ESGUINCE TOBILLO CMO EXPLORARLO Dra Cristina Grau i

ESGUINCE TOBILLO ¿CÓMO EXPLORARLO? Dra Cristina Grau i Ossó R 2 MFy. C Hospital Bidasoa Noviembre 2012

ESCENARIO CLÍNICO Acude a urgencias mujer 25 años que se torció el pie izquierdo al bajar una acera y le duele en su parte externa. Inicialmente no le dio importancia, pero horas después se le ha hinchado y el dolor ha aumentado, sobre todo al apoyar. Preguntas clave: ¿Habrá alguna estructura ósea fracturada? ¿Alguno de los ligamentos estará roto? ¿Qué grado de esguince presenta?

OBJETIVOS 1. 2. 3. 4. 5. Confirmar y clasificar el grado del esguince. Descartar una fractura ósea. Descartar una rotura completa de ligamento(s). Descartar afectación de la sindesmosis tibioperonea. Descartar afectación del tendón de Aquiles.

EPIDEMIOLOGÍA • • Traumatismo más frecuente en Atención Primaria (AP) y urgencias. Tasa de consulta AP 12/1000 pacientes/año. De los pacientes atendidos en urgencias presentan : – 10 -20% rotura completa > ligamento. – 8 -20% fractura ósea. – 5 -24% afectación de la sindesmosis tibioperonea. En un 80% afectación LLE, tras un mecanismo de inversión forzada o supinación.

RECUERDO ANATÓMICO Compleja articulación formada por la tibia, peroné, astrágalo y calcáneo. Situada en el retropié y estabilizada por ligamentos: Ligamento lateral externo (LLE), formado por tres haces: Haz peroneo-astragalino anterior (LPAA). Haz peroneo-calcáneo (LPC) Haz peroneo-astragalino posterior (LPCP) Ligamento deltoideo o ligamento lateral interno, formado por dos haces: Haz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia. Haz profundo: grueso y de recorrido intraarticular. Sindesmosis tibioperonea constituida por ligamento interóseo, tibioperoneo anterior y posterior.

RECUERDO ANATÓMICO

CLASIFICACIÓN Grado III Lesión anatómica Distensión Rotura parcial Rotura total Dolor Leve Moderado Grave Posibilidad mantener bipedestación Posible/dolor intenso Imposible Edema Escaso Primeras horas Inmediato Hematoma No No/tardío Inmediato Inestabilidad articular No Moderada Importante Cajón anterior No Si +o++ Si+++ Bostezo Dolor leve Dolor intenso Bostezo Radiografia Normal Más frecuente fisura Posible fisura/fractura

ANAMNESIS • • • Tiempo transcurrido desde la lesión hasta la exploración. Mecanismos de lesión Orientará sobre ligamentos afectados. Antecedentes de esguinces previos. Si sintió un chasquido o un crujido en el momento del traumatismo. Si presentó inmediatamente tras el traumatismo dificultad o imposibilidad de caminar. Si notó hematoma o hinchazón desde el principio.

EXPLORACIÓN FÍSICA: INSPECCIÓN • • • Comparar ambos pies sin ropa. Comprobar si puede dar al menos cuatro pasos sin apoyo (muletas o bastón). Visualizar todo el tobillo (anterior/posterior/medial/lateral). Comprobar presencia de edema o hematoma. Observar amplitud y dolor con movimientos (inversión, eversión, flexión dorsal y plantar) de forma activa y pasiva.

EXPLORACIÓN FÍSICA: PALPACIÓN • • Es conveniente empezarla desde la zona más alejada del dolor. Palpación de estructuras óseas: Dolor en ambos maléolos (comprobar desde 6 cm por arriba del borde inferior del maléolo). • Dolor a la presión en cabeza del 5º metatarsiano. • Dolor a la presión en hueso escafoides (navicular). • • • Palpación de ligamentos. Palpación del recorrido del tendón de Aquiles.

REGLAS DE OTAWA Sensibilidad 94 -99% Sensibilidad 88 -99%

REGLAS DE OTAWA Si los cuatro signos descritos son negativos, en la zona central del pie o en el tobillo, la fractura ósea quedaría prácticamente descartada. El uso de estas normas en urgencias podría reducir el número de radiografías innecesarias en un 30 -40%.

EXPLORACIÓN FÍSICA: MANIOBRAS Cajón anterior Bostezo o test estrés en varo o talar tilt

EXPLORACIÓN FÍSICA: MANIOBRAS Compresiónde sindesmosis Compresión de la pantorrilla (test de Thompson)

TRATAMIENTO Esguinces grado I y II: Reposo con elevación de la extremidad 2 -3 días y usar muletas hasta que pueda caminar con un paso normal. Crioterapia 15 a 20 minutos cada dos o tres horas. Compresión con vendaje elástico. RHB precoz (ejercicios incluyen la flexión plantar, flexión dorsal y los círculos del pie ). Esguince grado III (tema muy controvertido): Inmovilización 2 semanas con yeso

BIBLIOGRAFÍA Ivins D. Acute ankle sprain: an update. Am Fam Physician. 2006; 74: 1714 -1720. Maughan KL. Ankle Sprain. En: Up. To. Date, Basow DS (Ed), Up. To-Date, Waltham, MA, 2012. Revista AMF. Septiembre 2012.