ESTADO ACTUAL El estudio del sistema linftico mediante

ESTADO ACTUAL El estudio del sistema linfático mediante técnicas de imagen es complejo y actualmente se encuentra en evolución. La dificultad de su valoración se debe: • el sistema linfático no es un órgano único: se encuentra integrado por múltiples estructuras de pequeño tamaño. • puede verse afectado por una amplia variedad de patologías: tanto inflamatorias como neoplásicas.

ESTADO ACTUAL Actualmente se están desarrollando técnicas de imagen y nuevos agentes de contraste; • PET, PET/CT • imagen del ganglio centinela • linfografía con RM • ecografía contraste El campo de la imagen linfática esta creciendo rápidamente y el papel respectivo de cada técnica de imagen esta aún por determinar.

ANATOMIA DEL GANGLIO Reciben los vasos linfáticos aferentes, los cuales drenan a nivel del seno subcapsular. Dan origen a los linfáticos eferentes que salen a nivel del hilio central. Presentan un sistema reticular de soporte Constan de cortical y medular: § Cortical: folículos (linfocitos B) y zonas parafoliculares (linfocitos T) § Medular: sinusoides linfáticos y vasculares Tienen una circulación sanguínea específica: § una arteria principal que entra en el ganglio a nivel del hilio central § pequeñas arterias en la médula que terminan en capilares sinuosos a nivel de la cortical. § las venas cursan paralelas arterias. En la circulación linfática, la linfa se filtra desde el seno subcapsular a través de la corteza y la medula hacia el vaso linfático eferente.

PATOLOGIA GANGLIONAR Los hallazgos morfológicos se han relacionado con las alteraciones histológicas (Vassallo P. Radiology 1992; 183: 215). § En los ganglios reactivos benignos: benignos • afectación difusa que generalmente preserva la forma del ganglio y la estructura del hilio § En la afectación maligna: maligna Depende de la extensión: • cuando la infiltración por tejido neoplásico se extiende a la totalidad del ganglio, se produce una modificación de su forma, que se hace más redondeada, se altera su estructura y se deforma el hilio normal • pueden existir pequeños depósitos tumorales en el interior de ganglios de tamaño normal Independientemente del tamaño del ganglio, tiene gran importancia la valoración de la estructura ganglionar interna.

ESTUDIO ECOGRÁFICO 1. VALORACIÓN DE LAS ALTERACIONES MORFOLÓGICAS 2. VALORACIÓN DE LAS ALTERACIONES VASCULARES 3. VALORACIÓN DEL PATRÓN DE CAPTACIÓN DEL CONTRASTE

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS El ganglio normal se caracteriza: forma oval relación entre el diámetro longitudinal y transverso mayor de 2: (ratio L/T > 2) cortical de baja ecogenicidad hilio central ecogénico

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS Adenopatías benignas: § conservan la morfología ganglionar: § ratio L/T>2 § hilio central ecogénico (84 -92%) § ensanchamiento concéntrico § estructura variable (apreciable con tecnología reciente) § generalmente: hipoecogénica y homogénea § puede presentar estructuras nodulares § menos frecuente: áreas de necrosis y calcificación

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS Estructura variable: según se trate de: hiperplasias reactivas/adenitis infecciosas 1. - Hiperplasias reactivas: Consisten en un aumento de tamaño benigno y reversible de los ganglios linfáticos secundario a un estímulo antigénico. Se caracterizan: conservación de la arquitectura fundamental del ganglio, con expansión de alguno de sus compartimientos. Presentan varios patrones morfológicos asociados a determinados estímulos antigénicos. Por tanto el tipo morfológico de adenopatía puede informar sobre su etiología. § 1. - Hiperplasia folicular inespecífica: hiperplasia de los centros germinales. Común en niños y adolescentes. En el adulto: artritis reumatoide, E. Castleman, SIDA. § 2. - Hiperplasia interfolicular o difusa: hiperplasia de las zonas parafoliculares. Secundaria a infecciones virales, vacunas. § 3. - Mixta: mononucleosis infecciosa, toxoplasmosis, Ecográficamente es posible identificar los folículos hiperplásicos, lo que orienta al tipo 1 ó 3,

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS HIPERPLASIA FOLICULAR HIPERPLASIA DIFUSA HIPERPLASIA MIXTA

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS Estructura variable: 2. - Adenitis infecciosas: Suelen presentar edema periganglionar (periadenitis). Determina bordes mal delimitados. Pueden ser: § Exudativas: bacterias comunes. Normalmente se resuelven con ATB § Granulomatosas: pueden presentar focos de necrosis: TBC, histoplasmosis

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS Adenopatías malignas: (Vassallo P. Radiology 1992; 183: 215). § el ganglio pasa de ser ovalado a redondeado § relación menor de dos (L/T<2) § presenta una perdida de la ecogenicidad central del hilio (76 -96%). § un ensanchamiento cortical excéntrico. § estructura variable (visible con tecnología reciente) § bordes irregulares: extensión extracapsular

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS Estructura variable: según se trate de adenopatias metastasicas/adenopatias linfomatosas (Giovagnorio F J Ultrasound Med 2002, 21: 403). 1. - Adenopatías metastásicas: §Las células neoplásicas llegan al ganglio por los linfáticos aferentes, colonizan el seno marginal y progresan centrípetamente. §Si ocupan todo el ganglio: § Se pierde la estructura normal. § Hipoecogénicas y heterogéneas § Zonas necróticas: Ca epidermoide § Hiperecogénicas con calcificaciones: Ca papilar tiroides §Si existen micrometástasis (implantes con diámetro<5 mm) § la estructura puede ser normal.

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS • ADENOPATIAS METASTASICAS: • Macrometastasis de melanoma: alteración en la forma, ausencia de hilio, estructura heterogénea. • Implante de melanoma en ganglio de tamaño normal.

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS Estructura variable: 2. - Adenopatías linfomatosas: §La enfermedad se origina dentro del ganglio y progresa centrífugamente hasta invadirlo completamente. §Se pierde la estructura normal: § Aspecto micronodular: linfoma folicular § Hipoecogénicas heterogéneas: linfoma difuso §Extensión extracapsular

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS • ADENOPATIAS LINFOMATOSAS LINFOMA FOLICULAR LINFOMA DIFUSO

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS • ADENOPATIAS LINFOMATOSAS LINFOMA FOLICULAR LINFOMA DIFUSO

1. ALTERACIONES MORFOLÓGICAS • La sensibilidad de la ecografía convencional en la detección de metástasis ganglionares cervicales se considera entre el 70 -80%, y si se asocia a punción-aspiración con aguja fina (PAAF) entre 7090% (Krestan C Eur J Radiol 2006; 58: 360 -366).

2. ALTERACIONES VASCULARES Los ganglios normales presentan un patrón de vascularización hiliar: • configuración radial y longitudinal desde el hilio • distribución simétrica (Tschammler A Eur Radiol 2002; 12: 1794)

2. ALTERACIONES VASCULARES Adenopatías benignas: § 1. - Hiperplasias: § se preserva el patrón vascular hiliar normal. § se produce vasodilatación sin formación de nuevos vasos. § los IR suelen ser bajos (IR<0, 80). § 2. - Adenitis infecciosas: § puede producirse necrosis con desplazamiento vascular.

2. ALTERACIONES VASCULARES • ADENOPATIAS REACTIVAS 1 2 1 y 2. Patrón de vascularización hiliar. • LINFADENITIS 3 3 y 4. Periadenitis. Patrón hiliar. IR bajo. 4

2. ALTERACIONES VASCULARES Adenopatías malignas: 1. - Adenopatías metastásicas: § Se distorsiona y destruye la distribución vascular ganglionar dependiendo de la extensión de la infiltración tumoral. § puede aumentar: por producción factor angiogénico § puede disminuir: por atrapamiento vascular secundario a compresión por el tejido neoplásico § puede ser no detectable por ocupación de tejido tumoral queratinizado o necrótico (20%) § Se desarrollan vasos aberrantes en la periferia: periferia patrón vascular periférico o mixto. § Los IR suelen ser > 0, 80

2. ALTERACIONES VASCULARES • ADENOPATIAS METASTASICAS – Macrometástasis de melanoma 1 2 1 y 2. Patrón de vascularización periférico y escaso. IR altos

2. ALTERACIONES VASCULARES • ADENOPATIAS METASTASICAS – Micrometástasis de melanoma 1 2 1 y 2. Implantes intraganglionares. Desplazamiento vascular

2. ALTERACIONES VASCULARES Adenopatías malignas: 2. - Adenopatías linfomatosas: § El tejido tumoral coloniza la zona central del ganglio. § La neovascularización se suele desarrollar a partir de la arteria principal y sus ramas. § Aparece un aumento de vascularización de predominio hiliar o mixto. § Los IR pueden ser <0, 80. (Giovagnorio F J Ultrasound Med 2002; 21: 403)

2. ALTERACIONES VASCULARES • ADENOPATIAS LINFOMATOSAS 1 3 2 4 1, 2 y 3. Patrón de vascularización mixto: hiliar y periférico. IR bajo.

2. ALTERACIONES VASCULARES • Usando los criterios de que los ganglios benignos tienen patrón hiliar y los neoplásicos patrón periférico o mixto, se encuentra una sensibilidad entre 81 -88% y especificidad entre 76 -86% superior a la observada en TC y RM ( Sumi M AJR 2001; 176: 1019 -1024 ). • Existen limitaciones : – Falsos negativos: en la fase precoz de microinfiltración neoplásica, los ganglios pueden presentar morfología conservada y patrón vascular de tipo hiliar, siendo difícil detectar metástasis inferiores a 5 mm. – Falsos positivos: las adenopatías TB debido a la periadenitis y a los focos de necrosis, pueden ser difíciles de diferenciar de las neoplásicas.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR • La utilización de los contrastes de segunda generación permite el análisis en tiempo real de las fases vasculares dentro del ganglio, incluyendo la parenquimatosa. • Se han descrito patrones característicos de captación del contraste en los diferentes tipos histológicos de adenopatías: (Rubaltelli L J Ultrasound Med 2004; 23: 829. Solbiati L Contrast enhanced ultrasound in clinical practice. Chapter 3. Springer 2005) • Adenopatías reactivas: – Realce intenso y homogéneo. • Adenitis granulomatosas: – Patrón granular – Defectos de perfusión: áreas de necrosis • Adenopatías metastásicas: – Perfusión escasa y heterogénea – Defectos de perfusión: micrometástasis • Adenopatías linfomatosas – Realce intenso y heterogéneo – Patrón moteado.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR En nuestra experiencia en el estudio de 40 pacientes, se confirman dichos hallazgos. Se presentan ejemplos de cada patrón de captación.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR HIPERPLASIA REACTIVA : Caso 1 1 2 3 1 Hilio conservado. 2 Patrón de vascularización hiliar. 3 Perfusión homogénea

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR ADENITIS INFECCIOSA : Caso 2 1 3 2 4 1 Hilio conservado. Bordes mal definidos. 2 Patrón de vascularización hiliar. 3 IR bajo. 4 perfusión homogénea con pequeño foco de necrosis.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR ADENITIS INFECCIOSA TBC: Caso 3. 1 2 3 1 Mala definición hiliar. 2 Patrón de vascularización hiliar. 3 Perfusión de tipo granular con pequeño foco de necrosis.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR ADENOPATÍA METASTASICA, MACROMETASTASIS DE CA ESPINOCELULAR: Caso 4 1 2 4 3 1 Forma ovalada, ausencia de hilio, estructura heterogénea. 2 Patrón de vascularización periférico. 3 IR altos. 4 Perfusión escasa y heterogénea.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR ADENOPATÍA METASTASICA, MACROMETASTASIS DE CA DE MAMA: Caso 5. 2 1 4 3 1 Forma lobulada, ausencia de hilio, estructura heterogénea. 2 Patrón de vascularización periférico y escaso. 3 IR alto. 4 Perfusión heterogénea.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR ADENOPATÍA METASTASICA, METASTASIS DE CA PAPILAR DE TIROIDES: Caso 6. 1 2 1 Ausencia de hilio, area hiperecogénica y estructura heterogénea. 2 Patrón de vascularización mixto. 3 Delimitación del área metastasica con perfusión menor y heterogénea.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR ADENOPATÍA METASTASICA, IMPLANTE INTRAGANGLIONAR DE MELANOMA: Caso 7 1 2 1. - Nódulo hiliar, desplazamiento vascular. 2 Ausencia de captación del implante tumoral.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR ADENOPATÍA METASTASICA, IMPLANTE INTRAGANGLIONAR DE MELANOMA: Caso 8. 1. - Nódulo periférico. 2 Ausencia de captación del implante tumoral.

3. VALORACION DEL PATRON DE CAPTACIÓN GANGLIONAR ADENOPATÍA LINFOMATOSA. LINFOMA FOLICULAR: Caso 9. 1 2 3 1. Forma ovoide, ausencia hilio, estructura nodular. 2 Patrón de vascularización mixto. 3. Perfusión moteada.