ESPONDILODISCITIS INFECCIOSA DEL ADULTO Alejandra Pereiro Carbajo Laura

ESPONDILODISCITIS INFECCIOSA DEL ADULTO Alejandra Pereiro Carbajo, Laura Ortiz Terán, Verónica Lázaro González, Giselle Romero Aresté, Itsaso Barral Juez, Javier Alejandro Pinto. Complexo Hospitalario de Pontevedra

ESPONDILODISCITIS INFECCIOSA DEL ADULTO ¢ Entidad caracterizada por colonización del disco intervertebral y cuerpos vertebrales adyacentes, generalmente vía hematógena (menos frecuente linfática o por contigüidad) ¢ Clásicamente según su etiología se dividen en piógenas y tuberculosas ¢ Actualmente predomina el Staphylococus aureus como agente causal, consecuencia del incremento de técnicas instrumentales sobre el sistema genitourinario y vascular, uso de drogas vía parenteral, mayor número de pacientes inmunocomprometidos y con enfermedades crónicas como diabetes… ¢ En Galicia seguida de cerca por el bacilo tuberculoso ¢ Se manifiesta con dolor focal de espalda que no responde al tratamiento antiinflamatorio habitual, pudiendo existir afectación medular y radicular conforme progresa la enfermedad; en el caso de la espondilodiscitis tuberculosa el curso suele ser más insidioso.

ESPONDILODISCITIS INFECCIOSA DEL ADULTO ¢ La técnica de imagen de elección es la RM, con una elevada sensibilidad (esencial para el diagnóstico precoz) y especificidad. ¢ En esta revisión presentamos una serie de 10 casos de espondilodiscitis diagnosticados en nuestro hospital el período de 1 año con el objetivo de revisar los hallazgos de la RM en el diagnóstico de la espondilodiscitis infecciosa (E. I)

Variables en la población estudiada ¢ Edad media: 51 años (mínima 37 y máxima 66 años) ¢ Sexo: 7♂- 3♀ ¢ Factores de riesgo: uso de drogas vía parenteral, VIH, diabetes, alcoholismo, radioterapia ¢ Clínica: dolor dorsal/lumbar, irradiación a miembros inferiores en algunos casos, fiebre/febrícula, sudoración nocturna, cefalea y vómitos, hemiparesia miembros inferiores ¢ Nivel de afectación: 3 columna dorsal, 1 c. dorsolumbar, 5 c. lumbar, 1 c. lumbosacra ¢ Germen: l l Staphylococcus (4) TB (4) Brucella (1) Corynebacterium SPP (1)

PROTOCOLO DE RM EN EL ESTUDIO DE E. I ¢ T 1 SE sagital ¢ T 2 SE sagital ¢ Técnica de saturación grasa (STIR o SPIR) sagital ¢ T 1 con supresión grasa sagital y/o axial tras administración de gadolinio iv

HALLAZGOS RM TÍPICOS E. I PIÓGENA ¢ Disco intervertebral: l l l ¢ Pérdida de la hendidura intranuclear Disminución de altura Hipointenso en T 1 Hiperintenso en T 2/STIR Realce tras administración de gadolinio –parcheado, lineal, difuso, en anillo- Cuerpos vertebrales: Erosión de platillos vertebrales en contacto con el disco y esclerosis reactiva l Hiposeñal en T 1 l Hiperseñal en T 2 l Realce tras admon de GD * Los elementos vertebrales posteriores suelen estar respetados l ¢ Ocasionalmente: ¢ Afectación tejidos blandos paravertebrales, espacio epidural, meninges y médula espinal Localización más frecuente en columna lumbar l

Espondilodiscitis por Staph hominis L 4 -L 5 con absceso epidural asociado. Se observan los hallazgos radiológicos típicos de las E. i T 1 contraste T 2 STIR

Espondilodiscitis por Staph. aureus L 5 -S 1 con absceso epidural y afectación de musculatura paravertebral en paciente con foco genitourinario (absceso prostático ) T 1 + GD T 1 T 2 T 1 + GD

Espondilodiscitis L 3 -L 4 por Staph. aureus con hallazgos de RM típicos T 2 STIR T 1 + GD

Espondilodiscitis D 6 -D 7 por corynebacterium, con compresión medular secundaria a absceso epidural. Existe también masa de partes blandas prevertebral T 1 T 2 T 1+GD

Espondilodiscitis L 2 -L 3 por Staph aureus (hemocultivos+) en una fase precoz, con afecación del disco y de un solo platillo vertebral T 2 STIR TC contraste iv El estudio fue realizado sin contraste iv. El diagnóstico de espondilodiscitis infecciosa se apoyó en la existencia de pequeño absceso en el psoas derecho diagnosticado mediante TC y en datos clínico-analíticos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE E. I PIÓGENAS o Discopatía degenerativa o Neoplasias o Enfermedades reumáticas (artritis reumatoide; espondilitis anquilosante) o Discopatía asociada a condrocalcinosis o Discopatía de pacientes dializados o Artropatía neuropática o Espondilodiscitis granulomatosas: l l ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA Espondilodiscitis brucelósica

Discopatía degenerativa ¢ En estadíos precoces del proceso degenerativo, los discos intervertebrales están deshidratados y consecuentemente los platillos vertebrales se ven sometidos a microimpactos repetidos; en respuesta a éstos, el organismo desencadena una reacción inflamatoria que se traduce en presencia de tejido fibroso vascularizado y edema. El edema se comporta como hiposeñal en T 1 e hiperseñal en T 2, visible en ambas carillas vertebrales (es lo que se conoce como cambios tipo Modic I), y el tejido fibroso puede realzar tras la administración de gadolinio, hallazgos todos ellos presentes también en las espondilodiscitis infecciosas. ¢ El dato fundamental para excluir una E. I es la señal del disco intervertebral, que en el caso de discopatía degenerativa es baja en T 2 debido a la deshidratación del mismo ( recordemos que en las E. I. el disco es hiperintenso).

¢ T 1 Tras el edema que ocurre en fases iniciales aparece una transformación grasa a nivel de los platillos vertebrales (cambios Modic tipo II, es decir hiperseñal en T 1 y T 2) y posteriormente se produce una esclerosis ósea reactiva (cambios Modic tipo III), aunque en estos casos la diferenciación con la EI no plantea problemas de diagnostico diferencial. T 2 Cambios Modic I T 1 T 2 Cambios Modic II

Neoplasias ¢ ¢ Primarias o metastásicas (mieloma, mama, próstata) Principales características: l Cuerpo vertebral: • Hipointenso en T 1 • Hiperintenso en T 2 • Realce con GD l Elementos posteriores pueden estar afectados (incomún en EI piógenas) l Puede asociar masa paraespinal/epidural l Pueden afectarse cuerpos vertebrales no contiguos (no en EI piógenas) l El disco intervertebral suele estar respetado (dato más útil para excluir EI)

Artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, discopatía asociada a condrocalcinosis, discopatía en pacientes dializados ¢ Los hallazgos radiológicos son muchas veces inespecíficos: l l l Disminución de altura del espacio discal Desecación del disco -hipointenso en T 2 Esclerosis subcondral, osteofitosis Erosiones óseas en platillos vertebrales Realce tras GD cuando existe un proceso inflamatorio activo subyacente ¢ El sector de la columna afectada (cervical, dorsal…) y patología en otras localizaciones extravertebrales (sacroilíacas…) pueden sugerir el diagnóstico ¢ La información clínica y analítica apoya lo apoyan

Artropatía neuropática ¢ Muchos hallazgos en RM son comunes a los de las E. I: l l ¢ Pérdida de altura de espacios intervertebrales Erosiones y esclerosis en platillos vertebrales Hiperintensidad del disco en T 2 y realce tras GD Masa de partes blandas Aunque en la artropatía neuropática son más comunes: l l l Signo del vacío discal Afectación facetaria Espondilolistesis Presencia de debris y desorganización El realce discal suele ser en anillo

ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA: ENTIDAD CON CARACTERÍSTICAS PROPIAS ¢ Su curso es insidioso y consecuentemente, su diagnóstico tardío ¢ Típicamente comienza en región anteroinferior del cuerpo vertebral y se puede diseminar a cuerpos contiguos y distantes a través del ligamento longitudinal anterior ¢ Relativa conservación del disco intervertebral (altura conservada) en estadíos iniciales ¢ El colapso de cuerpos vertebrales puede dar lugar a deformidades (cifosis, escoliosis) ¢ No es incomún la afectación de elementos posteriores ( sí en EI piógenas) ¢ La extensión a partes blandas paravertebrales y epidurales es más habitual y extensa que en espondilodiscitis piógenas ¢ Predilección por columna dorsal baja/unión dorsolumbar ¢ Diagnóstico por aislamiento del bacilo (en el foco de espondilodiscitis o en hemocultivos), biopsia (granulomas caseificantes) y/o respuesta al tratamiento antibiótico

Espondilodiscitis tuberculosa L 4 -L 5 (hemocultivos positivos) T 1 + GD T 2

Mismo caso, plano axial T 1 + GD

Espondilodiscitis L 5 -S 1 tuberculosa con masa de partes blandas paravertebral y epidural. Afectación tuberculosa a otros niveles: pleural, medular y cerebral T 1 + GD T 1 T 2

Afectación tuberculosa medular y cerebral T 2 T 1 + GD

Espondilodiscitis tuberculosa D 11 -D 12 que presentó buena respuesta al tratamiento T 2 T 1 + GD T 1, T 1 + GD

Espondilodiscitis tuberculosa D 10 -D 11, con afectación de elementos posteriores y masa de partes blandas prevertebral T 1 T 2 STIR

T 1 + GD

ESPONDILODISCITIS POR BRUCELLA o Infección adquirida principalmente por ingesta de leche no pasteurizada o Predilección por la columna lumbar o Hallazgos RM poco específicos: o Presencia de esclerosis reactiva y formación de osteofitos anteriores o Alteración de señal en cuerpos vertebrales comunes a otras espondilodiscitis o Suele respetar elementos posteriores (a diferencia de la TB) o No suele afectarse el espacio epidural ni tejidos paravertebrales o Títulos de anticuerpos antibrucella/hemocultivos dan el diagnóstico (la biopsia percutánea es poco útil: reacción granulomatosa inespecífica)

Espondilodiscitis brucelar D 12 -L 1. Hallazgos de RM poco específicos; titulación +++ en el test Rosa de Bengala T 1+GD T 2

HALLAZGOS RM ATÍPICOS EN LAS E. I ¢ Aunque generalmente en la E. I se afecta el disco intervertebral y los platillos vertebrales adyacentes, en estadíos iniciales puede afectarse: l l El cuerpo vertebral aisladamente –espondilitis. El disco y una sola carilla articular * La afectación aislada del disco – discitis- es típica de niños, no de adultos ¢ La altura del disco puede no estar disminuida o incluso aumentar – si existe absceso intradiscal- o estarlo sólo en apariencia si hay colapso de los cuerpos vertebrales adyacentes ¢ En estadíos precoces de E. I el disco puede ser iso/hipointenso en T 2 ¢ Muy raramente el disco puede no realzar tras GD « La ausencia de hallazgos típicos o la presencia de hallazgos atípicos en RM no excluye la posibilidad de EI

CONCLUSIONES →La RM es la técnica de elección cuando se sospecha espondilodiscitis infecciosa, con una alta sensibilidad diagnóstica en estadíos iniciales →Típicamente se presenta como hipointensidad del espacio discal en imágenes potenciadas en T 1 e hiperintensidad en T 2, con realce tras la administración de contraste del disco, de los cuerpos vertebrales y, cuando existe, de masa de tejidos blandos epidurales y paravertebrales. Cuando la E. I está más avanzada, los platillos vertebrales son irregulares y progresivamente hay neoformación ósea reactiva →Ya que muchas veces la clínica es inespecífica y el diagnóstico se puede retrasar varios meses, en la práctica diaria se nos plantearán otras posibilidades diagnósticas como enfermedad degenerativa y otros simuladores de esta entidad.

CONCLUSIONES →El conocimiento de los hallazgos en RM de estas entidades nos permitirán una mejor aproximación diagnóstica y evitará en muchos casos la realización de otros procedimientos complementarios como la biopsia -si bien en otras ocasiones ésta será imprescindible para la confirmación diagnóstica o para el aislamiento del germen implicado-. →El agente causal más común es el Staphilococcus aureus, sin embargo en la comunidad gallega la etiología tuberculosa supone un número considerable de casos (como confirmamos en nuestra serie)

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