ESTRATEGIAS DE PRESERVACIN VESICAL EN CNCER MSCULO INVASIVO

ESTRATEGIAS DE PRESERVACIÓN VESICAL EN CÁNCER MÚSCULO INVASIVO TIENEN ALGÚN USO? JUAN LUIS JARAMILLO VALENCIA Residente Urología Universidad CES

§ Neoplasía mas común de sistema urinario § 90% células transicionales § 74. 000 nuevos casos y 16. 000 muertes en USA 73 años Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180 Adjuvant chemotherapy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder. Up to date. 2015

12° 4° § 70% no son músculo invasores al diagnóstico La profundidad de la invasión es el factor pronóstico mas importante en la sobrevida y la recurrencia Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180

§ RTU + braquiterapia § Cistectomía parcial Recurrencia 5 años: 50% § Radiación + quimioterapia Bladder preservation treatment options for muscle invasive urothelial bladdercáncer, Up. To. Date 2015

J. A. Witjes (Chair), E. Compérat, N. C. Cowan. Guidelines on Muscle invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2015

INDICACIÓN § Recurrencia después de Rt sola 70% § Pacientes de edad avanzada § Sobrevida a 5 años 20 40% § Paliación de síntomas locales NO ES UNA ALTERANTIVA ACEPTABLE Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladdercancer. Up. To. Date 2015

§ Componente crítico de TMT § Variable § Dosis de irradiación § Esquemas de fraccionamiento § Secuencias de tratamiento § Volumen de tratamiento 64 66 Gy en 32 33 fracciones 55 Gy en 20 fracciones § Técnicas: § Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) § Radioterapia guiada por imágenes (IGRT) Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180

Simulacíón previa con vejiga vacia con poco contraste Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180

§ INDICACIONES § Únicos § Menores de 5 cm Datos no concluyentes, por lo cual aún no se recomienda Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladdercancer. Up. To. Date 2015

Mejores resultados: Terapia trimodal (TMT) �RTU Vesical / Quimioradioterapia concurrente CR Salvamento J. A. Witjes (Chair), E. Compérat, N. C. Cowan. Guidelines on Muscle invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2015

§ RTUV + radiación + quimioterapia : “terapia trimodal” § 1980 § Universidad de París, Harvard y Erlanger RC: 70% Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. Up. To. Date. 2015

Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180

§ No candidatos a cirugía § Deseo de conservar vejiga nativa § Cáncer urotelial § Tumores unifocales <5 cm § No ubicación en el domo Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. Up. To. Date. 2015 Bladder preservation treatment options for muscle invasive urothelial bladdercáncer, Up. To. Date 2015

§ RTUV Completa § Estadio tumoral § Hidronefrosis § Multifocalidad § CIS § Función vesical basal Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180

§ CANDIDATOS § Únicos § Ubicación en trígono o paredes laterales Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladdercancer. Up. To. Date 2015

“Es conocido que la RTU de vejiga sola brinda un control oncológico inadecuado en cáncer vesical músculo invasor con altas tasas de recurrencia y progresión” Criti cal Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle invasive Bladder Cancer: A Systematic Review e u ropean urology (2014)

§ RTOG § Erlangen § Massachusetts General Hospital § tasas de RC (79% vs 57%) Una RTUV menos que completa no es un contraindicación absoluta para preservación vesical Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180

§ Predictor etapa avanzada y disminución de OS § RTOG 89 03: § OS a 5 años 33% y sin 54% § Ha sido criterio de exclusión en varios ensayos de TMT. § RTOG 89 03 § RC HNF 38% y sin 64% § Hospital General de Massachusetts tasa § RC con HNF 52% y sin 77% Pacientes con HNF malos candidatos para preservación vesical Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180

SPLIT § Massachusetts General Hospital (MGH) y Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) § RTUV § QT RDT Inducción § Cistoscopia § CR: QT RDT Consolidación § No CR: Cistectomía radical CONTINUO § The University of Erlangen § RTUV § CRT curso completo § No respuesta § cistectomía salvamento

• Búsqueda literatura en Ingles 1990 – 2013 • Comparación Regimen continuo y dos fases (Split)

§ OS 5 años No hubo diferencias significativas entre los dos regímenes de tratamiento § Los peores resultados se observaron en pacientes con estadio> T 2 o uropatía obstructiva § > Eficaz terapia continua > RC

§ Estudio multicéntrico, fase 3 , Asignación aleatoria § 360 pacientes radioterapia con o sin quimioterapia concurrente § QT fluorouracilo y mitomicina

§ A los 2 años § supervivencia libre de enfermedad locorregional § QT RDT 67% § RDT 54% § seguimiento de 69, 9 § A los 5 años § supervivencia global § QT RDT 48% § RDT 35% § EA grado 3 o 4 > quimiorradioterapia § 36, 0% vs. 27, 5%

§ 1980 2013 § RT externa a la vejiga y linfáticos pélvicos: § Dosis inicial de 40 Gy § Refuerzo vesical de 54 Gy Dosis total 64 65 Gy § QT: cisplatino y mitomicina+ 5 fluorouracilo

Resultados 5 años CS: 25 30% OS: 36 82% CSS: 50 82%

§ 348 pacientes § T 2 T 4 § RTUV+quimioradición 64 65 Gy § Re biopsia 40 Gy

T 2 5 años 74% 10 años 67% 15 años 63% T 3– 4 5 años 53%, 10 años 49% 15 años 49% T 2 5 años 61% 10 años 43% 15 años 28% T 3– 4 5 años 41% 10 años 27% 15 años 16%

Para pacientes no candidatos a cistectomía, la terapia trimodal es una opción de preservación vesical con altas tasas de sobrevida a largo plazo. Se requiere de un equipo multidisciplinario para lograr estos resultados.

§ n: 468 § T 2 61% § 6 estudios § 5 estudios fase II (RTOG 8802, 9506, 9706, 9906, and 0233) § 1 studio fase III (RTOG 8903) § Exclusión: compromiso nodal o metástasis § T 3 35% § T 4 4% § Seguimiento 4. 3 años ( 7. 8 años sobrevivientes) (205)

§ RC después de quimioradiación: 69% § Sobrevida enfermedad especifica § 5 años 71% § 10 años 65% § Recaída enfermedad músculo invasora § 5 años 13 % § 10 años 14% § Recaída de enfermedad no invasora : § 5 años 31% § 10 años 36% § Metástasis a distancia: § 5 años 31% § 10 años 35% § Sobrevida global : § 5 años 57% § 10 años 36%

§ La sobrevida especifica por enfermedad en la terapia trimodal en los diferentes estudios es comparable con la cistectomía inmediata en paciente con tumor músculo invasor en estadios similares. § Dada la baja tasa de recurrencia a largo plazo, la terapia trimodal es considerada una alternativa a la cistectomía, especialmente en pacientes que no son buenos candidatos a cirugía.

§ Resultados prospectivos y retrospectivos similares a los obtenidos después de cistectomía radical en OS § CR 70% § OS 73% § Sobrevida cáncer especifica 50% 82%. § Conservación vesical 80% a los 5 años Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120– 137

v Premo, Christopher. Trimodality Therapy un Bladder Cancer: Who, What and When. Urol Clin N Am 42 (2015). 169 180

§ TMT inferior a la cistectomía? § Discrepancia en 50% entre clínica y espécimen

§ Ausencia de ensayos aleatorizados controlados § estudios prospectivos y retrospectivos. § No se incluyeron pacientes con ganglios regionales clínicamente positivos

§ La mayoría ECA fase III no llegan a su fin § Falta de interés de muchos urólogos § Problema de la asignación al azar § No adherencia TMT § Muestra heterogénea tipo paciente, estadio tumoral, modalidad de tratamiento y presentación de datos

§ Verdadera ventaja en OS a 5 años de TMT sobre RC § No diferencia en subgrupos T 2 o > T 2 § TMT debería opción de tratamiento en vez de una alternativa a la RC en el tratamiento para MIBC § Elección bien informada § Preferencias y necesidades individuales

§ Toxicidad tolerable § Principales hematológica, gastrointestinal y genitourinario § neuropatía QT Cisplatino § BC 2001 : § No aumento de toxicidad grado 3 4 con QT concurrente en comparación con RT sola Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120– 137

Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120– 137

§ No datos suficientes toxicidad después de 5 años § La tasa de estas complicaciones varía entre estudio § Toxicidad G I II § GU 10% a 25% § GI 5% a 6% § urgencia, nocturia, disuria, diarrea, proctitis , cistitis hemorrágica, estenosis uretral Guillaume Ploussard. Critical Analysis of Bladder Sparing with Trimodal Therapy in Muscle invasive Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 66 (2014) 120– 137

§ Cistoscopia y citología § Cada 3 meses por los primeros 2 años § Cada 6 meses 2 5 años § Luego cada año Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. Up. To. Date. 2015

§ Cistectomía de salvamento: sobrevida 40 50% (lo que representa 10 20% menos comparado con la cirugía inmediata) Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladdercancer. Up. To. Date 2015

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES § Único § CIS § Localización anterior o domo § Compromiso de uretra § En divertículos § Recurrencia de tumores vesicales o uroteliales altos Margen 2 cm Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladdercancer. Up. To. Date 2015

THE JOURNAL OF UROLOGY, Vol. 175, 2058 2062, June 2006

THE JOURNAL OF UROLOGY, Vol. 175, 2058 2062, June 2006

§ n: 25 § Tumor único § Recurrencia? ? § 5 años § Libre de recurrencia 64% § Sobevida enfermdad especifica: 84% § Sobrevida global: 70%, Tamaño tumoral: asociado a recurrencia, <p 0, 03

§ Sobrevida 50 65% (80% p. T 2) § T 2 : 74% § T 3 52% § T 36% § El estadio tumoral y compromiso nodal son predictores independientes de sobrevida Adjuvant chemotherapy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder. Up to date. 2015

§ Mortlidad de la cistectomía a 90 días § < 69 años : 2% § 70 79 aos : 5 % § > 80 años : 9 % Bladder preservation treatment options for muscle invasive urothelial bladdercáncer, Up. To. Date 2015

Lancet 2003; 361: 1927– 34

EUROPEAN UROLOGY 62 (2012)523– 533

§ A todos antes de la cirugía: menor riesgo de recurrencia y aumenta la sobrevida con respecto a la cirugía sola § Pero el administrarlo no justifica que se retrase la cirugía Radical cystectomy and bladder sparing treatments for urothelial bladdercancer. Up. To. Date 2015

§ Las terapias conservadoras son una ALTERNATIVA a la cistectomía radical, aunque existan estudios con resultados similares en cuanto a OS y DSS, ya que muchos de ellos tienen sesgos. § Considerar la terapia cnservadora en pacientes altamente seleccionados con facilidad en el seguimiento, lo cual es poco probable en nuestra población. § Seguir de manera estricta los criterios de selección para la escogencia de los pacientes que se beneficien de este tipo de terapia. § Ofrecer a todos los pacientes con enfermedad músculo invasora la cistectomía radical coma el GOLD STANDARD.