ESSALUD INCOR En Post Operatorio de Ciruga Cardiovascular

ESSALUD - INCOR En Post Operatorio de Cirugía Cardiovascular Lic. Vilma Yarasca Q. Especialista en Cirugía Cardiovascular Instituto Nacional del Corazón estrellafugas 7019@hotmail. com

SINDROME VASOPLÉJICO DEFINICIÓN - Es una vasodilatación sistémica que se presenta posteriormente a la cirugía cardiaca - Es una forma severa de respuesta inflamatoria sistémica. - Es una hipotensión severa con respuesta nula ante el aporte de fluidos.

VASOPLEJÍA RVS Postcarga del Ventrículo Izquierdo Es la resistencia que el ventrículo izquierdo. Debe vencer para eyectar sangre. Relación directa con el tono vascular. AO AP AI AD VD VI

INCIDENCIA

DATOS ESTADÍSTICOS Leyenda Costa Rica 10% Argentina 37% Perú 10%

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES VASOPLÉJICOS - Hipotensión arterial (PAM < 60 mm. Hg) (PAS < 85 mm. Hg) - PVC < 5 mm. Hg PCP < 10 mm. Hg - RV Sistémica RVS < 800 dinas/seg/cm 5 - Índice cardiaco IC > 3 l/min/m 2 - Nivel de conciencia: Compromiso del sensorio. - No responde a fluidoterapia. - Débito urinario disminuido. - Temperatura : < 36ºC o > 38ºC

VALORACIÓN DIFERENCIAL DE ENFERMERÍA PAM BAJA PVC Aporte RETO DE FLUIDOS PA SANGRADO POST OPERATORIO PVC

VALORACIÓN DIFERENCIAL DE ENFERMERÍA PAM BAJA RETO DE FLUIDOS PVC FC NO SANGRADO Placa de torax Ecocardiografía TAPONAMIENTO CARDIACO

VALORACIÓN DIFERENCIAL DE ENFERMERÍA PAM BAJA PVC ELEVADA INDICE CARDIACO BAJO < 2. 5 l/min RESIST. VASCULAR PULMONAR 80 – 240 dinas/seg/cm 2 DISFUNCION DEL V. DERECHO

VALORACIÓN DIFERENCIAL DE ENFERMERÍA PAM BAJA IC BAJO < 2 l/min GASTO CARDIACO < 4 l/min Nutrientes Oxigeno RVS Nomal o Aumentado Hipotérmico Frialdad distal Pulsos Periféricos disminuido Llenado Capilar lento S. B. G. C. Volumen sanguíneo

CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA VISIÓN GENERAL - La CEC es un procedimiento que se desarrolló a partir de 1953. - La posibilidad de poder detener el latido cardiaco y mantener la circulación y la oxigenación mediante una bomba con un sistema de oxigenación extracorporea. Se fue perfeccionando hasta llegar a un alto de sofisticación como se realiza en la actualidad.

FISIOPATOLOGÍA El uso de técnicas quirúrgicas, materiales no biológicos, drogas y clínica propia de cada paciente Activar distintos mediadores bioquímicos y humorales Citoquinas Sist. Neuroendocrino Cascada de la inflamación Complemento Coagulación

CITOQUINAS - Son moléculas polipeptídicas endógenas que sirven como puente de comunicación entre células. TNF (18 -24 horas post CEC) IL 1 (24 horas post CEC) Citoquinas IL 6 (2 horas post CEC) Inflamatorias IL 8 (Al inicio del CEC hasta 3 horas) Liberación descontrolada Restaurar un medio lesionado Inicia una reacción sistémica masiva provocando daño

ENDOTELIO ACTIVADO A TRAVÉS DEL COMPLEMENTO Complemento: Proteínas enzimáticas séricas que circulan por la sangre en un estado inactivo hasta que son activados por estímulos no inmunológicos (vía alternativa). La CEC expone a la sangre al traumatismo quirúrgico sobre todo en la interfase aire-sangre durante la aspiración con presiones de succión. C 3 – C 5 C 3 a C 5 a Formas activadas incluyen las anafilotoxina activa a los fagocitos e induce a la contracción del músculo liso. Se eleva a los 10 min. Post CEC Son producidos durante la CEC, sus niveles se mantienen elevados

ÓXIDO NÍTRICO ¿ AMIGO O ENEMIGO? Con CEC CIRUGIA Drogas Isquenia – Reperfusión General Sin CEC Producción y Liberación de Sust. Proinflamatorias Trauma Vascular Enz. Oxido Nítrico Sintetasa OXIDO NÍTRICO Enz. Guanilatociclasa GMP Cíclico VASOPLEJÍA Isquenia – Reperfusión Local Trauma Vascular

FACTORES DE RIESGO A LA VASOPLEJÍA - El empleo de Inhibidores de Enzima convertidora (IECA) - Calcio Antagonistas (Nifedipino) - Heparina Endovena - Edad Avanzada - DBM - Cirrosis Hepática - Inmuno supresión - Tiempo de CEC – Tiempo Pinzamiento Aórtico - Reoperaciones Captopril Enalapril

TRATAMIENTO DEL SINDROME VASOPLEJICO Descartar cuadros clínicos similares Suspender drogas vasodilatoras Mantener perfusión órganos vitales DROGAS FLUIDOTERAPIA DROGAS Efectos alfa puro Efectos alfa y beta Metaraminol Adrenalina (1 -4 mcg/kg/min) Fenilefrina Noradrenalina (0. 5 mcg/kg/min) ó 2 -200 mcg/kg/min Dopamina > 10 -12 mcg/kg/min

TRATAMIENTO DEL SINDROME VASOPLEJICO Inhibidores del Óxido Nítrico (ON) 1. Azul de Metileno (1. 5 – 2 mg/kg dosis) 2. Vasopresina DOSIS VIA DILUCIÓN TIEMPO ESPAÑA 2 mg/kg peso EV 250 cc D x 5% 1 Hora ARGENGINA 1. 5 mg/kg peso EV 100 cc S. S. 1 Hora COSTA RICA 2 mg/kg EV 100 cc 20 Minutos

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA 1. Alteración de la Perfusión Tisular (Cardiopulmonar, Cerebral y Renal) relacionado a la vasodilatación de grandes vasos secundaria a Cirugía Cardiaca Intervención de Enfermería Sistema Cardiaco 1. Valoración y control de signos de vasoplejía. 2. Mantener en reposo absoluto en ángulo de 30. 3. Monitoreo de las Funciones Vitales Objetivo: El paciente mejorará la Perfusión tisular (Cardiopulmonar-Cerebral y Renal) 4. Dirigir, participar y registrar el monitoreo hemodinámico a través del cateter swanganz Mediciones de GC – IC – RVS – RVP – PVC – PAP – PCP 1. Toma de muestra de Aga-venosa mixta. 2. Suspensión de drogas vasodilatadoras 3. Administración de fluidos (coloides y cristaloides) 4. Administración de drogas vasopresoras (Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina)

Sistema Pulmonar 1. Auscultación de AC Pulmonares. 2. Monitoreo SO 2 – Pulso oximetría. 3. Valoración y control de Frecuencias Respiratorias Propias del paciente con Respirador Artificial. 4. Cambios en los parámetros Ventilatorios. Si lo requiere en coordinación con el médico intensivista. 5. Verificar la fijación del TET y el inflado del CUFF. 6. Valoración de Rx Tórax. 7. Toma de Aga-seriados. 8. Aspiración de secreciones – cantidad – características - Valoración de la coloración de la piel. - Higiene bucal con agua bicarbonatada.

Sistema Neurológico - Valoración del nivel de conciencia. - Escala de Glasgow. - Escala de Ramsay. - Administración de diuréticos osmóticos si requiere. - Administración de anticoagulación profiláctico. Sistema Renal - Valoración de la orina (cantidad - características) - Monitoreo del débito urinario. - Registro de Ingresos y Egresos de fluidos administrados. - BHE.

2. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionada a inestabilidad circulatoria (vasoplejía). Objetivo: El paciente mantendrá una piel intacta libre de deterioro. Intervenciones de Enfermería - Detectar zonas de riesgo a presentar Lesión (prominencias óseas). - Valoración de la integridad de la piel. - Colocación de almohadillas, o guantes de H 2 O, piel de cordero en zona de presión. - Colocación de colchón neumático. • Higiene corporal diaria • Mantener limpia y seca (piel y ropa) • Masajes en zona de presión • Cambios postulares cada 4 horas

3. Riesgo Potencial de infección relacionado a Herida operatoria y cateteres invasivos. Objetivos: El paciente se mantendrá libre de microorganismos patógenos Intervención de Enfermería - Valoración de signos y síntomas de infección. - Control de la temperatura corporal cada 2 horas. - Obtener resultados de hemograma de control. - Curación diaria de Herida operatoria y cateteres invasivos. - Cambio de circuitos EV, soluciones, vías, según protocolo del servicio.

CONCLUSIONES - La vasoplejía es la dilatación de los grandes vasos y que responde a un proceso defensivo del organismo a través de factores proinflamatorios y antinflamatorios ante un factor agresor. - Hoy se sabe que la respuesta inflamatoria no se puede bloquear, pues se negaría el concepto establecido hace 200 años por Hunter: “La inflamación es una respuesta defensiva concepto que el conocimiento actual ha confirmado”

RECOMENDACIONES - La valoración inicial y seguimiento de parte de Enfermería – Prevención Primaria – Secundaria y Terciaria. - El compromiso de todo el Equipo de Salud desde la indicación de la cirugía como TTO hasta el adecuado manejo del intra y postoperatorio. - Una CEC planificada, programada es fundamental en donde la Enfermera Perfusionista realizará estrategias para aminorar efectos negativos para el paciente.

GRACIAS La vida solo adquiere sentido por el amor. Es decir cuánto más amor y capacidad de entrega poseamos tanto más sentido tendrá nuestras vidas.