Esofagitele infecioase ale copilului d le Re e

Esofagitele infecţioase ale copilului d le Re e as e M by r o d. T t n re m o c. s

Esofagitele se definesc ca inflamaţie a mucoasei esofagiene de cauze: chimice (în special esofagita peptică sau de reflux); infecţioase; imunologice; mecanice.

În ultimii ani, spectrul infecţiilor esofagiene la copil s-a extins, prin apariţia unor noi condiţii favorizante, în special prin creşterea în unele zone a cazurilor suferind de SIDA, a numărului de transplantaţi care urmează tratamentul “dur” al evitării rejetului, a tratamentelor citostatice din oncopediatrie, a bolnavilor trataţi cu imunosupresoare (bolile autoimune sunt azi mai bine stăpânite !), a extinderii utilizării endoscopiei digestive superioare la copil (atenţie la mijloacele de sterilizare).

Esofagitele infecţioase apar în primul rând la copiii cu deficit imun - înnăscut - dobândit - mai rar la copiii imunocompetenţi, dacă aceştia prezintă condiţii ce ar putea explica “scăderea” mecanismelor de apărare locală a mucoasei esofagiene, respectiv cauze favorizante:

esofagită peptică (de reflux) anterior ± hernie hiatală; metaplazie gastrică (favorizând infecţia cu Helicobacter pylori); esofagită chimică şi medicamentoasă;

tulburări de peristaltică, în special cu încetinirea tranzitului esofagian, cu stază din: • achalazie • sclerodermia generalizată • scleroza multiplă • miopatii • neuropatii obstrucţii esofagiene (esofagita peptică grad IV, stenoze, stricturi, spasme, etc); infecţia cronică în sfera ORL.

Etiologia esofagitelor infecţioase Fungi - Candida albicans + + + - Torulopsis glabrata - Candida tropicalis - Candida parapsilosis Virusuri - CMV - V. herpes simplex - V. variceleizoster Bacterii (rar) - H. pylori (pe metaplazie gastrică) - Piogeni (infecţii cronice sfera ORL) - BK (rar) - Corynebacterium diphtheriae Protozoare (foarte rar) - Cryptosporidium -Trypanosoma cruzi

Cauzele bolii esofagiene în infecţia HIV* Frecvente (Comune) Mai rare (Neobişuite) Rare Candida CMV “Idiopatică” V. herpes simplex Boala de reflux gastro-esofagian Neoplasm Mycobacterii Protozoare * Când imunodeficienţa este severă, în mod obişnuit valorile limfocitelor CD 4 sub 100 – 200/mm 3.

Simptome şi semne clinice la pacienţii cu infecţii esofagiene (-) Nu apare (+) Rar (+ +) Ocazional (+ + +) Obişnuit (+ + + +) Totdeauna prezent Candida Virusuri Bacterii Paraziţi + + + + + Pirozis + + Dureri retrosternale + + + + Febră - + + - Hematemeză + + + Disfagia (dificultăţi la înghiţire) Odinofagie (înghiţire dureroasă)

Pot să mai apară: Greţuri şi vărsături; Senzaţia de stagnare a alimentelor înghiţite; Refuzul inexplicabil al unor alimente. Diagnosticul de esofagită infecţioasă se stabileşte prin endoscopie şi examinare histopatologică. Se asociază: cultura (pentru fungi, bacterii, virusuri), PCR, imunocitochimie, care cresc sensibilitatea diagnosticului.

Algoritmul managementului esofagitelor infecţioase Subiect imunocompromis Subiect imunocompetent Disfagie sau odinofagie, durere retrosternală Diagnostic mai pretenţios (“rafinat”), cu plan de investigaţii după cum sunt sau nu simptome sistemice: Endoscopie digestivă superioară Biopsii Endoscopie dig sup NU ± Interesare orală DA + biopsii Identificarea patogenilor şi tratament specific Endoscopie dig sup + biopsii Tratament empiric (Fluconazol 10 -14 zile) Nu există ameliorare Ameliorarea simptomelor Program de urmărire: • Probleme recurente după terapie • “Corectarea” imunosupresiei

Candida albicans este agentul cel mai frecvent care cauzează o esofagită, putând să fie sau nu, însoţită de o infecţie concomitentă orală sau mucocutanată. Infecţia poate să apară la indivizii imunocompetenţi după terapie abuzivă cu antibiotice sau la bolnavi cu imunosupresie, unde semnificaţia este foarte gravă, fiind importantă excluderea infecţiei HIV.

Endoscopic, pe mucoasa esofagiană se constată plăci mici albe sau gri, aderente, care conţin ciuperca (“hyphal forms”). Aspiratul esofagian şi biopsiile confirmă diagnosticul, atât prin cultură, cât şi prin histologie.

Depozitele de Candida asociate cu spasm esofagian pot duce la obstrucţia lumenului. Complicaţiile mai tardive includ: eroziuni mari esofagiene, ulcere; perforaţii; sepsis; diverticula; strictură; afectarea funcţiei peristaltice (în cazuri severe).

Tratamentul la pacientul imunocompetent se face cu Nystatin, la intervale mici şi pentru o durată de 2 -6 săptămâni, ceea ce este considerat a fi suficient. La pacienţii imunologic compromişi, terapia sistemică antifungică (Ketoconazole, Amphotericin B) trebuie introdusă !

Medicaţia candidozei esofagiene Medicament/Eficacitate Ketoconazol (< 80%) Durată 7 – 14 zile Dozaj Observaţii 5 - 10 mg/kg/zi Pot apare disfuncţii hepatice în timpul tratamentului care pot fi fatale dacă nu sunt recunoscute la timp. Testele funcţionale hepatice trebuie efectuate înainte de tratament, la 2 săptămâni şi apoi la intervale regulate, în timpul terapiei, la pacienţii care vor urma tratament îndelungat cu Ketoconazol. 3 mg/kg/zi – infecţii superficiale Fluconazol (> 80%) 7 – 14 zile 6 - 12 mg/kg/zi – infecţii sistemice Itraconazol (aprox. 80%) 7 – 14 zile 3 – 5 mg/kg/zi Efecte adverse comune: greaţă, vărsături, diaree, reacţii alergice. Poate determina hepatită, colestază, insuficienţă hepatică fulminans la pacienţii cu anumită patologie: SIDA, malignităţi. Atenţie în insuficienţa hepatică. Poate determina: greaţă, vărsături, diaree, discomfort abdominal. Dozele mari pot produce HTA, hipopotasemie, edeme.

Medicaţia candidozei esofagiene (cont. ) Medicament/Eficacitate Amfotericină B (> 95%) Durată 7 zile Dozaj Observaţii 0, 3 – 1, 5 mg/kg/zi, dizolvată în glucoză, pev de 2 – 4 h Toxicitatea legată de administrare include reacţii acute care apar în 35 -40 min. după iniţierea perfuziei: frison, febră, tahipnee. Pacienţii trebuie să fie monitorizaţi pentru funcţia renală şi hepatică. Poate apare anemie normocitară, normocromă după 7 – 10 zile de tratament. ABCL (Amfotericină B complex lipidic): 5 mg/kg/zi, micropev, 1 – 2 ore Amfoterică B, forma lipică (> 95%) 7 zile ABCD (Amfotericină B dispersie coloidală): 3 - 6 mg/kg/zi, micropev, 1 – 2 ore L-AMB (Amfotericină B liposomală): 1 - 7 mg/kg/zi, micropev, 1 – 2 ore Noile formule lipidice de Amfotericină B permit obţinerea de concentraţii mari ale medicamentului cu creştere teoretică a eficacităţii terapeutice şi scădere a nefrotoxicităţii

Infecţia esofagiană cu virus Herpes simplex, cu leziuni veziculare tipice, este diagnosticată endoscopic, dovada fiind adusă de culturi ale virusului din fragmentul biopsiat sau de microscopia electronică. Uneori este prezent un ulcer “aprins”, cu un exudat albicios la nivelul fundusului.

Biopsiile pot arăta tipicele celule gigante herpetice şi incluzii nucleare eozinofilice. Prezenţa leziunilor orale favorizează mult diagnosticul.

Tratamentul cu Acyclovir i. v. este urmat de succes la cazurile severe, cu deosebire la indivizii imunocompromişi. La pacienţii imunocompetenţi tratamentul simptomatic este suficient, pe o durată de 7 -10 zile, cu: • Xilocaină-local; • Antiacide; • Sucralfat.

Esofagita cu virusul incluziilor citomegalice (CMV) este cel mai diagnosticată prin biopsie. bine Poate fi prezent pe fundalul de esofagită un ulcer mare (sau ulcere!), biopsiile demonstrând incluzii bazofilice intranucleare şi incluziuni citoplasmice PAS pozitive în celulele scuamoase.

Boala poate apare la: vârste mici; imunodeficinţe primare; imunodeficienţe dobândite, în special în SIDA; tratamente îndelungate cu cortizon, citostatice; transplantaţi aflaţi sub imunosupresoare grefă renală, transplant de ficat, măduvă - cel mai frecvent Cyclosporina A. în relaţie cu tratamentul cu

Tratamentul cu Ganciclovir injectabil este rezervat formelor grave; medicamentul se administrează per os la celelalte cazuri diagnosticate.

Virusul varicelei-zoster nu este cauză frecventă de esofagită, dar poate da forme severe la imunodeprimaţi.

Medicaţia esofagitei virale Medicament Aciclovir Ganciclovir Durată 7 – 10 zile 14 – 28 zile Dozaj Observaţii 20 mg/kg/doză, 4 doze/zi, po (80 mg/kg/zi) Analog nucleozid disponibil sub formă po şi iv. Bine tolerat, ocazional: rash, insuficienţă renală reversibilă, simptome gastrointestinale. Trebuie ajustată doza în caz de disfuncţie renală. Riscul de insuficienţă renală este redus dacă se face o prehidratare corespunzătoare. 15 -30 mg/kg/zi, iv, 3 doze/zi – infecţii severe refractare la tratamentul po, pacienţi care nu pot înghiţi 5 mg/kg/doză, 2 doze/zi, iv Medicament de primă linie pentru infecţiile CMV sistemice severe. Necesitatea terapiei de întreţinere în infecţia CMV gastrointestinală rămâne nelămurită. Se recomandă reducerea dozei la pacienţii cu disfuncţie renală. Principalele efecte adverse sunt: neutropenia, trombocitopenia, simptome SNC, alterarea testelor funcţionale hepatice, febră şi rash. Administrarea simultană de G-CSF şi GM-CSF pot preveni neutropenia Ganciclovir-asociată.

Medicaţia esofagitei virale (cont. ) Medicament Foscarnet Famciclovir Durată 14 - 28 zile 7 zile Dozaj Observaţii 14 mg/kg, la 8 -12 ore, micropev de 1 h: infecţie cu herpes simplex 60 mg/kg, la 8 -12 ore, micropev de 1 h: infecţie CMV Antiviral parenteral de linia a doua rezervat infecţiilor herpetice sau CMV rezistente la terapia convenţională. Efecte adverse principale: nefrotoxicitate, anemie, toxicitate gastrointestinală, hiperşi hipocalcemie, hipomagnezemie, hiperşi hipofosfatemie, hipopotasemie, convulsii. Este folosit, mai ales, în infecţiile herpetice rezistente la Aciclovir şi în infecţiile CMV rezistente la Ganciclovir. Adulţi: 250 mg, de 3 ori/zi, po De luat în considerare în cazul rezistenţei la Aciclovir, dar în infecţiile esofagiene experienţa este limitată. Trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală. Efectele adverse sunt similare Aciclovirului.

Medicaţia esofagitei virale (cont. ) Medicament Cidofovir Durată 14 zile Dozaj Observaţii 5 mg/kg, iv, 1 doză/saptămână Un nou analog nucleotid monofosfat eficient împotriva CMV, herpes simplex-1, herpes simplex-2 şi EBV. Recent aprobat în tratamentul retinitei CMV. Nu există rapoarte privind tratamentul esofagitei CMV. Este rezervat, în general, pentru pacienţii cu infecţie CMV severă la care terapia cu Ganciclovir şi/sau Forcarnet nu a dat rezultate. Principale efecte adverse: nefrotoxicitate, proteinurie, glicozurie, neutropenie şi acidoză metabolică.

Esofagitele bacteriene sunt rare ca boală primară şi sunt cel mai frecvent asociate cu esofagita fungică sau virală sau pot să complice o insultă esofagiană traumatică. Există totuşi o relaţie care trebuie amintită şi anume incidenţa mai mare a esofagitei bacteriene la pacienţii cu infecţii cronice ORL, de tip adenoidită purulentă.

În cazurile de heterotopie de ţesut gastric pe esofag sau de metaplazie gastrică (una din posibilităţile histologice clasice ale esofagului Barrett) poate fi identificat, prin metodele cunoscute, Helicobacter-ul pylori, care poate dezvolta în acest caz nu numai esofagita, ci ulcer grav, situaţia pretinzând eradicarea Helicobacter pylori.

Există în literatură şi alte date privind relaţia infecţiei cu H. pylori şi anume: Infecţia cu Helicobacter pylori ar preveni esofagita erozivă de reflux prin scăderea secreţiei acide gastrice ? !

Noi, la copii, am constatat însă că esofagita erozivă de reflux care însoţea gastrita sau ulcerul gastric sau digestiv se vindecă odată cu eradicarea infecţiei cu H. pylori şi regresia, respectiv vindecarea gastritei sau ulcerului. Credem că studii multicentrice, utilizând fireşte aceeaşi metodologie, trebuie să stabilească dacă ceea ce este admis la adult se poate aplica şi la copil !

Infecţiile parazitare ale esofagului sunt rare. Cu toate acestea Cryptosporidium izolat din esofagul inflamat la pacienţi cu imunodeficienţă, constituie o cauză posibilă de esofagită (cu localizare a inflamaţiei şi pe alte zone ale tubului digestiv).

Trypanosoma cruzi, agentul responsabil de boala Chagas, inoculat la om de insectăvector, cauzează progresiv o distrucţie a plexurilor nervoase din esofag, colon şi alte ţesuturi. Nu este prezentă o boală acută, simptomele apărând după luni sau ani de la infecţie.

Apare o disfuncţie progresivă a sfincterului esofagian inferior cu insuficienţă relaxare după deglutiţie, cauză de obstrucţie esofagiană, dar şi de dilataţie esofagiană.

Simptomele nu pot fi diferenţiate de cele care apar în achalazie sau după tratament cu raze X. Au fost publicate cazuri severe de boală Chagas congenitală cu megaesofag prezent la naştere.

La autopsie, paraziţii pot fi identificaţi în peretele esofagian, înconjurând în special plexurile nervoase, cu fibroză şi o reducere semnificativă a numărului de celule ganglionare.