ESPAO MORTO CAPNOGRAFIA VOLUMTRICA Plnio Vasconcelos Maia HMEM

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ESPAÇO MORTO & CAPNOGRAFIA VOLUMÉTRICA Plínio Vasconcelos Maia HMEM Vitória da Conquista, BA www.

ESPAÇO MORTO & CAPNOGRAFIA VOLUMÉTRICA Plínio Vasconcelos Maia HMEM Vitória da Conquista, BA www. paulomargotto. com. br Brasília, 12 de dezembro de 2014

VM e Proteção Pulmonar Parâmetros da VM Resposta mecânica Resposta fisiológica Monitorização Clínica Monitorização

VM e Proteção Pulmonar Parâmetros da VM Resposta mecânica Resposta fisiológica Monitorização Clínica Monitorização Laboratorial

VM e Proteção Pulmonar Parâmetros da VM Resposta mecânica Resposta fisiológica Monitorização Clínica Monitorização

VM e Proteção Pulmonar Parâmetros da VM Resposta mecânica Resposta fisiológica Monitorização Clínica Monitorização Laboratorial

Fisiologia do Tórax 0, 8 40 PVM

Fisiologia do Tórax 0, 8 40 PVM

Complacência Torácica PVM

Complacência Torácica PVM

Fisiologia do Tórax PVM

Fisiologia do Tórax PVM

Complacência Torácica • O que mantém a CRF – Tórax: arcabouço ósseo e tônus

Complacência Torácica • O que mantém a CRF – Tórax: arcabouço ósseo e tônus da musculatura intercostal. – Surfactante (fosfatidil colina) • Mais eficiente nos alvéolos de menor raio. – PEEP natural: fechamento das cordas vocais antes do fim da expiração, alta resistência nasal. – Conteúdo alveolar: oxigênio e nitrogênio X – Recolhimento elástico do pulmão

CRF The balance of inward recoil of the lung tissue tending to collapse the

CRF The balance of inward recoil of the lung tissue tending to collapse the lung countered by outward recoil of the chest wall tending to expand the lung. The exact balance of these forces at the end of expiration represents the functional residual capacity (FRC) of the lung. C, The lung volume that exists at the end of expiration, the FRC. Kendig and Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children , Eighth PVM Edition

Volume de Fechamento (VF) • Definição: O volume de gás que permanece no pulmão

Volume de Fechamento (VF) • Definição: O volume de gás que permanece no pulmão quando pequenos alvéolos e vias aéreas em regiões dependentes do pulmão são consideradas colapsadas. PVM

CRF VF CRF Atelectasia Desejável PVM

CRF VF CRF Atelectasia Desejável PVM

Espaço Morto PEEP Volutrauma / Inflamação

Espaço Morto PEEP Volutrauma / Inflamação

PVM

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Mecanismos da Disfunção Pulmonar • Atelectrauma – Recrutamento repetido – Estresse por cisalhamento •

Mecanismos da Disfunção Pulmonar • Atelectrauma – Recrutamento repetido – Estresse por cisalhamento • Barotrauma: ruptura dos espaços aéreos e fuga de ar: Pneumomediastino / Enfisema subcutâneo / Pneumotórax • Volutrauma: lesão por volume corrente alto • Grau de insuflação parece ser mais importe que os níveis de pressão

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Membrana hialina Hemorragia alveolar Infiltração neutrofílica PVM

Membrana hialina Hemorragia alveolar Infiltração neutrofílica PVM

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0. 25 second, or one third the total transit time (0. 75 second) PVM

0. 25 second, or one third the total transit time (0. 75 second) PVM

Inflamação • Peep, Fi. O 2, I/E, Aumentar fluxo, Pausa Ins. PVM

Inflamação • Peep, Fi. O 2, I/E, Aumentar fluxo, Pausa Ins. PVM

A, Electrophotomicrograph of a type I pneumocyte. Note thin alveolar-arterial interface. PVM

A, Electrophotomicrograph of a type I pneumocyte. Note thin alveolar-arterial interface. PVM

Abordagem da Disfunção Pulmonar • Ventilação mecânica protetora – Evitar barotrauma/volutrauma/atelectrauma – Usar PEEP

Abordagem da Disfunção Pulmonar • Ventilação mecânica protetora – Evitar barotrauma/volutrauma/atelectrauma – Usar PEEP para estabilizar o alvéolo – Minimizar Fi. O 2 – Vt < 6 ml/Kg – Pressão plateou < 25 -30 cm. H 2 O – Permitir hipercapnia – Minimizar espaço morto PVM

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PROVHILO TRIAL • N pequeno • Atelectasia persistente no pós-operatório relacionada a Fi. O

PROVHILO TRIAL • N pequeno • Atelectasia persistente no pós-operatório relacionada a Fi. O 2 alta • Grupo PEEP alto: melhor complacência torácica mas não houve melhor desfecho: – Volutrauma nas regiões não dependentes – Hemodinâmica PVM

PROVHILO TRIAL PVM

PROVHILO TRIAL PVM

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PEEP PVM

PEEP PVM

PEEP V/Q PVM

PEEP V/Q PVM

PEEP V/Q PEEP Aumento da PEEP melhora relação V/Q. Aumento exagerado leva a aumento

PEEP V/Q PEEP Aumento da PEEP melhora relação V/Q. Aumento exagerado leva a aumento do “espaço morto” V/Q PVM

Inflamação Biotrauma e inflamação: inundação do alvélolo e vasoconstrição pulmonar hipóxica PVM

Inflamação Biotrauma e inflamação: inundação do alvélolo e vasoconstrição pulmonar hipóxica PVM

/ Reposição Volêmica Reposição volêmica exagerada: shunt. PVM

/ Reposição Volêmica Reposição volêmica exagerada: shunt. PVM

DESIDRATAÇÃO Desidratação : ESPAÇO MORTO. PVM

DESIDRATAÇÃO Desidratação : ESPAÇO MORTO. PVM

DOSIMETRIA • Peep • Reposição volêmica • Vasopressores Monitorização adequada • Hemodinâmica • Respiratória

DOSIMETRIA • Peep • Reposição volêmica • Vasopressores Monitorização adequada • Hemodinâmica • Respiratória • Imagem PVM

DOSIMETRIA • DO 2= DC x Ca. O 2 – Lactato – Sv. O

DOSIMETRIA • DO 2= DC x Ca. O 2 – Lactato – Sv. O 2 e Svc. O 2 PVM

Monitorização • Laboratório • Gráficos • Capnografia

Monitorização • Laboratório • Gráficos • Capnografia

Monitorização Pa. O 2/Fi. O 2 • Recrutamento • PEEP • Armadilhas: – PEEP

Monitorização Pa. O 2/Fi. O 2 • Recrutamento • PEEP • Armadilhas: – PEEP muito alto: aumenta espaço morto fisiológico – Reposição volêmica excessiva: aumenta shunt PVM

Capnografia • Gradiente Pa. CO 2 -PETCO 2 – Correlação com Vd/Vt – PEEPideal:

Capnografia • Gradiente Pa. CO 2 -PETCO 2 – Correlação com Vd/Vt – PEEPideal: reduz o gradiente Pa-PET – PEEP excessiva: aumenta o gradiente Pa-PET • Diminuiu DC • Aumenta espaço morto • Calculo do espaço morto – VD/ VT=(Pa. CO 2−PECO 2)/Pa. CO 2 PVM

Capnografia PVM

Capnografia PVM

Espaço Morto

Espaço Morto

PEEP V/Q PVM

PEEP V/Q PVM

Espaço Morto • Porção do sistema respiratório não envolvido em trocas gasosas – Espaço

Espaço Morto • Porção do sistema respiratório não envolvido em trocas gasosas – Espaço Morto Anatômico – Espaço Morto Alveolar • EM Fisiológico PVM

Espaço Morto Grandes vias aéreas, tubo traqueal até a peça Y Ventilação alveolar Vias

Espaço Morto Grandes vias aéreas, tubo traqueal até a peça Y Ventilação alveolar Vias aéreas + espaço morto alveolar

PVM

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v PVM

v PVM

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Ventilação alveolar Grandes vias aéreas, tubo traqueal até a peça Y Vias aéreas +

Ventilação alveolar Grandes vias aéreas, tubo traqueal até a peça Y Vias aéreas + espaço morto alveolar PVM

EM-alveolar: Y/(X + Y) EM-fisiológico: (Y + Z)/(X + Y + Z) PVM

EM-alveolar: Y/(X + Y) EM-fisiológico: (Y + Z)/(X + Y + Z) PVM

PVM

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2 CO PVM

2 CO PVM

Vt pequeno: Aumento do Pa-Pet CO 2 PVM

Vt pequeno: Aumento do Pa-Pet CO 2 PVM

Espaço Morto

Espaço Morto

EM alveolar EM fisiológico= Vd/Vt= (Pa. CO 2 -Pe. CO 2)/Pa. CO 2 Vd/v.

EM alveolar EM fisiológico= Vd/Vt= (Pa. CO 2 -Pe. CO 2)/Pa. CO 2 Vd/v. T=0, 3 > Vd=0, 3 x. Vt Vd=500 ml*0, 3= 150 Vt alveolar= 500 -150= 350 ml. +

Espaço Morto • Vd/Vt= (Pa. CO 2 -Pe. CO 2)/Pa. CO 2 • Paciente

Espaço Morto • Vd/Vt= (Pa. CO 2 -Pe. CO 2)/Pa. CO 2 • Paciente de 60 kg x 6 ml/kg= Vt de 360 ml • Considerando: Vd/Vt=0, 6 • Vd/v. T=0, 6> Vd=0, 6 x. Vt> Vd=360 ml*0, 6= 216 • Vt alveolar= 360 -216= 144 ml.

Espaço Morto • Vd/v. T=0, 6> Vd=0, 6 x. Vt> Vd=360 ml*0, 6= 216

Espaço Morto • Vd/v. T=0, 6> Vd=0, 6 x. Vt> Vd=360 ml*0, 6= 216 • Vt alveolar= 360 -216= 144 ml. • 26 ml (traqueia extensora)= – 216 -26=190 ml – Vd/Vt=190/360=0, 52 • Aumento de 32% na ventilação alveolar

 • • • DIMINUEM “volume de troca” Peep acima da ideal. Ti curto.

• • • DIMINUEM “volume de troca” Peep acima da ideal. Ti curto. Te curto. FR alta. EM anatômico. Aumento de resistência PVM

 • • • DIMINUEM “volume de troca” Peep acima da ideal. Ti curto.

• • • DIMINUEM “volume de troca” Peep acima da ideal. Ti curto. Te curto. FR alta. EM anatômico. Aumento de resistência PVM

 • • • DIMINUEM “volume de troca” Peep acima da ideal. Ti curto.

• • • DIMINUEM “volume de troca” Peep acima da ideal. Ti curto. Te curto. FR alta. EM anatômico. Aumento de resistência PVM

Manter Vt Efetivo • • Peep ideal. Ti adequado Te adequado Relação I/E adequada

Manter Vt Efetivo • • Peep ideal. Ti adequado Te adequado Relação I/E adequada FR adequada Reduzir EM anatômico. Evitar aumento de resistência

Espaço Morto • Espaço morto anatômico • Espaço morto alveolar • Peep adequado •

Espaço Morto • Espaço morto anatômico • Espaço morto alveolar • Peep adequado • Zona 1 de West • Gradiente Pa. CO 2 -PETCO 2 • VD/ VT=(Pa. CO 2−PECO 2)/Pa. CO 2 Espaço morto fisiológico

PEEP “De menos” PEEP “De mais” PEEP Ideal PVM

PEEP “De menos” PEEP “De mais” PEEP Ideal PVM