Esfago torcico Hallazgos en el TCMD T Presa

Esófago torácico: Hallazgos en el TCMD T. Presa, B. López-Botet, M. J Fernández, B. Pérez-Villacastín Fundación Jiménez Díaz

REVISIÓN DEL TEMA n ANATOMÍA: (Figura 1) ¨ El esófago se divide anatómicamente en tres porciones: cervical, torácica y abdominal ¨ Se considera esófago torácico desde la entrada del mismo a través del opérculo torácico hasta el hiato diafragmático ¨ A lo largo de su recorrido por el mediastino posterior, el esófago se relaciona con múltiples estructuras anatómicas: n n n Anteriormente: con el árbol traqueobronquial, grandes vasos, ganglios linfáticos y pericardio Posteriormente: con la aorta descendente, la vena ácigos, el conducto torácico y con los cuerpos vertebrales dorsales Lateralmente: con la pleura parietal

Figura 1: TC torácico (cortes axiales): se visualiza el esófago torácico y sus relaciones anatómicas AA AV T E VA C DA E: esófago; AA: aorta ascendente; DA: aorta descendente; T: traquea; VA: vena ácigos; C: corazón

n n Cuando el esófago esta distendido tiene una pared fina, con un grosor máximo de 3 mm. Anatomopatológicamente se diferencian cinco capas en la pared esofágica (Figura 2), de externa a interna: ¨ Adventicia ¨ Muscular n n n (externa e interna): Fibras estriadas en el tercio superior Fibras estriadas y lisas en el tercio medio Fibras lisas en el tercio inferior ¨ Submucosa ¨ Muscular de la mucosa ¨ Mucosa (epitelio escamoso estratificado) (Figure 3)

Figura 2: Visión microscópica de la pared esofágica Adventicia Muscular Submucosa Muscular de la mucosa Mucosa

Figura 3: Visión microscópica de la transición esofagogástrica. En el lado derecho de la imagen observamos el epitelio escamoso estratificado de la pared esofágica

REVISION DEL TEMA n PATOLOGÍA: la patología esofágica se puede clasificar: ¨ PATOLOGÍA INFLAMATORIA Y/O INFECCIOSA n n ¨ ESOFAGITIS ESCLERODERMIA MISCELANEA n n n ACALASIA ESÓFAGO DE BARRET HERNIA DE HIATO VARICES DIVERTICULOS ¨ TRAUMA ¨ TUMORES ESOFÁGICSO n BENIGNOS ¨ ¨ n MALIGNOS: ¨ ¨ ¨ LEIOMIOMA QUISTE DE DUPLICACIÓN ESOFÁGICO ADENOCARCINOMA LINFOMA HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POSTENDOSCÓPICOS

PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA n ESOFAGITIS ¨ Inflamación de la pared esofágica, normalmente limitada a la mucosa ¨ Etiología: n Esofagitis infecciosa: (Figura 4) ¨ Frecuente en pacientes inmunodeprimidos ¨ Causas más frecuentes: Candida albicans, herpes simple o cytomegalorvirus n Esofagitis postradioterapia (Figura 5) n Otras: ingestión de sustancias tóxicas, postintubación con sonda nasogástrica, reflujo gastroesofágico, esofagitis eosinofílica ¨ Hallazgos en TC (deben de ser evaluados en el contexto clínico en el que se desarrollan): n Engrosamiento difuso de las paredes esofágicas con edema en la submucosa y realce mucoso n Normalmente asocia adenopatías mediastínicas inflamatorias

PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA: ESOFAGITIS A n B Figura 4: Engrosamiento difuso y homogéneo de las paredes esofágicas, en planos axial (A) y sagital (B), con afectación de un segmento largo del esófago torácico. Este hallazgo es compatible con una esofagitis infecciosa en contexto de paciente inmunodeprimido en tratamiento por una leucemia aguda linfoide. Se demostró infección fúngica tras la endoscopia

PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA: ESOFAGITIS Luz Mucosa Edema en submucosa n Figura 5: Esofagitis postradioterapia: Engrosamiento difuso de las paredes esofágicas, con realce postcontraste de la mucosa y edema en la submucosa. En el corte axial mostrado se aprecian cambios

PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA n ESCLERODERMIA ¨ La esclerosis sistémica es una enfermedad autoinmune caracterizada por fibrosis, alteraciones vasculares y autoanticuerpos ¨ La piel es frecuencia, afectación cuales se esófago el órgano afectado con mayor no obstante también se observa de órganos internos entre los encuentran los pulmones y el ¨ Hallazgos en TC (Figura 6) n Dilatación esofágica difusa con pared no engrosada n Adenopatías mediastínicas e intersticiopatía en el parénquima pulmonar

PATOLOGÍA INFLAMATORIA y/O INFECCIOSA: ESCLERODERMIA a b c n Figura 6: Eslerodermia: dilatación esofágica difusa (a) sin causa obstructiva, que se confirma en el esofagograma con bario (c). Con ventana de pulmón (b) apreciamos intersticiopatía en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho

MISCELÁNEA: ESÓFAGO DE BARRET A B n n Figura 7: A) Hernia de hiato con engrosamiento irregular de las paredes del esófago (flecha) B) Visión microscópica donde se aprecia metaplasia intestinal con células caliciformes (flecha) El esófago de Barret es una entidad premaligna, con riesgo aumentado de desarrollar adenocarcinoma. La causa más frecuente de Barret es el reflujo gastroesofágico crónico

MISCELÁNEA n ACALASIA (Figura 8) ¨ Trastorno motor del esófago que condiciona una aperistalsis del tercio distal del esófago, con ausencia de relajación del esfínter esofágico inferior ¨ Inicialmente se realizan esofagogramas con bario para el diagnóstico, no obstante los hallazgos en TC nos ayudarán a descartar otros diagnósticos y sus eventuales complicaciones ¨ Hallazgos en TC: n Moderada-importante dilatación (media de 4 cm) del esófago ( con aire o líquido en su interior) con paredes esofágicas de grosor normal n En algunos casos se puede observar una transición abrupta entre el esófago dilatado y el de calibre normal, próxima a la unión gastroesofágica n Alrededor del 2 -7% de los pacientes con acalasia desarrollarán carcinoma esofágico

MISCELÁNEA: ACALASIA A D n B C E F Figura 8: Acalasia: A, B, C, D: Vistas multiplanares de TC con marcada dilatación esofágica, con paredes de grosor normal. En el esofagograma con bario E y F se aprecia una transición abrupta entre la dilatación y el esófago de calibre normal, próximo a la unión gastroesofágica. En la endoscopia se demostró que no existía obstrucción ni lesiones mucosas.

MISCELÁNEA: HERNIA DE HIATO A n n B La hernia de hiato se define como la protrusión de la porción superior del estómago en el mediastino posterior, a través del hiato esofágico diafragmático Tipos (Figura 9): ¨ Por deslizamiento (95%): la unión gastroesofágica se desplaza junto con el estómago por encima del diafragma (A) ¨ Paraesofágica (5%): parte del estómago asciende por encima del diafragma sin que se aprecie movimiento de la unión gastroesofágica. En la TC observaremos parte del estómago posterior al esófago (B)

MISCELÁNEA n VARICES (Figura 10) ¨Dilatación de colaterales venosos esofágicos y paraesofágicos ¨La hipertensión portal es la causa más frecuente ¨Hallazgos en TC: n Imágenes tubulares de densidad partes blandas que ocupan la grasa periesofágica y que realzan tras la administración de contraste n La hemorragia es la complicación asociada más frecuente

MISCELÁNEA: VARICES A B C D n E F Figura 10: A, B: TC axial en fase arterial con engrosamiento irregular y excéntrico de las paredes esofágicas. C, D: TC axial en fase portal donde se observa que el engrosamiento de la pared esofágica corresponde a estructuras vasculares dilatadas (varices). E, F: TC en planos coronal y sagital.

MISCELÁNEA: DIVERTÍCULOS Divertículos esofágicos torácicos (figura 11, flecha): - Se localizan más frecuentemente en el tercio medio del esófago, próximo a la bifurcación traqueal. -La mayoría asintomáticos son -Hallazgos en TC: -Colecciones redondeadas que comunican con la luz esofágica -Suelen contener restos alimenticios en su interior

TRAUMA n CUERPOS EXTRAÑOS ESOFÁGICOS(Figura 12): Las primeras pruebas diagnósticas a realizar con sospecha clínica de ingestión de cuerpo extraño son radiografías convencionales de cuello, tórax y abdomen ¨ La mayoría de los cuerpos extraños atraviesan el tubo digestivo espontáneamente sin necesidad de intervención ¨ Se realiza TC cuando se requiere un diagnóstico definitivo, la localización precisa del cuerpo extraño antes de una intervención endoscópica o con sospecha de complicaciones (perforación, hemorragia. . . ) ¨ Hallazgos en TC: ¨ n n n Se puede visualizar el cuerpo extraño ingerido, que suele ser muy variable: monedas (en niños), botones (adultos), huesos de pollo, blisteres. . . Dilatación esofágica anterógrada, secundaria a la obstrucción causada por el cuerpo extraño Complicaciones: ¨ ¨ Agudas: perforación esofágica Crónicas: § engrosamiento irregular de las paredes esofágicas (secundario a reacción inflamatoria), que a veces resulta difícil de diferenciar de procesos malignos § Erosión de la pared esofágica con formación de fístulas

TRAUMA: CUERPO EXTRAÑO A B Figura 12: A: Cuerpo extraño de alta densidad en la luz esofágica (flecha). Endoscópicamente se demostró que correspondía a un blister C D B: Engrosamiento irregular y mamelonado de las paredes esofágicas compatible con cambios inflamatorios crónicos. Tras biopsia se demostró ausencia de malignidad C y D: Reconstrucciones sagital y coronal.

TRAUMA n PERFORACIÓN ESOFÁGICA: ¨ Etiología: n n n ¨ (Figura 13) 55% yatrogénica 15% espontánea (Síndrome de Boerhaave) 14% cuerpo extraño 10% traumática 6% otras Hallazgos en TC: n n n Engrosamiento homogéneo de las paredes esofágicas Aire extraluminal (neumomediastino) Líquido libre periesofágico Derrame pleural Extravasación desde la luz esofágica de contraste oral

TRAUMA: PERFORACIÓN ESOFÁGICA A Figura 13: Síndrome de Boerhaave: Ventana de mediastino (plano axial A, B y plano sagital D): Engrosamiento difuso de las paredes esofágicas con ausencia de aire intraluminal en el tercio inferior del esófago Ventana de pulmón (plano axial C y plano coronal E): neumomediastino y neumotórax derecho B C D E

TRAUMA n FÍSTULAS ESOFÁGICAS ¨ Se considera fístula esofágica a la comunicación de la luz del esófago con otras estructuras torácicas ¨ Etiología: tumores, infecciones, traumas previos, cirugía y radioterapia ¨ Tipos: Fístula traqueoesofática: trayecto que comunica la luz esofágica con la luz traqueal. Es importante establecer el tamaño y la localización exacta de la comunicación (Figura 14) n Fístula pleuroesofágica n Fístula pericardioesofágica n Fístula aortoesofágica (Figura 15) n

TRAUMA: FÍSTULAS n Figura 14 : Fístula traqueoesofática. Paciente con carcinoma esofágico (engrosamiento irregular y mamelonado de las paredes del esófago) con una imagen lineal de densidad aire (fístula) que comunica la luz esofágica con la luz traqueal (flecha)

TRAUMA: FÍSTULAS FUENTE: Cortesía de la Dra. López-Botet Figura 15: Fístula aortoesofágica. Corte axial de TC contraste IV donde se observa un pseudonaneurisma en la pared medial de la aorta descendente (flecha azul) y una fina línea de extravasación de contraste (flecha naranja) que atraviesa un esófago de paredes difusamente engrosadas con signos de perforación (neumomediastino, flecha verde). Tras diversos procedimientos terapéuticos se extrajo una espina de pescado, como causa de la fístula aortoesofágica, que atravesaba la pared esofágica y perforaba la aorta descendente.

TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS LEIOMIOMA n n n Tumor esofágico benigno más frecuente Se origina de la capa submucosa Normalmente asintomático y de lento crecimiento; en algunas ocasiones alcanza grandes tamaño y condiciona disfagia Característicamente se localiza en el esófago distal Hallazgos en TC: Masa bien definida de contornos circunscritos ¨ Baja atenuación ¨ Puede rodear al esófago ¨

TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS LIPOMA n n Los lipomas del tracto gastrointestinal alto son tumores poco frecuentes, de diagnóstico casual Hallazgos en CT: Masa submucosa de bordes bien definidos ¨ Valores de atenuación grasa homogéneos ¨ Complicaciones: ulceración e inflamación B A C ¨ Figura 16: A: Lipoma Plano axial (A): lesión submucosa esofágica (flecha) circunscrita de densidad grasa (B); Plano sagital (C ) Endoscópicamente se demostró la presencia de una lesión submucosa con mucosa sin lesiones

TUMORES ESOFÁGICOS BENIGNOS: QUISTE DE DUPLICACIÓN ESOFÁGICO A B Los quistes de duplicacíón esofágicos son anomalías congénitas, normalmente asintomáticas. Aproximadamente el 60% se localizan en el esófago distal. En la TC (Figura 17 A axial y B coronal TC) se observa una masa homogénea de baja atenuación, bien definida y que no capta contraste (flecha), en íntima relación con el esófago. A veces son difíciles de diferenciar de los quistes broncogénicos o de los quistes pericárdicos (estos últimos, en íntima relación con el pericardio).

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS CARCINOMA n El carcinoma esofágico es la tercera neoplasia del tracto gastrointestinal más frecuente n El 90% de los carcinomas de esófago son (Figura 17): ¨ ¨ Carcinoma de células escamosas (más frecuente en el tercio medio del esófago) Adenocarcinomas ( más frecuente en el esófago distal) n El estadiaje del cáncer de esófago se realiza con el sistema TNM desarrollado por la “American Joint Committee of Cancer” n Los subtipos histológicos del cáncer de esófago no se contemplan en la clasificación TNM

Figura 17: Imágenes microscópicas de los dos carcinomas más frecuentes del esófago: A) adenocarcinoma; B) carcinoma de células escamosas A B

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA n TNM: T (tumor) (Figuras 19, 20) ¨ La profundidad (Figura 18) de la invasión tumoral es uno de los criterios valorados a la hora de elegir el tratamiento: n T 1 -T 2: resección quirúrgica n T 3 -T 4: terapia mixta (quimioterapia y/o radioterapia con/sin cirugía en un segundo tiempo ) ¨ El hallazgo inicial, pero no específico, en la TC es un engrosamiento asimétrico de las paredes del esófago ¨ El papel más importante de la TC en el estadiaje T del carcinoma es la exclusión de T 4 (invasión de estructuras adyacentes) ¨ Criterios en la TC para determinar invasión local son: n Pérdida de planos grasos entre el tumor y las estructuras mediastínicas adyacentes (aunque no es un signo específico ya que también se puede observar en paciente caquécticos y tras cirugía o tratamientos radioterápicos) n ¨ Desplazamiento y/o protrusión de estructuras mediastínicas El resto de T se establecen con ecografía endoscópica

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA ESTADIAJE TNM T: invasión en profundidad del tumor primario: Tis: in situ T 1: invade la lámina propia o la submucosa T 2: invade la muscular propia T 3: invade la adventicia T 4: invade estructuras adyacentes N: adenopatías mediastínicas N 0: No se observan adenopatías regionales patológicas N 1: Se observan adenopatías regionales patológicas M: metástasis M 0: No se observan metástasis a distancia M 1: Se observan metástasis a distancia (incluido la invasión de adenopatías no mediastínicas) Mucosa Submucosa Luz traqueal Figura 18: Muscular propia T 1 T 2 T 3 T 4 Adventicia

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA Figura 19: Engrosamiento irregular de un segmento corto de las paredes del esófago (carcinoma de células escamosas) con planos grasos de separación entre la aurícula y la aorta descendente conservados. Estadiaje postquirúrgico T 3

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA Figura 20: Engrosamiento irregular de las paredes del tercio medio esofágico (carcinoma de células escamosas) con pérdida del plano graso de separación e impronta de la pared posterior de la tráquea (T 4)

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA n TNM: N (adenopatías) ¨ ¨ Se basa en la presencia (N 1) o ausencia (N 0) de adenopatías periesofágicas patológicas La detección de adenopatías metastásicas con TC se basa en el tamaño ganglionar: n n ¨ ¨ (Figura 21, 22) Ganglios intratorácicos y abdominales con eje corto superior a 1 cm se consideran patológicos Ganglios supraclaviculares con eje corto superior a 5 mm se consideran patológicos Es importante diferenciar entre adenopatías en la cadena ganglionar de la arteria gástrica izquierda (resecables) y adenopatías en la cadena ganglionar del tronco celiaco (irresecables) La ecografía endoscópica utiliza los criterios del tamaño y de la ecogenicidad interna para diagnosticar ganglios metastásicos (ha demostrado ser superior a la TC en la detección de metástasis ganglionares regionales)

Figura 21: Cadenas ganglionares regionales en el carcinoma esofágico n n n Esófago cervical: ¨ Escalenos ¨ Yugular interna ¨ Periesofágicas ¨ Supraclaviculares Esófago intratorácico ¨ Periesofágicas altas (por encima de la vena ácigos) ¨ Subcarinales ¨ Periesofágicas bajas (por debajo de la vena ácigos) Unión gastroesofágica ¨ Periesofágicas bajas ¨ Diafragmaticas ¨ Pericárdicas ¨ Gástricas izquierdas

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA Figura 22: N 1 adenopatías metastásicas periesofágicas localizadas a nivel subcarinal ( flecha azul) y en la ventana aorto pulmonar (flecha roja)

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA n TNM: M (metastasis) ¨ ¨ En el 20 -30 % de los pacientes con carcinoma de esófago se encuentran metástasis a distancia en el momento del diagnóstico Las metástasis a distancia en el carcinoma de esófago torácico se dividen en: n n n M 1 a: metástasis a ganglios cervicales y del tronco celíaco M 1 b: metástasis a distancia Pero cuando el carcinoma se localiza: ¨ ¨ ¨ (Figura 23) en el tercio medio esofágico las adenopatías cervicales y del tronco celiaco se consideran M 1 b en el tercio distal del esófago las adenopatías gástricas izquierdas se consideran N 1 La TC contraste intravenoso se considera la prueba de elección para el diagnóstico de metástasis del carcinoma de esófago ya que explora las tres localizaciones más frecuentes de las mismas: hígado, pulmón y hueso

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: CARCINOMA Figura 23: M 1 a adenopatías metastásicas en el tronco celíaco (flecha roja)

TUMORES ESOFÁGICOS MALIGNOS: LINFOMA El linfoma esofágico normalmente es debido a infiltración del esófago secundario a adenopatías mediastínicas. Sólo el 1% de los linfomas gastrointestinales primarios se localizan en el esófago Hallazgos en CT: - Secundario: adenopatías mediastínicas que invaden y engloban de forma secundaria al esófago, que presenta unas paredes difusamente engrosadas (Figura 24, flecha) - Primario: Infiltración submucosa difusa con márgenes bien definidos

HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POSTENDOSCÓPICOS n POSTQUIRÚRGICOS ¨ La esofaguectomía se lleva a cabo en el tratamiento de lesiones esofágicas tanto malignas cómo benignas ¨ El procedimiento realizado con mayor frecuencia es la esofaguectomía con gastroplastia, coloplastia o yeyunoplastia ¨ El estómago es el mejor sustituto del esófago dado que tiene abundante y fiable aporte sanguíneo y se anastomosa fácilmente con el remanente esofágico; no obstante tiene una alta morbilidad por fallo anastomótico y complicaciones tardías (Figura 25) ¨ Normalmente se utiliza el colon como sustituto del esófago en pacientes con expectativas de vida largas

HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS B A n Figure 25: Esofaguectomía con gastroplastia. A: TC en plano axial; B: TC en plano sagital tras la administración de contraste oral

HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS Y POSTENDOSCÓPICOS n POSENDOSCÓPICOS: Indicaciones de stent esofágico: o estenosis malignas (Figura 26): o o tratamiento paliativo en pacientes que no toleran el tratamiento quimio o radioterápico y tienen enfermedad metastásica o en pacientes en los que no se consigue respuesta tras tratamiento o fístulas traqueoesofágicas malignas en lesiones temporales benignas, los stents son

HALLAZGOS POSTENDOSCÓPICOS n Figura 26: Stent esofágico en paciente con carcinoma de esófago