Estenosis de Arterias Renales Andrs Tobn R M

Estenosis de Arterias Renales Andrés Tobón R. , M. D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

“Everyone asks me if I set out to invent something. I didn't. I never intended to be an inventor of any kind. ” Julio C. Palmaz, M. D. Professor, Department of Radiology Chief, Cardiovascular and Special Interventional Radiology

Generalidades • Causa de hipertensión difícil control – Falla renal crónica – No siempre es la causa de hipertensión • Multicausal – Ateroesclerosis – Displasia fibromuscular de la íntima • Corrección de la estenosis – Importante disminución de la presión arterial

Es en realidad causa de hipertensión? ? Prevalence of renovascular disease in the elderly: A population-based study Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, J Vasc Surg 2002; 36: 443 -51 • 834 pacientes mayores de 65 años • Duplex renal a todos como estudio cardiovascular • Prevalencia 6. 8% • No diferencia de razas

Causas de Estenosis Arteria Renal (EAR) • Ateroesclerosis • Displasia Fibromuscular • Disección aortica o renal. • Aortoarteritis no específica (Takayasu) • Embolización (trombo o colesterol) • Enfermedad vascular del colágeno • Neurofibromatosis • Trauma • Estenosis post-transplante • Post- irradiación

Fisiopatología • Modelo 2 K – 1 C y 1 K – 1 C • Teoría de Goldblatt (1930) Medición de los niveles de renina Valoración del volúmen sanguineo Determinación de los niveles de sodio serico HIPERTENSIÓN

Renina ~ Na ~Volumen Plasmático Renina Na Volumen Plasmático Renina Normal o Baja ON

• Alta sospecha clínica para establecer el diagnóstico • No costo-efectivo el rastreo de todos los pacientes hipertensos • El diagnóstico definitivo se hace POSTPROCEDIMIENTO

Quién es el sospechoso? ? • Hipertensión de inicio temprano o tardío (<30 o > 55 años) • Hipertensión maligna o acelerada • No respuesta a 3 grupos (incluido diurético) • Súbita descompensación • Ateromatosis difusa en paciente hipertenso • Soplo epigástrico? ? ? • Azohemia inducida por uso de IECA • Edema pulmonar súbito con FE normal • Disminución unilateral del tamaño renal

Métodos diagnósticos • …para la historia – Urografía intravenosa – Actividad de la renina plasmática • Fundamentos para el ejercicio diagnóstico – Sospechar – Demostrar estenosis – Demostrar importancia hemodinámica del proceso

Duplex Renal • Permite valorar – Tamaño de los riñones – Sitio de la estenosis – Severidad de la obstrucción • Sensibilidad y especificidad – Operador dependiente – Laboratorios especializados > 90% • Útil para el proceso de seguimiento post. – Definitivamente costo-efectivo

Renograma con Captopril • Altamente sensible y específico • Solo lateraliza la lesión – No da información anatómica adicional • Baja sensibilidad en pacientes con IRC • Se considera positivo – Retrazo en la toma del marcador mayor de 10 minutos (captopril 25 – 50 mg) • Puede predecir cura post-procedimiento – 100% de los pacientes

Angioresonancia • Especificidad y sensibilidad (>90%) • No tiene contraindicaciones específicas • Alto costo • Baja disponibilidad • Artefactos de la imagen – Respiración, peristaltismo • No ubica lesiones no ostiales o en vasos accesorios

Angio. TAC • Sensible y específico • Limita su uso – Medio de contraste “Angio. RMN, Angio. TAC y Duplex renal son considerados en el momento TODOS recomendables para el tamizaje diagnóstico de un paciente con sospecha de EAR. ” Nivel de Evidencia B ACC/AHA Practice Guideline

Angiografía Renal • Estándar de oro • Provee información – Sitio y severidad de la estenosis – Estrategia adecuada de revascularización • Técnica de sustracción digital – Disminución del uso del contraste – Dioxido de carbono o Gadolinium

Algoritmo Diagnóstico Índice de Sospecha Bajo No estudios Negativo Moderado o Alto Test No Invasivo Otra Angiografía Positivo Angiografía Renal

• 843 pacientes referidos para coronarias • Determinar las características de base que pudieran determinar la presencia de EAR – Ancianos, altos niveles de creatinina, enfermedad vascular periférica, medicamentos, mujeres y severidad de la enfermedad coronaria • Score y % de correlación Am Heart J 2005; 150: 1204

• 0. 6% score de 5 hasta 62. 1% score 18 • Un tercio de los pacientes tenían un score superior a 11 – Sensibilidad de 76% y especificidad de 71%

• 1235 coronariografías – 30% de los pacientes con EAR • 15% con estenosis susceptibles – 33% bilaterales • Predictores – Enfermedad coronaria – Falla cardiaca – Sexo femenino – Enfermedad arterial periferica J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 2: 1608 -1

Manejo • • Controversial en cuanto al momento Significado hemodinámico – Estenosis mayores del 70% – La presencia de estenosis no significa hipertensión de origen renovascular • Selecto grupo de pacientes para PTA • Objetivos – Control de la PA, angina inestable, falla cardiaca y preservación de la función renal

Manejo médico • IECAS y Calcio-antagonistas han demostrado beneficio • Beta-bloqueadores, tiazidas y otros • META: Control de la presión arterial • Efecto combinado – Manejo médico + control de factores de riesgo – No hay datos claros que demuestren la superioridad del manejo médico

Manejo quirúrgico • Reservado para pacientes – Suplemento del vaso a partir de colaterales – Aneurisma de aorta abdominal asociado – Disección de aorta – Macroaneurismas y/o arterias segmentarias • Mortalidad 3 -6% – Usualmente con múltiples comorbilidades

Angioplastia • Elección para pacientes con displasia fibromuscular • Bajas tasas de recurrencia • Menores del 5% • Curación o control de la HTA • No daño renal

Angioplastia y Stent • Manejo de elección para ateroesclerosis – Pacientes ancianos – Aortas calcificadas • Angioplastia sola con altas tasas de re-estenosis – 50% aproximadamente • Implantación de stent – Alta tasa de éxito con poca re-estenosis

• Angioplastia y stent – Tratamiento de elección para EAR por ateroesclerosis – Control de la hipertensión asociado a la permeabilidad del vaso – Stent es la elección en lesiones dificiles • Ostiales y re-estenosis

• 74 lesiones en 68 pacientes • Éxito técnico en todos los pacientes • 86% sin lesión a los 60 meses • 11% de re-estenosis mayor del 50% • Permeabilidad secundaria 92% • Solo complicaciones menores N Engl J Med 1997; 336: 459

Renal artery stent placement: utility in lesions difficult to treat with balloon angioplasty CJ White, Ramee SR, TJ Collins, JS Jenkins, A Escobar, and D Shaw • 100 pacientes con 133 lesiones • 99% de éxito técnico • Reducción de la presión sistólica (6 meses) – 173 +/- 25 mm. Hg a 147+/- 23 mm. Hg • Reducción del número de antihipertensivos – 2. 6 a 2. 0 (p < 0. 001) • 19% de re-estenosis a 8 meses J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1445 -50

• 127 pacientes, 171 lesiones – Mejoría de la presión sistólica 177 a 151 mm. Hg – A mayor presión sistólica mayor mejoría – No determinan pronostico • Número de lesiones, sexo, edad, creatinina, enfermedad bilateral o severidad de la estenosis Am Heart J 2000; 139: 64 -71

• Angioplastia y stent 88% de éxito • Iguales complicaciones a la angioplastia sola • Patencia 75% para stent (29% angioplastia) • Re-estenosis en 14% de los stent • Mejor procedimiento que angioplastia sola Lancet 1999; 353: 282–

Es tan útil la intervención? ? • Curación para los autores – Disminución de 10 mm. Hg con la misma medicación en cada visita post-procedimiento • Estandarización de la toma de PA? ? • Metodos para la medición? ? • Curación verdadera en < 10% – Muy malos resultados en ateroesclerosis • Mejoría en el 29 - 75% de los casos

Manejo médico Vs intervencionismo Randomised comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. J Hum Hypertens. 1998; 12: 329 – 335 The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2000; 342: 1007– 1014 Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Hypertension. 1998; 31: 822– 829.

Beneficios de la revascularización • Mejoría en la función renal – 25% mejoran, 50% estables, 25% deterioro • Diámetro mayor del riñón – Riñones menores de 8 cms no se benefician • Deterioro post-procedimiento – Marcador independiente para diálisis – 50% muertos al año

Functional effects of renal artery stent placement on treated and contralateral kidneys Trude C Leertouwer, Frans H M Derkx, Peter M T Pattynama, Jaap Deinum, Lukas C Van Dijk and Maarten A D H Schalekamp • 18 pacientes para stent UNILATERAL • Seguimiento a un año • Relación arteria/vena al año – Iguales diámetros • Mejoría de la perfusión • Gammagrafía I 131 mejoró bilateralmente – Incremento de la depuración de creatinina • En riñón tratado Kidney International (2002) 62, 574–

• 33 pacientes • Estenosis global y/o creatinina > 1. 5 mg/dl – Bilateral o de riñón único • Seguimiento 20 +/- 11 meses – 25 pacientes lo completan • Medición por curva de depuración Vs tiempo – 18 pacientes con mejoría significativa de la curva – No deterioro en el tamaño del riñón Circulation 2000; 102: 1671 -1677

• La meta del tratamiento no es la cura de la hipertensión – PROTECCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL • Tejido distal a la estenosis – Cambios isquémicos irreversibles – Atrofia tubular, Fibrosis intersticial, Glomeruloesclrosis – A pesar del tratamiento farmacológico • Revascularización disminuye la tasa de progresión

Y el corazón qué? ? • Beneficio en el manejo de la disfunción ventricular izquierda • Disminución del número de edemas pulmonares • Mayores beneficios en pacientes con estenosis renal unilateral • Incluso – Mejor que los pacientes con stent combinado (corazón-riñón)

…. . pero es que el corazón…. • No estudios aleatorizados • Pacientes muy seleccionados • No representativos “Thus, clinicians are cautioned to carefully explore these other mechanisms before presuming that renal artery disease is the major mechanism underlying the exacerbation of coronary symptoms. ” ACC/AHA Practice Guidelin

Selección del paciente • Tener claridad – La hipertensión es secundaria a la estenosis • Valoración anatómica y funcional del riñon – Funcional con los gradientes – Anatómica con el tamaño renal • Ambas alcanzables con ultrasonografía • Renograma con captopril ? ? ?

Predictores de enfermedad significativa Total: 14152 pacientes ACC/AHA Practice Guidelin

Predictores de “inutilidad” de la terapia • Proteinuria mayor de 1 gramo en 24 horas • Atrofia renal – Riñón < 8 cms – Relación reno-aortica > 3. 5 • Enfermedad parenquimatosa severa • Enfermedad arteriolar difusa • Tener en cuenta el deterioro post-procedimiento – Ateroembolización post-procedimiento

Futuro…. . • Un poco incierto con respecto a los stent recubiertos • Angioplastia y/o stent son la elección – De acuerdo a la etiología • Mas RCT y resultados de meta-analisis • Consolidación de las técnicas • Alternativa terapéutica para la falla renal isquémica y posiblemente a enfermedad coronaria acelerada

Estudios en desarrollo • CORAL – Compara la terapia médica con el stent en pacientes hipertensos con estenosis renal. Utiliza protecciòn distal para embolos. • STAR trial – Implantación de stent y control de la PA y lípidos para la prevención de la disfunción renal causada por ateroesclerosis de la arteria renal.