ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA
ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA
Problemas: n Confirmar el Diagnóstico. n Investigar, establecer la causa. n Terapia: Warfarina, Heparina, ASA. n Corto tiempo vs Largo tiempo.
MEDIO INTERNO Hemostasia Agregación. Este mecanismo puede ponerse en marcha por varias vías metabólicas. El ADP y el TXA 2 liberado por las plaquetas tiene un papel fundamental en la activación de la agregación de más plaquetas. Si la lesión es pequeña, es reversible. Inductor de agregación PGI 2 + Endotelio vascular Fosoflipasa ATP AMPc Ca++ Ac. Araquidónico Adenil ciclasa Ca++ Cicloxigenasa AMP PGG 2 Ca++ + Ca++ TXA 2 Membrana Plaquetar + Ca++ Cuerpos densos Tromboxano A 2 Trpmboxano sintetasa LA PLAQUETA
Enfermedades de la hemostasia n Síndromes hemorrágicos n Hemostasia primaria n Alteraciones cuantitativas de las plaquetas n n Alteraciones funcionales de las plaquetas n n n Defectos extrínsecos n Enfermedad de von Willebrand Defectos intrínsecos n Alteraciones de agregación-secreción Hemostasia secundaria n Déficit de factores de la coagulación n n Trombocitopenias Hemofilias Síndromes hipercoagulables n n Adquirida hereditaria n Defecto de proteínas anticoagulantes naturales
Estudio básico de hemostasia para síndromes hemorrágicos Recuento de plaquetas Tiempo de sangría Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
Tiempo de Sangría
FXIIa FIX FVIIa FT FL Ca++ FXIa FIXa FL Ca++ FVIIIa FX TP FXa FL Ca++ FVa Fibrinógeno Trombina Fibrina Protrombina
FXIIa FIX FVIIa FT FL Ca++ FXIa FIXa FL Ca++ FVIIIa FX FXa FL Ca++ FVa TTPA Fibrinógeno Trombina Fibrina Protrombina
Enfermedades hemorrágicas Hemostasia primaria n Alteraciones n Trombocitopenias n Alteraciones n n cuantitativas de las plaquetas funcionales de las plaquetas Defectos extrínsecos n Enfermedad de von Willebrand Defectos intrínsecos n Alteraciones de agregación-secreción Hemostasia secundaria n Déficit n de factores de la coagulación Hemofilias
SINDROMES HIPERCOAGULABLES
ESTADOS HIPERCOAGULABLES Definición n“Alteración de los mecanismos hemostáticos que predisponen a la trombosis” (BCSH). n“Desarrollo de trombosis espontánea o de gravedad desproporcionada al estímulo, fenómenos tromboembólicos recurrentes o que aparecen a edad temprana (USA). n. Tendencia a desarrollar trombosis como consecuencia de factores predisponentes que pueden ser genéticos, adquiridos o ambos.
Investigación: n HC n Historia Familiar n Medicamentos (hormonas). n Evento Reciente. n Examen Físico. n Factores de Riesgo
ESTADOS HIPERCOAGULABLES Mutaciones Heredadas Protromboticas Factor V Leiden Protrombina 20210 A Proteina C deficiency Proteina S deficiency Antitrombina deficiencia Plaqueta Pagajosa Thrombosis Estímulos Prothromboticos Adquiridos Antifosfolipid Anticuerpos Malignidad Inmobilizacion Cirugía Embarazo Estrogenos Hiperhomocisteinemia Heparina-inducida Trombocitopenia
Factores de riesgo asociados a trombosis Arterial y/o Venosa Diabetes Tabaquismo Hipertensión Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Postoperatorio Traumatismo Cáncer Embarazo Insuficiencia cardíaca Síndrome nefrótico Edad Anticonceptivos orales Obesidad Arterial + + + + +
S. HIPERCOAGULABILIDAD HEREDADA n n Resistencia a la PCa (FV Leiden) Alteraciones de AT-III l l Disminución (tipo I) Disfunción (tipo II) n Alteraciones de PC (tipo I y II) Alteraciones de PS Aumento de Protombina (G 20210 A) n Alteraciones de la Fibrinolisis n n n Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción) Disminución de activadores del Plasminógeno, etc. Hiperhomocisteinemia
S. HIPERCOAGULABILIDAD HEREDITARIOS Prevalencia y riesgo de trombosis Prevalencia (%) Deficiencia AT Deficiencia PC Deficiencia PS FV Leiden PT G 20210 A Población general Trombosis venosa Riesgo relativo de trombosis 25 -50 0. 02 0. 5 -1. 0 0. 2 -0. 3 3. 0 ? 3. 0 2 -15 20 -50 8 1. 0 7 -8 3. 0 10 -15
Síndrome de Plaqueta Pegajosa : Holliday y Mammen 1983: ACV I. Adulto joven n Autosómica dominante n Formas plaquetas: Redonda o inactiva: 10% n Dendrítica o Activación intermedia: 80% n Extendida y diseminada o Activación máxima: 10% n Estudio actual por agregometría n Patologías con Hiperagregabilidad: DM, Síndrome nefrítico, fobrosis quística, anorexia n. n Elevación: Factor 4 -plaq, TXA 2, Bn
Síndrome de Plaqueta Pegajosa : n n Especialmente en Trombosis Arterial (IAM, AIT) y recurrencia a pesar del uso de Warfarina. Dx: Hiperagregabilidad: n n Trasmisión de la luz: 100% agregación 3 Formas: n n Epinefrina: 11, 1. 1, 0. 6 mc. M/ml ADP: 2. 3, 1. 2, 0. 6 mc. M/ml Tipo I: Hiperagregabilidad Epinefrina y ADP Tipo II: Hiperagregabilidad Epinefrina Tipo III: Hiperagregabilidad ADP Si utiliza ASA, debe suspenderla por 14 días previo al examen
Síndrome de Plaqueta Pegajosa : n Dx sugestivo: n n Dx confirmado: n n n Hiperagregabilidad (1 conc) e historia de trombosis. Repetir la prueba Hiperagregabilidad (2 conc). Repetir la prueba. Hiperagregabilidad (2 conc) e historia de trombosis. Recomendaciones: n n n Pruebas similares en más de una oportunid: Hallazgos deben desaparecer con ASA Hallazgos deben reaparecer cuando se suspenda ASA por 15 días Realizar las demás pruebas de hipercoagulabilidad Pruebas en eventos agudos: Repetir en 4 a 9 meses
Adhesión y agregación plaquetaria Tratamiento ASA Inductor de agregación PGI 2 + Endotelio vascular ATP AMPc Ca++ Membrana Plaquetar PGG 2 Ca++ TXA 2 Cicloxigenasa AMP + Fibrinógeno Ac. Araquidónico Adenil ciclasa Ca++ GPIIb-IIIa Fosoflipasa + Ca++ Cuerpos densos Tromboxano A 2 Trpmboxano sintetasa Plaqueta GPIa-IIa GPIb-IX Fv. W Endotelio dañado
Polimorfismos de las glicoproteínas de membrana plaquetaria, como factor de riesgo de Enf. coronaria n n n Plaquetas contribuyen al trombo arterial Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP) GP plaquetarios son polimórficas n Sistemas antigénicos (HPA-1, -6) n Asociación con trombosis arterial I. miocardio GPIa C 807 T Normales 1, 5 -2 GPIIIa HPA-1 b 22% GPIb VNTR* D * 4 isoformas: A-D; D más grande; Santoso S y cols 12% p 0, 01 Pereira J y cols Murata M y cols T: número de GPIa
Estudio de laboratorio de trombofilia ¿Qué pruebas? n Antitrombina n Proteína C n Proteína S n Resistencia a la PCA n Mutación G 20210 A de PT n Anticuerpos antifosfolípidos n Homocisteína ØEnsayo funcional (actividad cofactor heparina anti-Xa) ØEnsayo funcional (cromogénico con veneno de serpiente) ØEnsayo funcional (inespecífico) Antígeno total o libre ØMétodo basado en TTPA con o sin plasma deficiente en FV. Confirmación de resultados (+) con genotipo de FV. ØGenotipo ØPruebas dependientes de FL para ACL (KCT y d. RVVT) y anticuerpos anticardiolipinas
Quienes estudiar: n Jóvenes: < 50 años, TE recurrente, sitio inusual, TE con Warfarina. n No estudialr en el episodio agudo (inhibidores de la coagulación pueden estar disminuidos). n Ideal: Estudiar 6 semanas después del EA. n Pacientes con Warfarina: PC & PS son Vit K dependentes, pueden estar bajos falsamente).
GRACIAS
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