Estenoses anis e membranas do esfago Jess Clementino

Estenoses, anéis e membranas do esôfago Jessé Clementino de Araújo Filho Graduado pela Universidade Federal da Paraíba Cirurgia Geral Hospital Alcides Carneiro (UFCG) R 1 Endoscopia FMABC jessecfilho@gmail. com Contato: 83 99653 9273 Orientadores: Dr. Thiago Souza, Dra. Mirela e Dra. Alessandra Migotto

Tópicos • • • Introdução Estenoses benignas Anéis esofágicos Membranas esofágicas Diagnóstico diferencial Referências bibliográficas

Introdução • Estreitamentos no lúmen do esôfago podem cursar com variados graus de: - disfagia, - halitose, - perda ponderal, - aspirações de conteúdo impactado + tosse crônica + pneumonias, - odinofagia em alguns casos. • Essas reduções da luz podem ter gênese intrínseca ou extrínseca ao órgão.

Introdução Compressões extrínsecas • osteófitos da coluna cervical (popular "bicode-papagaio"), • aneurisma da aorta, • tireoide mergulhante (bócio extenso), • neoplasias intratorácicas (mediastino), • hipertrofia atrial esquerda (síndrome cardiovocal ou de Ortner), • disfagia lusória.

Introdução Compressões intrínsecas • estenoses benignas, • anéis e membranas, • divertículos esofagianos, • acalasia, • neoplasias do esôfago (benignas ou malignas).

Introdução Estenoses benignas congênitas (associadas a outras malformações congênitas)

Introdução Estenoses benignas adquiridas • • estenose péptica (secundária a doença do refluxo gastroesofágico – DRGE), corresponde a 60 a 70% das estenoses benignas 1, esofagites infecciosas, ingestão acidental ou proposital de substâncias corrosivas (esofagite cáustica), esofagite eosinofílica, traumas do esôfago (pós-operatório, escleroterapia de varizes, uso prolongado de sondas nasogástricas ou nasoenterais, injúria elétrica), esofagite actínica, esofagite por pílula.

Estenoses benignas • Anamnese define etiologia em 80% dos casos 1, 2, 3 • O esofagograma contribui muito para determinar o grau de estenose, localização, presença de tortuosidade e escolha do tipo de dilatador a ser empregado no tratamento. • A endoscopia digestiva alta (EDA) avalia a mucosa da região afetada e possibilita a realização de biopsias, excluindo causa neoplásica.

Estenoses benignas Estenose congênita • Associada a atresia do esôfago, anomalias cardíacas e anorretais, atresias intestinais e hipospádia. • Três tipos 2, 3, 4 Diafragma membranoso. Ocorre mais nos terços médio e inferior do esôfago. A membrana usualmente é incompleta. Hiperplasia muscular idiopática. Há uma proliferação das fibras musculares lisas e do tecido conjuntivo da parede esofágica, levando a hipertrofia da submucosa e muscular. Remanescentes intramurais do tecido traqueobrônquico (coristema). Defeito na separação embrionária do trato respiratório e intestino primitivo. O tecido traqueobrônquico é empurrado distalmente pelo crescimento do esôfago.

Estenoses benignas

Estenoses benignas Estenose péptica • Estenose mais comum do esôfago, ocorre em cerca de 10% dos casos DRGE 1, 3, 4. • Esofagite grave, circunferencial (Los Angeles D) ou associada a úlceras. • Tal complicação se inicia no terço inferior do órgão e vai ascendendo com o passar do tempo. • Disfagia para sólidos, lentamente progressiva e sem perda de peso, sendo precedida durante anos por pirose • A dilatação endoscópica tem taxa de sucesso em torno de 80%, todavia 30% dos casos apresentam recorrência 1. A cirurgia de fundoplicatura gástrica deve ser considerada, sendo apontada, muitas vezes, como o tratamento mais eficaz.

Estenoses benignas Estenose péptica

Estenoses benignas Classificação de Wilcox para candidíase esofágica Grau I: placas esparsas, comprometendo menos de 50% da mucosa Grau II: placas esparsas, comprometendo mais de 50% da mucosa Grau III: placas confluentes, reversíveis a insuflação, que cobrem circunferencialmente pelo menos 50% da mucosa Grau IV: placas circunferenciais, com estenose, não reversíveis a insuflação Classificação de Kodsi para candidíase esofágica Grau I: pequenas placas esbranquiçadas (até 2 mm), esparsas, com hiperemia, porém sem evidencia de edema ou ulceração em mucosa Grau II: múltiplas placas esbranquiçadas, maiores que 2 mm, com edema e hiperemia sem ulceração Grau III: placas esbranquiçadas espessas, confluentes, lineares ou nodulares, com hiperemia e ulceração Grau IV: achados do grau III acrescidos de friabilidade mucosa e estenose esofágica.

Estenoses benignas Estenoses nas esofagites infecciosas - Candida

Estenoses benignas Estenoses nas esofagites infecciosas – Tuberculose

Estenoses benignas Estenoses por esofagite corrosiva • Constituem as de maior risco de perfuração e que mais apresentam recorrência. O acometimento gástrico simultâneo é superior a 90% e o duodenal inferior a 30%1, 3, 4. Gravidade em relação ao agente corrosivo Tipo de corrosivo: álcalis (necrose de liquefação) > ácidos (necrose por corrosivo coagulação) > alvejantes/detergentes Concentração e p. H: Pior quanto mais concentrado e mais próximo do p. H 14 Tempo de exposição: pior quanto maor for o tempo de exposição Tempo de exposição: Forma de apresentação: líquido pior que sólido Forma de apresentação:

Estenoses benignas Estenoses por esofagite corrosiva • O quadro é dividido em fase aguda (em torno de 10 dias); fase de cura aparente ou traiçoeira (4 a 8 semanas); e fase de estenose cicatricial (depois de 8 semanas). • A condução dos casos consiste em dois pilares, prevenção e tratamento da estenose. • A endoscopia nas primeiras 36 horas mostra a gravidade e o prognóstico das lesões (classificação de Zagar). Após 48 horas deve ser evitada pelo risco de perfuração.

Estenoses benignas Estenoses por esofagite corrosiva Graduação da gravidade pela endoscopia revisada por Zagar (1999) Grau 0: normal Grau 1: edema e hiperemia de mucosa Grau 2 a: friabilidade, hemorragia, erosão, bolhas, úlceras superficial Grau 2 b: Grau 2ª mais ulceração profunda ou circunferencial Grau 3 a: Áreas esparsas de necrose e ulcerações profundas Grau 3 b: Necrose extensa As lesões grau 1 e 2 a geralmente não evoluem para estenose, as 2 b podem estenosar em 15 a 30%, já as grau 3 evoluem com estenose em 90% dos casos 1, 3, 5.

Estenoses benignas Estenoses por esofagite corrosiva Terapêutica de acordo com o grau endoscópico de lesão química Graus 1 e 2 a: - Observação clínica por 24 horas - Hidratação venosa e dieta oral precoce - Bloqueadores da secreção ácida Grau 2 b e 3 a: - Hidratação venosa, sonda nasoenteral (SNE) e dieta oral zero com nutrição enteral ou parenteral (7 dias) - Bloqueadores de secreção ácida - Corticoide (3 a) - Antibioticoterapia Grau 3 b: - Hidratação venosa, SNE e dieta oral zero - Bloqueadores de secreção ácida - Antibioticoterapia de largo espectro - Cirurgia precoce (também em perfurações)

Estenoses benignas Estenoses por esofagite corrosiva • Quando instalada a estenose, a primeira opção são as dilatações seriadas, todavia com frequente recorrência. As próteses podem ser usadas em casos refratários ou em estenose localizada. • O tratamento cirúrgico pode ser considerado em dois momentos: Na fase aguda, quando há perfuração ou necrose extensa Na fase de seguimento, podendo ser considerada nos casos refratários, quando há perfuração durante as dilatações e por associação com malignidade.

Estenoses benignas Estenoses por esofagite corrosiva

Estenoses benignas Estenoses por esofagite eosinofílica • A EE é caracterizada por intensa infiltração eosinofílica exclusivamente na mucosa esofágica, estando largamente associada à atopia. • Combinações de pontilhados eosinofílicos brancacentos, sulcos longitudinais, ondulações transversais delgadas (felinização do esôfago) e grosseiras, mucosa granulosa e frágil, estenoses tubulares e anéis de Schatzki-Gary podem ser vistas na endoscopia. • Diagnóstico: infiltrado > 20 a 25 eosinófilos por campo de grande aumento exclusivamente na mucosa esofágica. • A dilatação endoscópica pode ser empregada nos anéis e estenoses que não responderam ao tratamento clínico (dietético, antiácido e corticoide).

Estenoses benignas Estenoses por esofagite eosinofílica

Estenoses benignas Estenoses secundárias a traumas • Estenoses podem ocorrer em pacientes submetidos a cirurgias de esôfago, principalmente esofagectomias. • O índice de sucesso das dilatações endoscópicas fica em torno de 75% a 92%1, geralmente sendo necessárias dilatações seriadas, iniciando-se a partir da 2ª semana de pós-operatório. • O uso prolongado de sondas nasogástricas e nasoenterais, principalmente após o 5º dia, pode levar a ulcerações e estenoses. • Escleroses de varizes esofagianas e lesões secundárias a injúria elétrica externa também podem gerar processo inflamatório, tecido cicatricial e estenoses.

Estenoses benignas Estenoses secundárias a traumas Estenose em linha de sutura pósesofagectomia

Estenoses benignas Estenoses actínicas • Geralmente ocorre com irradiação de mais de 6. 000 rads fracionados. • 25% a 67% nos paciente irradiados para tumor primário e de 1% a 20% para irradiação de tumores adjacentes (mama, pulmão, tireóide)1, 3, 4. • Estenose após 4 a 6 meses do término da radioterapia, será necessário dilatação por vela ou mesmo esofagectomia.

Estenoses benignas Estenoses secundárias a fármacos • Causa pouco comum de estenoses. • Merece destaque o alendronato, por causar esofagite com ulcerações circunferenciais e intenso processo inflamatório exudativo com formação de estenoses.

Anéis e Membranas • Projeções endoluminais circunscritas, podendo cursar com grave estreitamento da luz do órgão. • Sua gênese ainda é fruto de discussões, podendo ser congênita ou adquirida. • Podem manifestar-se com quadros de disfagia intermitente para sólidos e líquidos cronicamente, ou mesmo serem assintomáticas, achadas de maneira incidental

Anéis esofágicos • Os anéis são estreitamentos anulares e simétricos localizados no terço distal do esôfago. • Podem ser classificados em dois tipos: Tipo A ou anel muscular (anel de Templeton): localizado junto a margem proximal do esfíncter esofagiano inferior (EEI). Epitélio escamoso tanto na sua face proximal quanto na distal. Tipo B, anel mucoso ou anel de Schatzki. Gary: localiza-se na transição esôfagogástrica, na porção distal do EEI. Epitélio escamoso na sua face proximal e por epitélio colunar na sua face distal.

Anéis esofágicos Quadro clínico e conduta • Tipo A: - Constrição anular móvel, dependente dos movimentos respiratórios e contração esofágica. Pode não ser visto à endoscopia. - Geralmente assintomáticos. - Tratamento conservador na maioria dos casos. • Tipo B ou anel de Schatzki-Gary: - Anel constante e fixo. - Diâmetro menor que 13 mm - disfagia constante, entre 13 e 20 mm - disfagia intermitente e mais que 20 mm – assintomático. - Nos casos leves emprega-se medidas comportamentais e mudança de hábitos alimentares. Em caso de sintomatologia acentuada pode-se tentar dilatações com sondas, balões calibrados, estenotomias, biopsias em 4 quadrantes e toxina botulínica.

Anéis esofágicos - anéis de Schatzki-Gary

Membranas esofágicas • Estruturas adelgaçadas com menos de 1 mm de espessura, recobertas por epitélio escamoso e compostas por mucosa e submucosa. Geralmente únicas. • No esôfago são classificadas quanto à localização em proximal, média e distal. - Proximal: mais comum. Projeta-se a partir da porção anterior do músculo cricofaríngeo para as paredes laterais. O grande exemplo é a membrana de Plummer-Vinson, associada à síndrome de Patterson-Kelly. - Médias e distais: são raras, podendo estar associadas a processos inflamatórios secundários a DRGE ou mesmo esofagite caustica.

Membranas esofágicas

Diagnóstico diferencial Lesão Características Clínica Conduta Estenoses fixas, de aspecto fibrótico, curtas, finas, assimétricas e não circunferenciais. Anéis anel regular, amolecido, com espessura de aproximadamente 3 a 4 mm e diâmetro variável. Assintomáticos , disfagia intermitente, disfagia permanente. Dilatações com velas ou balões, estenotomia, biopsia em 4 quadrantes, toxina botulínica. Membranas estruturas adelgaçadas com menos de 1 mm de espessura, regulares, com obstrução total ou quase total. Disfagia intensa. Síndrome de Patterson. Kelly. Dilatações com o próprio endoscópio. Suporte nutricional. Disfagia progressiva, Dilatações com velas ou halitose, aspirações, balões, injeção de tosse crônica, corticoide, pneumonias, odinofagia. estenotomia, cirurgia.

Referências Bibliográficas 1. Novais, P. et al. Estenoses benignas de esôfago: abordagem endoscópica com velas de Savary-Gilliard. Arq Gastroenterol, Rio de Janeiro, v. 45, no. 4, jul. /set. 2008. 2. Bittencourt, P. F. et al. Endoscopic dilatation of esophageal strictures in children and adolescents. J Pediatr, Rio de Janeiro, v. 82, pag 127 -131, 2006. 3. Townsend, C. M. , et al. Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2013, 19 ed. 4. Averbach, M. et al. ENDOSCOPIA DIGESTIVA – Diagnóstico e Tratamento da SOBED. Rio de Janeiro: Revinter Ltda, 2013. 5. Ferrari Jr, A. P. et al. Atlas em Endoscopia Digestiva. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2009, 2 ed. 6. Lima, E. J. B. et al. Membranas e anéis esofágicos. ABCD, arq. bras. cir. dig. , São Paulo, vol. 20, no. 3, 2007.

OBRIGADO