ESPOROZOARIOS SANGUNEOS Y TISULARES GENERALIDADES Carecen de rganos

ESPOROZOARIOS SANGUÍNEOS Y TISULARES GENERALIDADES ÿ Carecen de órganos de Locomoción ÿ Vacuolas contráctiles ÿ Parásitos Intracelulares ÿ Absorben sus nutrientes a través de su pared celular ÿ Viven en líquidos y tejidos orgánicos del huésped

CLASIFICACION Ø Ø Ø Ø Esporozoarios de sangre y tejidos: Plasmodium falciparum Plasmodium malarie Plasmodium vivax Plasmodium ovale Esporozoarios intestinales "emergentes“ Isospora belli Cyclospora cayetanensis Cryptosporidium sp. Otras localizaciones Toxoplasma gondii

Intestinales Oportunistas o Emergentes Ø Ø Ø n n n Isospora belli Cyclospora cayetanensis Cryptosporidium sp. En pacientes inmunocomprometidos Cuadros Clínicos en forma aguda Tratamientos no efectivos

ISOSPORA BELLI AGENTE ETIOLOGICO; ISOPOROSIS Parásito monoxeno, es decir solo presenta un solo huésped. Virchow lo describió por primera vez en 1860; sin embargo fue clasificado correctamente hasta 1923 cuando Wenyon encontró quistes en materia fecal de soldados en Egipto, Palestina, Turquía y países del mediterráneo, lo cual contribuyo a su nombre de especie que esta relacionado con la acción bélica que imperaba en ese momento.

TAXONOMIA Phyllum. - Apicomplexa ¯ Clase. - Esporozoa ¯ Subclase. - Coccidia ¯ Familia. - Eimeriidae ¯ Orden. - Eucoccidida ¯ Genero. - Isospora ¯ Especie. - belli ¯

MORFOLOGÍA S S S Ooquiste mide 25 a 30μ x 12 a 20 μ Forma de "suela de zapato“ Contiene dos esporoblastos Cada espora contiene cuatro esporozoitos quistes alargados y con núcleo Esporulan en cinco días

Ooquiste S S Citoplasma granular, pared lisa incolora de dos capas sin segmentos ni espórulos No esporulados aparecen en las heces

Ooquiste n En contenido duodenal aspirado esporoblastos y ooquistes en fases inmaduras.

Epidemiología Cosmopolita, Regiones tropicales y subtropicales pacientes positivos con HIV. e Isospora belli es la única especie que infecta al ser humano. e Elson Dew (1953) encontró Isospora natalensis en Sudáfrica. e Los parásitos que infectan al perro y gato son I. canis, ohioensis, burrowsis, felis, e

Epidemiologia La frecuencia reportada para Estados Unidos y Europa es de 0. 2%, y en general los países no desarrollados registran de un 3 a un 20%, a excepción de África, donde se han encontrado los índices más altos: 60%

TRANSMISION Ingesta de ooquistes esporulados a partir de agua y alimentos contaminados. HABITAT: Intestino delgado, criptas intestinales vellosidades y pocas veces en lámina propia.

GESIDA/98 Incidencia Cryptosporidium parvum 5 Cyclospora cayetanensis 0 Isospora belli 1 A. Moreno Med Clin 1997 Inmunidad (12. 5%) CD 4 32 /mm 3 (2. 5%) CD 4 40 /mm 3

GESIDA/98 Incidencia Transmisión Inmunidad Microsporidios Cryptosporidium parvum Cyclospora cayetanensis Isospora belli 7 -50% 3 -11% <2% ? 11% * ? Ingesta agua frutas frescas Ingesta agua <2% y 15 -20%* alimentos CD 4 <50 mm 3 CD 4 <100 mm 3 ? ? * en paises tropicales y subtropicales

CICLO BIOLOGICO Fase asexual: Esquizogonia Fase sexual: Gametogenésis Fase exógena: Esporogonia

CICLO BIOLOGICO n n n Reproducción: Asexual y sexual Fase infectante ooquiste Pasa a través del sistema digestivo a llegar al duodeno; con anterioridad, las paredes del ooquiste y los esporoquistes se digirieron y estos últimos se liberan; encuentran células epiteliales las penetran y empieza la ezquizogonia, los merozoítos que se liberan vuelven a infectar nuevas células el ciclo se completa con una autoinfección externa.

El esquizonte se forma por división asexual del trofozoito. En su interior se encuentran los merozoitos. A la ruptura de la célula epitelial, los merozoitos invaden otra célula. El hábitat es el intestino delgado. Los trofozoitos se instalan del duodeno al íleon.

MADURACION 1º DIVISIÓN DEL NÚCLEO EN 2 2º DIVISIÓN DE MASA GRANULAR 3º ORIGEN DE 2 CÉLULAS HIJAS (ESPOROBLASTOS) 4º CONVERSIÓN A ESPORAS CON 4 ESPOROZOITOS EN FORMA DE SALCHICHA

Mecanismos patogénicos L L L L El peristaltismo que produce diarrea, perdida de peso. Causa dolor abdominal y cólico Mucosa y vellosidades aplanadas, cortas Lámina propia se observan linfocitos y otros leucocitos y eosinófilos. La diarrea es intermitente de 3 a 4 días Los ooquistes se observan después de 20 días después de la infección. El grado lesivo depende de la cantidad de parásitos

SINTOMATOLOGIA Diarrea. L Perdida de peso, astenia L Heces líquidas con alimento no digerido. L Dolor abdominal. L Fiebre y cansancio L Adinamia. L Anorexia marcada L Náuseas, vómito, esteatorrea L Deshidratación, mala absorción L Eosinofilia en HIV positivos y diarrea crónica redicivas e intermitentes L

En pacientes inmunocomprometidos se presenta un cuadro de diarrea crónica intermitente, frecuentemente grave y de consecuencias fatales. Infección intestinal por Isospora Belli en un paciente con SIDA

GESIDA/98 Diagnóstico Isospora belli Heces Coproparasitoscópico directo. Método de concentración. Tinción de Kinyoun (Ziehl-Neelsen modificado) MIF (Blagg). Formas ovoides de ooquistes de 20 -30 µm Cristales de Charcot-Leyden (eosinofilia intestinal) Histología Identificación del parásito mediante hematoxilinaeosina PAS y plata-metenamina. .

Tratamiento Isospora belli De elección Cotrimoxazol 960 mg/6 h v. o 10 días, seguido de 1/2 dosis 3 sem. Alternativo Pirimetamina 75 mg/día 10 días Metronidazol 250 mg/8 h 10 días Furazolidona 100 mg/6 h Macrólidos

GRACIAS

Cryptosporidium [ Parásito coccidio, intracelular obligado, descrito por Tyzzer en 1912. [ Reproducción sexual y asexual. [ Su ciclo biológico es en un solo huésped. [ Los animales domésticos son los huéspedes principales. [ Infecta las criptas vellosas de las células epiteliales. [ Es autolimitante y dura de 10 -15 días. [ Es autoinfectante. [ De 1976 a 1982 raramente no se reportaron casos de enfermedad.

TAXONOMIA Phyllum. - Apicomplexa ¯ Clase. - Esporozoa ¯ Subclase. - Coccidia ¯ Familia. - Eimeriidae ¯ Orden. - Eucoccidida ¯ Genero. - Cryptosporidium ¯ Especie. - parvum, bailleyi ¯

Morfologia SOoquiste en materias fecales SForma esférica u ovoide de 4 a 6 μ SDoble pared en contraste de fases SInterior cuatro esporozoítos

Morfologia Tracto intestinal

Hábitat n n Intestino delgado En un p. H de 6. 8 a 7. 4 Periodo de inoculación de dos a diez días Vesícula biliar SEM. C. baileyi. Esporozoíto penetrando célula huésped SEM. C. baileyi. Merontes I SEM. C. baileyi. Infección severa ® S. J. Upton, Kansas University

Transmisión de Cryptosporidium Ø Ø Ø Humanos a animales Humanos a humanos Animales a humanos Contaminación fecal diseminándose a través de: Ø Agua Ø Alimentos Ø Aire Ø Manos Ø Objetos contaminados

Ciclo de vida Células epiteliales esporozoitos Ingestión/inhalación e infección trofozoitos reinfección Heces microgametos ooquiste Heces Zigoto macrogametos

Criptosporidium adherido a la mucosa

Prevalencia n n n De 1 -5% países desarrollados y más de 10% en países en vías de desarrollo. En México el 2. 3% de los niños mayores de tres años sufren de esta enfermedad. Existe variación estacional o de temporada.

Mecanismos patogénicos S S S En personas imnunocompetentes el periodo es de 18 días se vuelve crónica En pacientes con SIDA la diarrea es más grava y causa la muerte La infección se desarrolla en aparato digestivo (> 6 litros de heces al día)

Manifestaciones Clínicas n n n n Diarrea acuosa, ligera e intensa de 1 a 3 semanas. Dolor abdominal, nauseas Vómito, cefalea Fatiga y anorexia Deshidratación Desnutrición Colecistitis y colangitis esclerosante, dolor abdominal en cuadrante superior derecho sin irradiar al hombro. Bilirrubina y enzimas hepáticas, en infección extraintestinal en vesícula

Patogenia n n n Atrofia de vellosidades intestinales. Modificación en la superficie del epitelio, cómo formación de células cuboides o escamosas. Mucosa hiperèmica Edema Infiltración de mononucleares y neutrofilos en la lamina propia

Reacción del huésped Celular y humoral. Ø La Ig. G e Ig. A mas duradera en los esporozoitos 12 meses. Ø La Ig. M para los ooquistes y es más cortadura 4 meses. Ø

Diagnóstico n n Conservar las heces en solución de dicromato de potasio al 2. 5% se preservan por 6 meses si no se laboran al instante. En formol al 10% Método de concentración. Tinción de Kinyoun (Ziehl-Neelsen modificado)

Métodos inmunológicos n n Inmunofluorescencia. ELISA es mas sensible captura antigenos de Ooquistes en heces.

Tratamiento n n n En inmunocompetentes es autolimitada se curan en tres semanas. Restitución de Agua y electrolitos. En inmunodeficientes, amprolio, furato de diloxanida, furazolidona, Interlucina 2 y quinina pero no son eficientes.

Profilaxis GESIDA/98 Cryptosporidium parvum Primaria Secundaria Evitar • contacto con heces de humanos y animales jóvenes (no controlados), • beber agua en rios y fuentes, • tragar agua en piscinas • cubitos de hielo y agua corriente (sin filtro y/o hervida) en caso de alta prevalencia de C. parvum* Claritromicina, azitromicina y rifabutina (profilaxis del MAC) * Ann Intern Med 1997 Mantener el fármaco (fase aguda) a mitad de dosis El tratamiento anti. VIH altamente activo (HAART) es eficaz para eliminar o aclarar los quistes y mejorar la diarrea

Profilaxis n n n Tomar en cuenta las reglas sanitarias. Desinfección de alimentos y conservación en refrigeración o en recipientes bien tapados. Utilizar filtros de arena para el agua que remueve el 91 a 98% de los ooquistes. Los Ooquistes son muy resistentes a los desinfectantes, solo se eliminan con formol al 10%, amonio al 5% y temperaturas menores de 20ºC o superiores de 65 ºC por 30 min. o mas en cloro a 80 ppm a 25 ºC. El ozono destruye a los parásitos, a razón de 1 ppm por 6 a 10 min.

ALGUNA DUDA

Cyclospora cayetanensis u Clasificación controversial. u Sugirió que podría ser una cyanobacteria, hongo o Coccidio no esporulado, o un nuevo elemento patógeno. u Basándose en su morfología y afinidad de tinción, se propuso llamarlo Cyanobacterium – like o coccidian – like body (CLB).

u Protozoario solo encontrado en reptiles, miriápodos e insectívoros. u Por sus diferencias al coccidio aislado del hombre, se le considera un género nuevo. n En 1870 surge el primer reporte Cyclospora en animales (topos). n Primer reporte en humanos fue en 1979 New Guinea. (nueva especie de Isospora). de

Cyclospora cayetanensis En 1985 observan un organismo teñido de rojo (Ziehl-Neelsen) y bajo la luz UV tiene autofluorescencia. • Estudios subsecuentes permiten confirmar que se trata de un Coccidio, Cyclospora. v El nombre de la especie cayetanensis se deriva de la Universidad donde se iniciaron los estudios: Universidad Peruana Cayetano Heredia. v

MORFOLOGÍA Protozoario Coccidio, parecido al Cryptosporidium parvum (flotaciòn en Sol. Sheather, tinción con Ziehl-Neelsen y sintomatología. u CLB grande (8 a 10μ). Cada ooquiste contiene dos esporoquiste ovalados de 4 X 6. 3μ, a su vez contiene c/u dos esporozoitos de 1. 2 X 9. 0μ. Cubierta fibrillar externa y una gruesa pared celular. u Citoplasma está formado por gránulos claros y oscuros rodeados por la membrana celular. u Las estructuras son APICOMPLEXA. u

Cyclospora cayetanensis EPIDEMIOLOGÍA Ciclosporosis es una nueva entidad clínica, descrita en: v v v v Perú México Haití Estados Unidos de América Nepal Sudeste Asiático Pakistán India.

Cyclospora cayetanensis n n n Descrito por primera vez por Schneider en 1881. Fue determinado hasta 1993. Pertenece al Phylum (Apicoplexa) Sporozoa Los brotes han sido asociado a la ingesta de frambuesas, albahaca y lechuga. Se ha reportado en todo el mundo. Tiene un solo huésped (hombre)

CICLOSPORA CAYETANENSIS n n Parasito intracelular obligado Varios estadios, ooquistes no esporulados (diagnóstico), ooquistes esporulados, esporozoitos, esquizontes, merozìtos y gametos. Parasito emergente en pacientes inmunocomprometidos o inmunocompetentes pueden ser asintomático o sintomáticos. Agente Etiológico de la Ciclosporosis

TAXONOMIA Phyllum. - Sporozoa (Apicomplexa) Roptrias y micronemas (Invaden la célula) ¯ Clase. - Esporozoa ¯ Subclase. - Coccidia ¯ Familia. - Eimeriidae ¯ Orden. - Eucoccidida ¯ Genero. - Cyclospora ¯ Especie. - cayetanensis ¯

n n TRASMISIÓN: hídrica y fecalismo , suseptibilidad Existe evidencia epidemiológica que permiten afirmar de algún grado de inmunidad protectora. (casos asintomáticas o clínicamente leves en residentes permanentes de una zona endémica).

Morfologia n n n Ooquiste no esporulado, estadio de diagnóstico esférico, hialinos y no refractiles. Miden 8 y 10 de diámetro No absorbe el lugol. En el centro se encuentra una morula refracta la luz Doble pared de 113 nm de grosor

OOQUISTES. .

OOQUISTE ESPORULADO n n n Estadio infectante, contiene dos esporoquistes c /u con dos esporoìtos. Los esporozoìtos MIDEN 1. 2 m de ancho X 9. 0 m de longitud. Presenta un núcleo con nucleolo y un complejo apical constituido por micronemas y roptrias.

MORFOLOGIA

n n REPRODUCCIÓN. ESQUIZOGONIA Y ESPOROGONIA SOLO REQUIERE DE UN HUESPED. n QUISTES NO ESPORULADOS CONTAMINAN EL AGUA, LAS VERDURAS QUE SE INGIEREN SIN COCCIÓN, MADURA HASTA OOQUISTES ESPORULADOS. n EN INTESTINO PENETRAN ERITROCITOS, INVADEN EPITELIO Y DENTRO DE LOS ENTEROCITOS, SE LLEVA A CABO LA ESQUIZOGONIA. MADURANDO DE 6 A 8 MEROZOÌTOS, E INVADEN OTRO ENTEROCITO, PRESENTANDO EL ESTADIO ESPOROGONICO DESARROLLÁNDOSE Y MADURÁNDOSE LOS GAMETOS.

CYCLOSPORA CAYETANENSIS CICLOEVOLUTIVO Ooquiste sin esporular en fase inicial: Durante la contracción del sporont (citoplasma). Los glóbulos alrededor del citoplasma se incrementarán gradualmente en número, para unirse y dividirse en cuerpos refráctiles. Ooquiste durante esporulación: la fase de Contracción, los glóbulos que están en mayor número dispersos en el citoplasma empezaran a unirse hasta formar un glóbulo grande.

n Los glóbulos en el citoplasma colapsaron y formaron un glóbulo grande. El glóbulo grande ahora a iniciado a dividirse en cuerpos refractiles.

CYCLOSPORA CAYETANENSIS CICLO EVOLUTIVO Esporulación parcial del ooquiste, el esporocisto esta en inicio de formarse, pero los esporozoítos todavía no se desarrollan. Esporulación completa del ooquiste con los esporocistos. Un pequeña cantidad de material residual en el ooquiste.

CYCLOSPORA CAYETANENSIS CICLO EVOLUTIVO Esporulación completa compresión ligera debido a presión de la cubierta deslizable. Ooquiste sin esporular demostrando su autofluorescencia a 340 -380 nm.

n Ooquistes no esporulados incubados con dicromato de potasio al 2. 5 a 5%, esporulan en un lapso de 5 a 15 días (Ortega y Col, . . 1993, Ponce y Col. , . 1996)

PATOLOGÍA En ciertos pacientes: Inflamación del duodeno en la zona distal. q Cambios histológicos con inflamación aguada o crónica. q Alteraciones de la superficie epitelial. q Diversos grados de atrofia vello citaría. q Hiperplasia de las criptas. q

SIGNOS Y SÍNTOMAS 1. Asintomática en pacientes inmunocompetentes. 2. Sintomáticos: Mayor prevalencia de casos en niños, pacientes adultos inmunocomprometidos (HIV) que inclusive es más intensa y grave. v Pródromos (fase inicial de la afección): sensación de malestar v v v general y fiebre con duración de 1 a 2 días. Continua con diarrea. Anorexia. Náuseas. Dolor abdominal severo. Vómitos ocasionales. Astenia severa.

Mecanismos patógenos n n n Las células epiteliales liberan citocinas (IL-8) activan fagocitos locales. Atraen y reclutan a otros desde el torrente sanguíneo hasta la lamina propia Los leucocitos activados liberan factores solubles e incrementan la secreción intestinal de cloro y agua e inhiben la absorción.

n n q q Mediadores como la histamina, serotonina y adenosina, afectan la secreción y absorción, actuando de modo directo sobre las células epiteliales. Se induce secreción intestinal mediada por neurotransmisores a través de las prostaglandinas y leucotrienos que son. factores plaquetarios. La invasión , multiplicación y liberación de los parásitos producen lisis a los eritrocitos. Los linfocitos T afectan el crecimiento de las células epiteliales y producen atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas, aumentando el peristaltismo y disminución de la absorción de nutrientes.

Manifestaciones Clínicas Periodo de incubación de 7 a 9 días. En Inmunocompetentes, la diarrea es acuosa y explosiva, 6 evacuaciones por día. Nauseas, vómito, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Estreñimiento, malestar general, hiporexia, astenia, adinamia, cefalea, fiebre, vértigo y perdida de peso. HIV positivos diarreas más prolongadas de 5 días hasta 12 meses.

SINTOMATOLOGIA n Puede se asintomático. La diarrea se autoelimina o persiste por 40 días aproximadamente. , hiporexia, astenia, adinamia, cefalea, fiebre, vértigo y pérdida de peso. n En las personas inmunocomprometidas la diarrea es más prolongada desde 5 días hasta 12 meses. Además de las manifestaciones descritas anteriormente, éstas cursan con dolor abdominal, mala absorción intestinal y considerable pérdida de peso.

DIAGNÓSTICO Las laboratoriomuestras deberán ser refrigeradas y enviadas al lo más rápidamente posible. Si se puede enviar con prontitud, sino deben ser conservada. Conservando la muestra en una mezcla de Formol al 10% (observación directa al microscopio, métodos de concentración o tinciones). Mezcla con Dicromato de potásio al 2. 5% (para ensayos de esporulación y diagnóstico molecular). Para el Diagnóstico molecular Congelar la muestra sin conservador

DIAGNÓSTICO Las muestras conservadas en Acetato de sódio -acético y formol pueden ser manejadas igual que las conservadas en Formol al 10%; sin embargo las muestras conservadas en PVA son de valor más limitado porque no pueden ser procesadas para métodos de concentración. NOTA: El ooquiste de Cyclospora puede ser excretrado en forma intermitente en pequeñas cantidades.

DIAGNÓSTICO Una muestra negativa de heces no es regla para descartar la infección. v 3 o más muestras con intérvalos de 2 a 3 días pueden ser requeridas. v Métodos de concentración deben ser usados para v recuperar la mayor cantidad de ooquistes posible. Los métodos más familiares a usar son: Formol – acetato de etilo por sedimentación (centrifugar por 10 minutos a 500 rpm), otro puede ser el de Flotación Sheather’s.

Cyclospora cayetanensis DIAGNÓSTICO v Refractarios en tinciones comunes. Alcohol ácido resistente: se tiñen de color rojo intenso o rosado. v

Cyclospora cayetanensis DIAGNÓSTICO

Cyclospora cayetanensis

DIAGNÓSTICO Método coproparasitoscópico. Heces no preservadas: u. Ooquistes esféricas norefráctiles. u 8 a 10μ de diámetro. Interior aspecto de masa modular de glóbulos de aspecto lipídico. u Heces preservadas: u Ooquistes con apariencia de gránulos de forma y tamaño irregular. u

Cyclospora cayetanensis DIAGNÓSTICO v. Safranina de color naranja. Algunos elementos se tiñen intensamente y otros lo hacen leve o permanecen como quistes hialinos. v v Autofluorescencia fuerte a la luz UV 340 a 380 nm.

Cyclospora cayetanensis DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO El recomendable es usar la combinación de 2 antibíoticos trimetropin, sulfametoxazol (también conocido como: cotrimoxazol, Bactrim, Septra o Cotrim). Auxiliado con la rehidratación del paciente.

Profilaxis GESIDA/98 Isospora belli y Cyclospora cayetanensis Primaria No evidencia en países industrializados En países tropicales: Evitar • comida no cocinada, hielo, agua corriente, productos lácteos no pasteurizados, frutas frescas no peladas (frambuesas) * Secundaria Cotrimoxazol 960 mg 3 veces por semana