ESTADOS INTERSEXUALES En la inspeccin de los genitales

ESTADOS INTERSEXUALES En la inspección de los genitales del RN no es posible identificar con certeza el sexo del mismo

CAUSAS DE GENITALES AMBIGUOS 1. Trastornos en el Desarrollo gonadal consecuencia de una anomalía cromosómica. 2. Trastornos endocrinológicos fetales, fetales en los que la dotación cromosómica es normal pero suelen existir defectos genéticos en la gran mayoría de casos. Pseudohemafroditismo

Diferenciación sexual • Incluye los procesos de: – 1. determinación del sexo – 2. diferenciación gónadal y – 3. desarrollo de genitales externos e internos

1. Determinación del sexo • un cromosoma Y desarrollaran testículos, testículos independientemente del nº de cromosomas X, • no hay cromosoma Y se desarrollara un ovario, • la presencia de más de un cromosoma X es incompatible con la integridad de los túbulos seminíferos más allá del inicio púberal (Klinefelter).

1. Determinación del sexo • la presencia de un solo cromosoma X es suficiente para la diferenciación normal del ovario pero • son necesarios dos para evitar la perdida de oocitos antes de nacer, desapareciendo los folículos y la regresión de los ovarios antes de nacer. (S turner)

-Antes de la 6ºs de gestación las gónadas de ambos sexos son idénticas -La 1º manifestación histológica de desarrollo testicular se produce 6 -7º semana en la mujer mas tarde 12 s -Las células de sertoli sintetizan y segregan el factor antimulleriano (MIF) que actúa localmente produciendo la involución, -la testosterona (T) segregada por las células de Leidyg estimula el desarrollo de los conductos de Wolf de los que derivan: • el epidídimo, • los conductos deferentes, • la vesícula seminal • el canal eyaculador.

• El fallo del MIF o la ausencia de testículo permite el desarrollo de los conductos de Muller • la ausencia de T da lugar a la involución de los conductos Wolf. de

Desarrollo de los genitales externos • En el feto femenino los genitales externos no se diferencian mucho más allá del aspecto que presentan a la 8º semana, • la exposición a andrógenos previa a 12 -14ª semana de gestación puede originar – la fusión de los labios menores, – la escrotalización de los labios mayores así como – cliteromegalia

CAUSAS DE GENITALES AMBIGUOS 1. Trastornos en el Desarrollo gonadal consecuencia de una anomalía cromosómica. 2. Trastornos endocrinológicos fetales, en los que la dotación cromosómica es normal pero suelen existir defectos genéticos en la gran mayoría de casos. Pseudohemafroditismo

Trastornos del desarrollo gonadal consecuencia de una anomalía cromosómica. • Klinefelter y Turner, no son causa de ambigüedad 1. Hemafroditismo verdadero 2. disgenesia gonadal mixta

S. de Turner • Linfedema de manos y pies RN • estatura baja • Pterigión cervical • cubito valgo • Pezones ampliamente separados • Coartación de Aorta • Disgensia ovarica infertilidad • Desarrollo intelectual normal

Hermafroditismo verdadero • Los genitales externos están generalmente más masculinizados que feminizados pero en la pubertad casi en el 75% desarrollan ginecomastia, • el cariotipo más frecuentemente encontrado es 46 XX aunque se pueden encontrar el 46 XY y mosaicismo

Hermafroditismo verdadero • presencia de tejido testicular y ovárico en un mismo sujeto, u ovoteste • Los genitales internos adyacentes depende de la naturaleza de está y en el caso de un ovoteste se pueden encontrar estructuras wolfianas o mullerianas, pero no ambas.

Disgenesia gónadal mixta • Se sospecha en el periodo neonatal por la presencia de genitales ambiguos, ambiguos • frecuente palpar un teste en el canal inguinal coincidiendo con una hernia o completamente descendido en la formación labioescrotal.

Disgenesia gónadal mixta • se caracteriza por un cariotipo 45 XO/46 XY • un teste anormal • una gónada atrésica contralateral • estructuras mullerianas persistentes adyacentes a la gónada rudimentaria

Trastornos endocrinológicos fetales se subdividen: • Pseudohermafroditismo femenino • Pseudohermafroditismo masculino

Los genitales ambigüos pueden deberse • Exceso de androgenos • Acción andrógenica inadecuada – déficit 5 areductasa – alteración en el receptor de androgenos • insuficiencia de gonadotropinas

Pseudohermafroditismo femenino – causa más frecuente de genitales ambigüos – sujetos portadores de ovarios bien diferenciados y genitales externos con un grado variable de diferenciación masculina, masculina – la mayoría de las veces se debe a la exposición a hormonas masculinas intraútero, – el cariotipo es 46 XX

Tipos etiológicos del Pseudohermafroditismo femenino dependiendo de que 1. los andrógenos sean de origen: • fetal • materno 2. factores teratógenos 3. el déficit de aromatasa; El antecedente de una progresiva virilización de la madre en el 3º trimestre nos hará sospechar déficit de aromatasa placentaria.

La HSC por déficit de 21 -hidroxilasacausa más frecuente de un pseudohermafroditismo femenino en el RN üRN Varón al que no se palpan testes

En el 95% de los casos es un déficit de 21 -hidroxilasa Herencia autosómica recesiva üla clásica de manifestación neonatal üCON O SIN perdida salina en ambos hay acumulo de metabolitos previos provocándose una virilización fetal y postnatal, üformas tardías que se manifiestan en la infancia o adolescencia,

ü por tanto la ausencia de palpación de testículos en un RN obliga a investigar el sexo cromosómico y monitorizar la perdida salina, ü en los casos que presentan perdida salina debutará: ü con deshidratación hiponatrémica y ü shock hipovolémico en hipovolémico las primeras semanas de semanas vida

Esteroides adrenales • 17 OH progesterona si elevado défcit de 21 hidroxilasa • DHEA si elevado 3 b. Hidroxi esteroide deshidrogenasa • si hipertensión y aumento de 17 OH progesterona pedir 11 -desoxicortisol para descartar deficiencias de 11 a hidroxilasa

20, 22 desmolasa 170 H • 3 b. Hidroxi esteroide deshidrogenasa 170 H

Seudohermafroditismo masculino • ausencia de diferenciación masculina o incompleta de los genitales externos • en un sujeto portador de dos testículos normales o displásicos y • cariotipo 46 XY

Seudohermafroditismo masculino • Apariencia variable aspecto femenino con fondo vaginal a hipospadia y ambigüedad mínima • Ninguno de los defectos SPRN se asocia con estructuras mullerianas remanentes • se puede palpar testes pero los intraabdominales dificultan el diagnóstico

Pseudohermafroditismo masculino 1. Pseudohermafroditismo masculino con testículos histologicamente normales debiéndose la feminización por ü una producción inadecuada de Testosterona ü anomalía a la receptividad periférica a los andrógenos ü falta de síntesis SPRN 2. Disgenesias testiculares bilaterales anomalía en la diferenciación testicular, esta aumentada la prevalencia de tumores malignos de origen gónadal

Pseudohermafroditismo masculino con testículos histologicamente normales debiéndose la feminización por ü üuna producción inadecuada de Testosterona ( déficit de 5 areductasa üanomalía a la receptividad periférica a los andrógenos üfalta de síntesis SPRN

Pseudohermafroditismo masculino falta de síntesis SPRN • 20, 22 desmolasa • 17 a hidroxilasa • 3 b hidroxiesteroide deshidrogenasa

Conducta a seguir ante un niño con genitales ambiguos

Conducta a seguir ante un niño con genitales ambiguos 1. detallada historia familiar y de gestación 2. una ordenada y sistemática exploración clínica 3. que permitirá designar sexo al RN en el menor tiempo posible.

Valoración clínica: Amnanesis 1. antecedente de ingestión de fármacos en el embarazo, 2. 3. 4. Malformaciones genitales Criptorquidia, micropene, historia familiar de talla baja , hirsutismo. de hipospadia,

Valoración clínica: exploración 1. Se valorará el tamaño del pene en longitud y grosor, 2. la fusión labioescrotal, 3. la posición del meato urinario, 4. la pigmentación del areolas y escroto

Valoración clínica 1. signos de deshidratación. 2. La palpación de testes en bolsa escrotal o conducto inguinal nos permite afirmar que son testes o ovotestes, excluye la virilización de una niña, 3. Si se palpa sólo una gónada es probable una anomalía gónadal cromosómica.

Pruebas complementarias 1. Ecografía 2. cariotipo 3. estudio hormonal : 1. 17 OH progesterona, 2. DHEA, 3. 11 -desoxicortisol 4. solicitar electrolitos (Na y K), equilibrio ácidobase, medir tensión arterial Resto 1. pregnenolona , progesterona y 17 -OHpregnenolona, androstenediona, testosterona, DHT y cortisol

Diagnóstico; cromosoma xx • la causa más frecuente es la hiperplasia suprarrenal (HSR) por déficit de P 450 c 21 si La exclusión de HSR en un RN XX la causa más probable sería un hermafroditismo verdadero, debiendo realizarse una ecografía para confirmar una dualidad gónadal. • El antecedente de una progresiva virilización de la madre en el 3º trimestre nos hará sospechar déficit de aromatasa placentaria.

diagnóstico cariotipo XY • El diagnostico se orientara hacia un hermafroditismo verdadero o a un pseudohermafroditismo masculino; en este caso se debe diferenciar un defecto de la biosíntesis de la T o de insensibilidad periférica a los andrógenos, – un test de h. CG será útil para evaluar la capacidad de los testes en producir testosterona (T), : • Si no hay respuesta al la h. CG es característico de hipoplasia o agenesia de las células de Leidyg, en la que además se encontrará un LH elevada • Si el cociente anormalmente elevado de T/DHT sirve para detectar el déficit de 5 areductasa.

HSR • Niño varón con testes hiperpigmentado • con dehidratación hiponatremica severa • Varón con S. De escroto vacio bilateral • hipospadia grave

Asignación de sexo: • Si el sexo cromosómico y gonadal son compatibles con la fertilidad se hace la asignación del sexo para preservarla, si lo permite el fenotipo externo, externo • cuando la fertilidad no es posible se hará según el fenotipo externo y las posibilidades de reconstrucción que permitan un adecuado funcionamiento sexual posterior

Asignación de sexo 1. Evitar especulaciones: todo el personal y los familiares se referirán al RN de una forma genérica que no implique orientación sobre el sexo 2. Información cuidadosa a los padres según su nivel cultural, evitando términos como genitales ambigüos 3. ni el sexo cromosómico ni el de las gónadas o genitales internos deben tener influencia predominante en la elección del sexo, 4. funcionalidad sexual posterior y de las condiciones anatómicas que determinan las posibilidades técnicas quirúrgicas

Prader-Willi • fascies característica • hipotonía • obesidad • hipogonadis mo • retraso del desarrollo

La Hiperplasia suprarrenal congénita – puede determinar cuadros variables de hiperandrogenismo en la infancia y adolescencia. – En ambos sexos la forma de presentación es la pseudopubertad precoz: • caracterizada por la presencia vello pubiano y axilar con discreta hipertrofia de clítoris en las niñas y aumento del tamaño del péne sin incremento del volumen testicular en el varón • asociado a un aumento de la velocidad de crecimiento y de la maduración esquelética en ambos sexos. • En las adolescentes es frecuente amenorrea 1º, trastornos menstruales, hirsutismo y acné.

HIPERFUNCIÓN DEL CORTEX SUPRARRENAL • La detención de la velocidad de crecimiento y el retardo madurativo • obesidad progresiva y centrípeta – afecta 1º a cara y cuello y continua con el tronco, abdomen y piernas y se acompaña de estrías generalizadas • hipertensión arterial • Susceptibilidad a las infeciones • debilidad muscular, fatiga • en adolescentes hirsutismo y oligomenorrea. obesidad exógena, • más frecuente, • Existe un crecimiento normal o exagerado con maduración ósea normal o adelantada.

HIPERFUNCIÓN DEL CORTEX SUPRARRENAL – En la adrenarquia prematura suele limitarse a la existencia de vello pubiano, con o sin vello axilar, – los de origen tumoral el grado de virilización suele ser similar a los casos de HSC pero de progresión más rápida. La hiperproducción estrogénica dará lugar a la aparición de ginecomastia en los niños mientras que en las niñas determinará la aparición de desarrollo mamario con hiperpigmentación de la areola