Estadios de la infeccion n Infeccion primaria desde

Estadios de la infeccion n Infeccion primaria desde la infeccion hasta la serocnversion 6 m n Infecion aguda 50 -70%, pico de viremia 21 dias n Serconversion n Infeccion cronica: latente o sintomatica .

Dinámica porcentual del HIV y adolescentes según años

Por que es importante la deteccion de la infeccion primaria 1. Enfermedad aguda mas de 2 w, 78% de posibilidad de SIDA a los 3 años vrs. 10% menos de 2 w. 2 Pacientes pasibles de TAR 3 Mayor contagio en la infeccion primaria 4 Educacion, ctrles, morbilidades, etc

Diagnostico de la infeccion primaria n Despues de 7 -10 dias de la exposicion n Ag P 24, S 50 -70%, E 94%, menos de 3 meses. n PCR S 97% E 100%, CV n Habitualmente Ac negativos o indeter. mayor de 5. 000 cop

Diagnostico de laboratorio de HIV/SIDA Diagnostico de Infeccion por HIV: AP/ELISA IF/WB: gp 160, 120 , 41, p 24, P 24, RNA, DNA, Ig A, HC n Diagnostico de SIDA Inmunologico n : CD 4 < 350, CV > 40. 000 copias b. DNA, > 30. 000 Nasba-Amplicor n Diagnostico de SIDA Clinico n

Estadios del HIV n Portador ¨ No alteraciones inmunologicas ni clinicas. ¨ Carga Viral menor de 50. 000 copias n SIDA Inmunologico ¨ CD 4 menor de 350 y CV mayor de 50. 000 copias ¨ Buen estado clinico y sin enfermedades macadoras n SIDA Clinico ¨ Enfermedad Marcadora, CRS, Muguet.

Clínica del paciente HIV/SIDA Enfermedad inicial: infección aguda 2%, seroconversion hasta 6 meses. n Enfermedad temprana: hasta el año, n Enfermedad moderada, CRS, no marcadoras: HZ, muguet, leucoplasia, molusco, seborrea, TPI, sinusitis, EPI, neuropatia periférica. n Enfermedad avanzada: sindrome de adelgazamiento, infecciones y neoplasias maracdoras n .

HIV - APS Al tiempo del diagnostico de HIV el 30% tienen menos de 200 CD 4. (UK)

Tos, Disnea n n n Sintomas: Tos seca subaguda , Disnea progresiva Semiologia: taquicardia, broncospasmo, rales bronquiales, crepitantes humedos , bilaterales. Rx: normal, infiltrado interticial mixto, bilateral Lab: Linfopenia, anemia, >ERS, <PO 2, >LDH, LBA o esputo Giemsa , BAAR, Diag Dif: SDRA, TBC, Bacteria, Hongos , histoplasma, Virus, Hanta ?

Diarrea, Dolor abdominal · · · Sermiologia: distension, dolor en HD, hepatomegalia, eplenomegalia, PAB + Diag dif: Parasitosis, diarreas bacterianas, TBC linf -abdominal, colescitopatia, gastritis, pancreatitis, hepatitis. Lab: linfopenia, anemia, >GOT/GPT, >FAL/G-GT, < alb. PMF; Criptosp, Isosp, SS, AL, Unci, Microsp, Shigella, Salmonella, . ECO, TAC, adenop abdominales o retrop, PBH

Cefalea, deficit focal neurologico, convulsiones, sind meningeo leve · · · Sintomas: cambio de frecuencia o intensidad de cefalea, confusion, cervicalgia, HTE, vomitos, convulsiones Semiologia: leve rigidez de nuca, deficit motor focal, pares craneales, alteracion de memoria, dificultad para calculos matemat. simples Diag Dif: sinusitis, meningitis Cripto, encef HIV, Toxo, Linfoma, Chagas, LEMF, abceso Lab: F-Q-C, Toxo, Chagas, LCR: VDRL/FTA, HTLV, Tinta China, Cultivo hongos, PCR? Imágenes: TACC-RMN: refuerzo meningeo, masa ocupanteunica o multiple con o sin halo, atrofia para la edad

Precordialgia, disfagia · Sintomas: disfagia, pirosis, agnusia · Semiologia: muguet, ulceras orales, SK · Metodos complementarios: Rx, ECG, ECOCAR, endoscopia alta · Diag Dif: Pericarditis, pleuropericarditis, Neuritis, Condritis, Esofagitis: tapizado, ulceras pequenas o grandes, ditales.

Dolor perianal, proctitis Dolor espontaneo o con la defecación, proctorragia leve, secrecion rectal n Fisura anal, abceso, lesión ulcerosa, lesión verrugosa, tumoral n Dig dif: fisura o ulcera herpética, chancro, gonorrea, condilomas, HPV, TM n Lab: FO, inclusiones, giemsa, VDRL n Endoscopia n

Dolor ocular, disminución de la agudeza visual FO: hemorragias retinianas en la bifurcacion arteriolar, Pizza de Muzzarela, atrofia de retina. n Diag dif: CMV, Histoplasma, Toxo, HS n

Algoritmo para pacientes con SF sin foco clínico · · · · Hemocultivos. Germenes comunes, hongos, BAAR. Medulograma y medulocultivo: germenes comunes, hongos, BAAR PL ( F-Q-C, tinta china, BAAR, ADA, VDRL, HTLV PBH sin hay hepatomegalia o bioquimica alterada Rx. Torax y SPN ECO abdominal( Colecisto, abceso, ganglios) ECOCARD ( endocarditis derecha) TAC abdominal ( ganglios retrop)

Lesiones dermatológicas · · Ulcerosas: histoplasmosis, criptococosis, chancro, herpes, Leish. Verrucosas: HPV, Condilomas, Molusco. Vesiculares: HS, HZ, farmacodermia Tumorales: SK, Micobacterias, Linfomas, angiomatosis bacilar, histoplasmosis

Internacion Riesgo social, desnutricion descopensacion de comorbilidad n Diarrea mas de 3, SF, rash con sintomas grales, gastritis, disfagia, ictericia leve, astenia prolongada, Cefalea, dolor abdominal, vomitos, disnea leve, deshidratcion leve, mala adherencia al TAR n Efectos adversos al TAR u otras drogas n

Elementos de sospecha clinica de SIDA n n Paciente adolescente, joven o adulto conductas de riesgo (choferes) Adelgazamiento sin causa, SF, tos, diarrea, sudoracion, demencia aguda o sub-aguda Alteraciones dermatologicas: prurito primario, onicomicosis proximal, dermatitis seborreica, molusco extragenital y muguet o ulceras orales persistentes o recidivantes, HZ menor de 50 a, PTI, EPI, escabiosis diseminada. Linfopenia < 1500 y anemia, Plaquetopenia

Manifestaciones centinelas del HIV/SIDA n Cavidad oral: muguet, ulcera de mas de 1 mes, leucoplasia vellosa n Piel: seborrea, onicomicosis, molusco contagioso, prurito, HZ, , etc n Laboratorio: anemia sin causa, plaquetopenia. n Sistemicas: poliadenopatia

Tiempo de diagnostico de HIV y óbito – Revision 1989 -2001

Tiempo de síntomas de SIDA y óbito

Estadio clínico avanzado C, al momento del diagnostico/consulta HIV

REVISION DE 4 CASOS DE COINFECCION DE LEISHMANIOSIS/HIV EN JUJUY. ARGENTINA C Remondegui, R Roman, G Echenique, L Amante, A Pfister. Servicio de Infectología & Medicina Tropical. Hospital San Roque. San Salvador de Jujuy. VI Congreso Nacional de HIV, la Plata, 2005. Argentina. Infectologíajujuy@arnet. com. ar

IO n n n Respiratorias TBC, PCP, Micosis Profundas GI Dairreas cronicas, Isospora y Criptosporidum Neurologicas; Critococosis meningea y Toxo, Demencia asocisiada al HIV, LEMP y linfomas. Oculares; retinitis por CMV Neoplasicas; Linfomas, otras neoplasias Formas diesminadas; TBC, micosis profundas y neoplasias

Tratamiento de las IO n n n TBC: R/EB/PZ/INH MAC; CLT o CPX y EB PCP; TMT o CLD mas PMT Micosis profundas; Anfo B, Fluco o Itraconazol Isospora; TMT, CPX n n Toxo; PMT+SDZ o CLD CMV; Ganciclovir o Foscarnet.

Table 1. When to Start Therapy HIV Status European DHHS Symptoms Treat if "severe symptoms" or AIDS diagnosis CD 4+ cell count <200 cells/mc. L 200 -350 cells/mc. L Treat VL >20, 000 copies/m. L -- treat VL <20, 000 copies/m. L -- consider CD 4+ cell count >350 cells/mc. L VL 50, 000 -100, 000 copies/m. L -- consider VL >100, 000 copies/m. L -- treat VL >55, 000 copies/m. L -- consider Category n. AIDS-defining Recommendation diagnosis n. Severe HIV-related symptoms n. CD 4+ cell count <200 cells/mc. L Treat n. Asymptomatic with CD 4+ cell count of 200 -350 Offer treatment especially if VL is >20, 000 copies/m. L with CD 4+ cell count >350 Usually defer. Consider if VL is >55, 000 cells/mc. L n. Asymptomatic cells/mc. L

Table 2. What to Treat With European DHHS PI based 2 NRTIs + PI or RTV-boosted PI Preferred: LPV/RTV + 3 TC + ZDV or d 4 T Alternatives: APV + RTV + 3 TC + ZDV or d 4 T IDV + RTV + 3 TC + ZDV or d 4 T NFV + 3 TC + ZDV or d 4 T SQV + RTV + 3 TC + ZDV or d 4 T NNRTI based 2 NRTIs + 1 NNRTI Preferred: EFV + 3 TC + ZDV or TDF or d 4 T Alternatives: EFV + 3 TC + dd. I NVP + 3 TC + ZDV or d 4 T or dd. I 3 NRTIs Consider with VL <100, 000 copies/m. L or risk of poor adherence ZDV + 3 TC + ABC or d 4 T + 3 TC + ABC

Booster IP e indicaciones especiales Lopinavir/r Atazanavir/r Fosamprenavir/r Potency naives ++++ +++** +++ Tolerability ++ +++ Lipid profile + ++++ ++ Fat changes profile Interaction profile Active against resistant virus + +++ ++++ ++++ excellent +++ very good ++ moderately good + not good - poor

Factores asociados Infección materna avanzada con Niveles la transmisión de carga viral vertical COPIAS / ml PORCENTAJES < de 1000 0 1000 a 10. 000 16. 6 10. 001 a 50. 000 50. 001 100. 0000 > 100. 000 21. 3 30. 9 40. 6

Factores obstétricos TIPO DE ALUMBRAMIENTO RIESGO DE TRANSM. VERTICAL Con cesárea electiva 10. 4 Con AZT 7. 3 Con cesárea electiva + AZT 2 Ruptura Prematura de Membrana TIEMPO (hs. ) PORCENTAJE <1 13 1 a 4 15 5 a 12 21

Evaluación inicial de una embarazada HIV+ Recuento de linfocitos CD 4 - Carga Viral Antecedentes de T A V (anterior o actual) Tiempo de gestación Necesidad de tratamientos adicionales o de quimioprofilaxis Valoración del estado nutricional Controles habituales a toda mujer embarazada: Hemograma, VSG, Hepatograma, Glucemia, Uremia, Creatininemia, T G, Colesterol (HDL, LDL), Amilasa, Uricemia, Orina Completa Serologias: VDRL, Hep B, Hep C, Toxoplasmosis, Chagas, CMV

Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del parto ESCENARIO A: Embarazo avanzado (mas de 36 sem), seropositiva que no recibio ARV, y que tiene C. V. y CD 4 pendientes. RECOMENDACIONES Las opciones se deberan discutir en detalle. Al menos iniciar protocolo ACTG 076. Se le debe recomendar cesarea electiva. Se le debe avisar los riesgos incrementados durante la cesarea, durante la anestesia y la posibilidad de infecciones postoperatprias. Si se eligiera la C. E. , se debe programar para la semana 38. Durante la misma debera recibir AZT I. V. 2 mg / kg en bolo seguido de dosis de 1 mg / kg / h hasta el nacimiento. El R. N. Debera recibir 6 semanas de AZT 1. 5 mg / kg / dia.

Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del parto ESCENARIO B: Seropositiva que inicio tempranamente la terapia ARV (1 er trim), recibe HAART, que presenta respuesta inicial virologica, pero la C. V. Se mantiene alrededor de 1000 c/ml. , a las 36 semanas. RECOMENDACIONES El regimen ARV debera ser continuado apropiadamente se le aconsejará cesarea electiva por su beneficio adicional para reducir la transmision vertical. Informar riesgos. Realizarla a las 38 semanas, 3 hs antes iniciar goteo de AZT Las otras drogas deberan continuarse antes y despues de la cirugia. Al R. N. , AZT 6 semanas

Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del parto ESCENARIO C: 36 semanas de gestacion, con HAART, con carga viral indetectable RECOMENDACIONES Se le debera informar que el riesgo de transmision es bajo, probablemente 2 % o menos, inclusive con parto vaginal. La cesarea electiva tiene un riesgo adicional de complicaciones comparada con el parto vaginal y estos deberan ser balaceados con el beneficio incierto de la cesarea electiva en este caso.

Escenarios clinicos y recomendaciones según la modalidad del parto ESCENARIO D: Mujer que eligio cesarea electiva, pero se presenta en trabajo temprano y despues de la ruptura de membranas RECOMENDACIONES Iniciar inmediatamente AZT I. V. (iguales dosis). Si el trabajo progresa rapidamente se la debera preparar para parto vaginal. Si la dilatacion cervical es minima, y se avisora un largo periodo de trabajo, algunos clinicos prefieren administrar AZT, dosis de mantenimiento y realizar cesarea electiva. Otros prefieren estimular el trabajo de parto. El R. N. debera ser tratado por 6 semanas con AZT