedente de heces voluminosas capaces de obstruir el retrete Según la edad del niño se cumplen los criterios para el diagnóstico en los siguientes casos: Lactantes y preescolares (<4 años). Dos o más de los síntomas previos durante un mes Niños y adolescentes (≥ 4 años). Dos o más de los síntomas previos al menos una vez a la semana durante 2 meses, en ausencia de criterios de síndrome de intestino irritable. ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 2

Impactación fecal • Exploración física: Masa dura de heces en abdomen inferior o marco cólico • Tacto rectal: Ampolla dilatada con gran cantidad de heces • Radiografía de abdomen: Excesiva cantidad de heces en el colon ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 3

Otros trastornos funcionales relacionados con la defecación Encopresis • Encopresis retentiva: Incontinencia fecal (defecación en lugares inapropiados) en niños > 4 años como consecuencia de la impactación fecal, secundaria al estreñimiento • Incontinencia fecal no retentiva (no relacionada con el estreñimiento) – Defecación en lugares inadecuados al menos una vez al día durante al menos 2 meses – Niños mayores de 4 años – No evidencia de retención fecal – No enfermedades orgánicas que la expliquen ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 4

Otros trastornos funcionales relacionados con la defecación Disquecia del lactante • Lactante de menos de 6 meses, sano • Antes de la deposición está durante más de 10 minutos con llanto y esfuerzo defecatorio • Hace una deposición blanda ¡No es estreñimiento! ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 5

Epidemiología del estreñimiento • Prevalencia en niños: 8, 9% (rango: 0, 3 -29, 6 %) • 0, 8 -5% de los motivos de consulta en atención primaria • Es el motivo de consulta en el 10 -25 % de los niños derivados a la consulta de gastroenterología infantil ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 6

Fisiología de la defecación Mecanismos de continencia fecal Zona de alta presión en el canal: - Esfínter anal interno: Músculo liso; innervación autonómica - Esfínter anal externo: Músculo estriado; innervación voluntaria Músculo puborrectal: Músculo estriado; innervación voluntaria Eje rectal Sacro Eje anal Músculo puborrectal Esfínter anal interno Esfínter anal externo Ángulo anorrectal • Al contraerse el músculo puborrectal, disminuye el ángulo anorrectal favoreciendo la continencia. • Al relajarse, aumenta el ángulo, hasta alinearse el recto y el canal, favoreciendo la defecación. ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 7

Mecanismo de defecación Distensión rectal Relajación del esfínter anal interno Percepción consciente Contracción del esfínter anal externo y músculo puborrectal (Continencia fecal) Mantenimiento persistente de la continencia Defecación Relajación puborrectal Aumento de la presión intraabdominal Relajación del esfínter anal externo Desaparición de la urgencia E xpulsión del bolo; vaciamiento rectal ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 8

Etiología En más del 90 % de los casos es un estreñimiento idiopático o funcional Factores desencadenantes: • Lactantes: - Paso de lactancia materna a una fórmula láctea - Ingesta insuficiente de agua - Enfermedad aguda con deshidratación • Preescolares: - Tratamiento coercitivo de educación de esfínteres - Retirada precoz del pañal • Escolares - Rechazo a ir al baño del colegio ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 9

Etiología Fisuras anales Proctitis Dermatitis perianal Defecación dolorosa Rechazo a la defecación Endurecimiento fecal Retención fecal ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 10

Causas orgánicas de estreñimiento Alteraciones neurológicas Ø Enfermedad de Hirschsprung Ø Pseudoobstrucción intestinal crónica Ø Lesiones medulares (mielomeningocele, traumatismos, tumores) Ø Parálisis cerebral Ø Hipotonía Trastornos endocrinos y metabólicos Ø Hipotiroidismo Ø Hipercalcemia Ø Acidosis tubular renal Patología anal Ø Fisura anal Ø Enfermedad perianal estreptocócica Ø Malformaciones (ano anterior, estenosis anal) Medicaciones Ø Codeína Ø Hierro Ø Hidróxido de aluminio Ø Anticolinérgicos Alteraciones psicológicas Ø Abuso sexual Ø Depresión Ø Psicosis Otros Ø Enfermedad celíaca Ø Fibrosis quística Ø Intoxicación por plomo ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 11

Valoración clínica - Síntomas frecuentes: · Dolor abdominal recurrente · Irritabilidad · Anorexia · Distensión abdominal Mejoran tras la deposición ANAMNESIS: - Edad del niño y tiempo de expulsión del meconio - Factores desencadenantes - Edad de comienzo del estreñimiento - Características de las deposiciones - Análisis de la dieta - Preguntar directamente sobre la presencia de encopresis - Valorar problemas de comportamiento - Buscar síntomas de enfermedades endocrinas o neurológicas - Interrogar sobre las medicaciones que toma el paciente ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 12

Valoración clínica: Exploración física - Valoración antropométrica - Examen neurológico: Innervación MMII. Sensibilidad perianal, reflejo cremastérico - Zona lumbar: Signos cutáneos sugerentes de disrafismo - Abdomen: Distensión, fecalomas palpables - Región anorrectal: # Inspección: Malformaciones (ano anterior) Fisuras anales Abscesos, hemorroides, procesos inflamatorios # Tacto rectal: Permite: · Descartar una estenosis anal · Evaluar el tono del esfínter · Determinar la consistencia y cantidad de las heces retenidas ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 13

Pruebas complementarias (1) # NO SON NECESARIAS EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS ¿Cuándo se deben hacer pruebas complementarias? - Cuando se sospeche una enfermedad orgánica: / Inicio precoz del estreñimiento / Retraso en la evacuación del meconio / Estreñimiento severo refractario a medidas terapéuticas / Sintomatología atípica: - Retraso ponderoestatural - Vómitos - Distensión abdominal persistente - Abdominalgia severa / Sospecha clínica de endocrinopatía o enfermedad neurológica / Anomalía en exploración lumbosacra o en el tacto rectal ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 14

Pruebas complementarias (2) v Enema opaco Cuando hay sospecha de anomalías anatómicas o enfermedad de Hirschsprung v Manometría anorrectal Sospecha de Enfermedad de Hirschsprung: Ausencia de reflejo anal inhibitorio Estreñimiento severo, para detectar disinergia del suelo de la pelvis y percepción rectal anómala v Biopsia rectal Sospecha de E. Hirschsprung y neuropatías del colon distal v Radiografía simple de abdomen Retención fecal y alteraciones de la columna lumbosacra ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 15

Pruebas complementarias (3) v Laboratorio: Hormonas tiroideas, iones, calcio, serología de enfermedad celiaca, test del sudor Sólo si hay sospecha clínica v Interconsulta a salud mental Fracaso de la terapéutica del estreñimiento asociado a encopresis o cuando hay trastornos emocionales evidentes v Otras: - Resonancia magnética de columna lumbosacra - Investigación del tiempo de tránsito colónico (marcadores radiopacos) - Defecografía - Manometría colónica ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 16

Algoritmo diagnóstico Anamnesis y exploración física ¿Cumple criterios diagnósticos Sí No Variante de la normalidad Disquecia del lactante Estreñimiento ¿Síntomas o signos de alarma? Sí Sospecha de Enfermedad de Hirschsprung Manometría anorrectal Biopsia rectal Enema opaco Estreñimiento orgánico No Estreñimiento funcional Sospecha de otras causas Hacer pruebas complementarias, según sospecha ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 17

Diagnóstico diferencial con la enfermedad de Hirschsprung Estreñimiento funcional E. de Hirschsprug Evacuación tardía de meconio Infrecuente 90% Estreñimiento del recién nacido Infrecuente Frecuente Inicio del estreñimiento >2 años Frecuente Infrecuente Encopresis Frecuente Casi nunca Tamaño de las heces Grandes Normales o acintadas Enterocolitis No Posible Conductas retentivas Frecuente Infrecuente Síntomas obstructivos Raros Frecuentes Distensión abdominal Infrecuente Frecuente Pobre ganancia de peso Infrecuente Frecuente Ampolla rectal y tono esfínter Ampolla llena. Tono esfínter normal Ampolla vacía. Tono aumentado Reflejo anal inhibitorio (manometría) Presente Ausente Enema opaco Colon dilatado hasta el ano Elimina contraste en 24 horas Biopsia rectal Normal Colon dilatado proximal, zona de transición, zona estrechada distal. Elimina contraste >24 h Ausencia de células ganglionares ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 18

Tratamiento Fases • Desimpactación • Mantenimiento – Medicación – Información – educación – Recomendaciones dietéticas ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 19

Tratamiento de desimpactación • • – – – • Imprescindible cuando hay impactación fecal Vía oral: Polietilenglicol con electrolitos Aceite mineral (parafina líquida) Laxantes estimulantes* Vía rectal: Enema de suero fisiológico Enema de aceite mineral Enema de fosfato hipertónico En lactantes: Glicerol rectal, enemas de suero fisiológico o microenemas de citrato sódico *Sólo si el resto de tratamientos son ineficaces ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 20

Tratamiento de mantenimiento Medicación Duración mínima del tratamiento: 3 -6 meses • Polietilenglicol con electrolitos • Lactulosa • Lactitol • Parafina líquida • Sales de magnesio ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 21

Tratamiento de mantenimiento Recomendaciones dietéticas • Dieta equilibrada, rica en frutas, verduras y legumbres • Gramos/día de fibra recomendados: edad (años) + 5 • Zumos de manzana, pera y ciruela: efecto osmótico por su contenido en sorbitol • Fórmulas lácteas anti-estreñimiento y probióticos: No hay evidencia suficiente para su empleo en el tratamiento del estreñimiento ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 22

Tratamiento de mantenimiento Información y educación • Desmitificacion. Información sobre el mecanismo de retención fecal • Evitar castigos y culpabilizaciones • Educación del hábito defecatorio • Evitar educación coercitiva de esfínteres • Medidas conductuales: – Calendario de deposiciones – Refuerzo positivo ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 23

Fármacos laxantes (1) Grupo Laxantes osmóticos vía oral Fármacos Dosis de desimpactación LACTULOSA Duphalac® Belmalax® 3, 33 g/5 ml LACTITOL Emportal® Oponaf® Sobres de 10 g SALES DE MAGNESIO Eupeptina polvo® POLIETILENGLICOL CON ELECTROLITOS Movicol pediátrico® Sobres 6, 9 g (diluir un sobre en cuarto vaso de agua) Dosis de mantenimiento 1 -3 ml/kg/día (1 -2 dosis) Flatulencia Dolor abdominal 0, 25 g/kg/día (1 dosis) Flatulencia Dolor abdominal <1 año: 1 -2 cucharaditas café/dosis (1 -2 dosis/día) >1 año 1 -4 cucharaditas café/dosis (1 -3 dosis/día) 5 -11 años: Día 1: 4 sobres/día Día 2: 6/día Día 3: 8/día Día 4: 10/día Días 5, 6, 7: 12/día Efectos adversos 2 -6 años: 1 sobre/día 7 -11 años: 2 sobres/día ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia Hipermagnesemia Nauseas Diarrea Dolor abdominal 24

Fármacos laxantes (2) Grupo Laxantes osmóticos vía rectal Fármacos ENEMA DE FOSFATO HIPERTONICO Enema Casen® 80, 140 y 250 ml ENEMA DE CITRATO SÓDICO Micralax® Cánulas de 5 ml Laxantes lubricantes Dosis de desimpactación Dosis de mantenimiento Efectos adversos 3 -5 ml/kg (máximo 140 ml) Hiperfosfatemia Hipocalcemia Hipopotasemia 1/día Irritación anal PARAFINA LÍQUIDA Hodernal® 4 g/5 ml Belmalax® 15 ml/año de edad (máximo: 240 ml/día) ENEMAS DE GLICERINA Paidolax® Verolax infantil® Dulcoenema infantil® 1/día en impactación leve 1 -3 ml/kg/día (fuera de las comidas) Neumonía lipoidea por aspiración (no administrar si hay trastorno de la deglución o al acostarse ni a menores de 1 año) Pérdida anal de aceite Irritación anal ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 25

Fármacos laxantes (3) Grupo Fármacos Enemas con efecto mecánico ENEMA DE SUERO FISIOLÓGICO Fisioenema® 66 y 250 ml Laxantes lubricantes PICOSULFATO SÓDICO Evacuol gotas® 1 ml=15 gotas=7, 5 mg Dosis de desimpactación Dosis de mantenimiento Efectos adversos <2 años: 1 enema (66 ml)/día 2 -15 años: 1 -2 enemas (66 ml)/día >6 años: 2 -5 gotas/día SENÓSIDOS Puntual gotas® 1 ml=20 gotas=30 mg Dolor abdominal Diarrea Hipopotasemia 2 -6 años: 3 gotas/día >6 años: 4 -8 gotas/día Dolor abdominal Diarrea BISACODILO Dulco laxo® Comprimidos 5 mg Suposiitorios 10 mg >6 años: 1 comprimido/día ½-1 supositorio/día Dolor abdominal Diarrea Hipopotasemia ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 26

Seguimiento • Periodicidad de visitas: inicialmente cada 15 días y después cada 1 -2 meses hasta la completa resolución del cuadro • Objetivos: – – – – Revisar el calendario de deposiciones Controlar el cumplimiento terapéutico Controlar la remisión de los síntomas Descubrir desencadenantes de posibles recaídas Ajustar las dosis de los fármacos Reforzar la necesidad de la adherencia al tratamiento Reforzar la conveniencia de mantener unos hábitos defecatorios regulares ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 27

Algoritmo terapéutico Estreñimiento funcional No ¿Hay impactación fecal? Sí Tratamiento de desimpactación ¿Es eficaz la desimpactación? No* Sí Tratamiento de mantenimiento (6 meses): - Laxantes - Información y educación - Recomendaciones dietéticas Reducir dosis de laxante hasta la suspensión. Continuar recomendaciones sobre hábitos y alimentación Reevaluación diagnóstica Descartar causas orgánicas Derivar a gastroenterología Sí Sí ¿El tratamiento es efectivo? *Si no se consigue desimpactar después de varios intentos: derivar al paciente No ¿Cumplimiento terapéutico? No Valoración psicológica ©AEPap. Copia para uso personal. En caso de reproducción total o parcial, citar siempre la procedencia 28