Escola Superior de Cincias da Sade ESCSSESDF Internato

Escola Superior de Ciências da Saúde – (ESCS)/SES/DF Internato de Pediatria - HRAS CASO CLÍNICO: Síndrome de Steven Johnson Diego Vilela Santos Milena de Andrade Melo Coordenação: Luciana Sugai Brasília, 24 de abril de 2007 www. paulomargotto. com. br

Caso Clínico Admissão Identificação DMB, 5 anos, natural de Brasília, residente no Paranoá Queixa Principal “Surgimento de bolhas por todo o corpo há 7 dias”

Caso Clínico História da Doença Atual Criança, previamente hígida, com história de aproximadamente 7 dias, surgimento de pápulas pruriginosas e eritematosas, inicialmente em pescoço, progredindo posteriormente para todo o corpo inclusive região palmar e plantar e mucosa oral e vaginal, sem quadro de febre associado. Associado, apresentando alteração do padrão do sono, em decorrência do caráter pruriginoso das lesões, prostração e hiporexia. Relato de uso de Penicilina Benzatina 5 dias antes do início do quadro para tratamento de amigdalite.

Caso Clínico Revisão de Sistemas ü Relato de dor em região posterior de coxas, dificultando a deambulação, de surgimento concomitante ao início do quadro ü Tosse seca esporádica, sem expectoração üNega náuseas, vômitos e alterações no hábito intestinal. ü Apresentou um episódio de colúria, com resolução espontânea, sem queixas urinárias ü Sem queixas nos demais sistemas

Caso Clínico Antecedentes Pessoais ü Pré-natal sem intercorrências ü Nascida a termo, cesárea (oligodrâmnio) ü Período neonatal sem intercorrências com alta hospitalar em 3 dias ü Desenvolvimento neuro-psicomotor adequado para a idade

Caso Clínico Antecedentes Patológicos ü Varicela aos 3 anos ü Pneumonia aos 4 anos ü OMA aos 4 anos ü Amigdalite de repetição ü Nega internações/cirurgias/transfusões prévias ü Nega alergias ü Não trouxe cartão vacinal

Caso Clínico Antecedentes Familiares ü Mãe, 35 anos, dona de casa, 2º grau completo, saudável ü Pai, motorista de caminhão, 2º grau completo, saudável ü Avó materna cardiopata ü Avô paterno asmático ü Sem outras patologias na família

Caso Clínico Hábitos de vida ü Reside em casa de alvenaria, 3 cômodos, 5 pessoas, fossa asséptica e luz elétrica ü Nega animais em casa ü Alimentação diversificada

Caso Clínico Exame físico ü Paciente hipoativa, colaborativa, em mau estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, consciente, orientada ü Olhos: Hiperemia conjuntival ü Oroscopia: Sem alterações/ Presença de lesão crostosa em lábio üAR: MVF sem RA com presença de tiragem subcostal leve e FR de 18 ipm ü ACV: RCR 2 T, BNF com sopro sistólico 2+/4+ (? ) e FC de 140 bpm ü Abdome: Plano, flácido, indolor, fígado há 3 cm do RCD, sem outras vísceras palpáveis, traube livre, timpânico

Caso Clínico Exame físico üPele: Presença de pápulas hipercrômicas com halo bem delimitado difusamente, predominando em tronco e face. ü Linfonodos: Presença de linfonodo palpável em cadeia cervical posterior direita, menor que 1 cm, móvel, indolor ü SNC: Sem sinais de irritação meníngea ü Genitália externa: Presença de pápulas esparsas üMembros: Dor à extensão de membros inferiores Lesões eritematosas em palma e planta üExtremidades: Perfundidas, sem edema

Caso Clínico Exame físico

Caso Clínico Exame físico

Caso Clínico Exames complementares Hemograma Bioquímica Leucócitos 5200 Segmentados 58 Bastões - Linfócitos 38 Monócitos 04 Hemoglobina 34% Hematócrito 11. 1 Plaquetas 297000 Uréia Creatinina 21 0, 2

Caso Clínico Hipótese Diagnóstica ü Farmacodermia? ü Eritema multiforme? Tratamento ü Instituída terapia com polaramine ü Sintomáticos üObservação da evolução do quadro ü Transferida para Ala B

Evolução Ala B – 3º DIH Evoluindo com melhora clínica Hipótese Diagnóstica ü Síndrome de Stevens-Johnson? ü Vasculite? Exames complementares ASLO, FAN, Fator Reumatóide, EAS e Urocultura Resultado normal Tratamento mantido

Evolução Ala B – 5º DIH Começou a apresentar picos febris diários, bem clinicamente Ala B – 7º DIH Endocardite? ? Colhido 3 amostras de hemocultura Iniciado Ceftriaxona e Oxacilina Ala B – 7/8º DIH Evoluiu com quadro de vômitos, dor abdominal e fezes pastosas sem sangue ou muco Criança prostrada e hipoativa

Evolução Ala B – 10º DIH Persistindo com quadro de febre diária, hiporexia, astenia, dor abdominal difusa, predominantemente em abdome inferior, vômitos e colúria Transferência pra DIP Admissão na DIP Hipoativa, ictérica, com dor e distensão abdominal, hepatoesplenomegalia (fígado há 7 cm RCD, baço há 4 cm RCE), taquipneica e oligúrica, edema periférico e ressurgimento de lesões com prurido Indicado hemotransfusão (Hg: 6, 1) Sepse? ? Suspenso ceftriaxone e oxacilina, iniciado cefepime

Evolução DIP – 12º/13º DIH Evoluindo com piora clínica Epistaxe e sangramento em acesso venoso. Se alimentando por SNE. Raio-X com sinais de congestão cardíaca Iniciado Gamaglobulina Suspenso cefepime/ Clindamicina e Gentamicina ICC? ? Insuficiência hepática? ? TAP: 19, 8´´ (51%)/ TTPA: 1´ 01´´ / INR: 1, 72 DIP – 14º DIH Sínd. Stevens-Johnson/Sepse/Distúrbio Hidroeletrolítico/Pancitopenia/ ICC/Insuficiência hepática? /Hepatite transinfecciosa? Suspenso genta e clinda/ Iniciado Amica/ Supenso Gamaglobulina Pulsoterapia

Evolução Admissão UTIP Iniciado Anfotericina B e Aciclovir/ Suspenso pulsoterapia/ Realizado mielograma Sínd. Stevens Johnson em resolução/ Hipersensibilidade tardia (medicação? )/Pancitopenia secundária a Sepse? / Hepatoesplenomegalia por hematopoiese extramedular/ICC Decorrente da anemia/ Neutropenia febril Tratamento de suporte Meropenem e Vanco UTIP - 17º DIH (3º UTI) Suspenso meropenem / Iniciado Cipro Choque Séptico Neutropenia febril

Evolução UTIP – 19º DIH Segue grave com hematúria franca, obstrução VAS e instbilidade hemodinâmica Transferida para UTI particular Instável evoluindo para óbito

Evolução Exames Complementares

Evolução Exames Complementares

Evolução Exames Complementares

Evolução Exames Complementares Eletrólitos 1º DIH 4º DIH 8º DIH 12º DIH 16º DIH 19º DIH Sódio - - 123 121 119 122 Potássio - - 3, 7 4, 3 4, 4 4, 3 Cloreto - - 89 91 94 101 Cálcio - - 7, 5 7, 8 6, 9 7, 5 Atividade 1º DIH inflamatória 4º DIH 8º DIH 12º DIH 16º DIH 19º DIH VHS - - 55 - - - PCR - <0, 31 11, 5 13, 5 15, 2 -

Evolução Exames Complementares Função hepática 1º DIH 4º DIH 8º DIH 12º DIH 16º DIH 19º DIH TGO - - 270 302 120 163 TGP - - 179 171 68 62 1º DIH 4º DIH 8º DIH 12º DIH 16º DIH 19º DIH TAP/INR - - 19, 8´´/1, 72 16, 4´´/1, 35 15´´/1, 2 55%/1, 62 TTPA - - 1´ 1´´ 49´´ 53´´ 1´ 23´´

Evolução Exames Complementares 1º DIH 4º DIH 8º DIH 12º DIH 16º DIH 19º DIH BT - - 6, 2 11, 3 14, 1 18, 9 BD - - 4, 4 3, 6 5, 4 12, 2 1, 8 7, 7 8, 7 6, 7 BI 1º DIH 4º DIH 8º DIH 12º DIH 16º DIH 19º DIH Proteínas Totais - - 5, 5 5, 7 4, 8 3, 8 Albumina - - 3, 0 2, 31 2, 4 2, 0

SINDROME DE STEVENS JOHNSON (SSJ) Diego Vilela Santos – Interno ESCS Milena Andrade Melo – Interna ESCS

INTRODUÇÃO • 1866 Eritema Multiforme (EM) por Von Hebra • 1922 Stevens e Johnson: 2 casos de erupções generalizadas, febre continua, ulceras de mucosa oral e conjuntivite severa ? (“Sarampo Hemorrágico”) • 1950 Thomas: EM menor e EMM (SSJ) • 1993/1994 Bastuji e Roujeau • 1956 Lyell NET

Conceito Síndrome caracterizada por erosões na mucosa, pequenas bolhas disseminadas que surgem a partir de área eritematosa ou macula purpurácea diferentes das lesões tipo alvo do EM.

Conceitos • • SSJ é uma entidade clinica diferente do EM NET é uma variante de SSJ 1. SSJ quando a doença envolve menos de 10% da superfície corporal 2. NET quando envolve mais de 30% • Frequentemente as lesões confluem Nicolsky positivo e descolamento da epiderme

EPIDEMIOLOGIA • Freq de 1, 2 a 6/ milhão de indivíduos a cada ano (HIV + 1/1000 ind. por ano) • Mortalidade de 5% • Igual em ambos os sexos e raças • Idade media de 48 anos • Indivíduos mais novos tem uma incidência e uma severidade maior da doença

Fisiopatologia • • • Ainda não é bem esclarecida Imunologicamente mediada/resposta anormal ao metabolismo da droga Os indivíduos são baixos acetiladores: 1. 2. via alternativa de oxidação pelo P 450 no numero de metabólicos tóxicos (aderência à prot das cells da epiderme) 3. Indução da resposta imune 4. Intensa reação na pele

Fisiopatologia • Necrose dos queratinócitos é um dos primeiros achados patológicos • Resposta celular mediada: 1. 2. 3. 4. Linf T CD 8 e Macrófagos na epiderme Linf T CD 4 na derme Mediadores inflamatórios (IL 2, IF gama, TNF, . . . ) Reação de Hipersensibilidade

Manifestações Clinicas História: • 10 a 30% relatam febre, tosse persistente e astenia • Erupções mucocutaneas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tempo de aparecimento Simétricas e estendem da face e dorso para extremidades proximais Dificuldade de ingesta Disuria Fotofobia, dor ocular e da acuidade visual Diarréia profusa Respiração superficial e dispnéia

Manifestações Clinicas • Historia de uso de medicamentos em 2 meses • Historia recente de infecção por herpes vírus ou M. Pneumoniae • Pacientes com antecedente de ansiedade

Manifestações Clinicas Exame físico: • Primeiro maculas simétricas em face e dorso • Rápida evolução para abdome, costas e extremidades proximais • Menos de 10% da superfície corporal • Bolha ou área desnuda avermelhada no centro de cada lesão

Manifestações Clinicas

Manifestações Clinicas

Manifestações Clinicas • Envolvimento da membrana das mucosas em 90% dos ind. (orofaringe, conjuntiva, genitália, anus, arvore traqueobrônquica, esôfago e intestino) • Hiperventilação e dispnéia • da temperatura

Manifestações Clinicas Desidratação: 1. 2. 3. 4. Evaporação pelas lesões abertas Ingesta liquida diminuída Diarréia profusa Aumento das perdas insensíveis pelo aumento da temperatura

Causas • Mais de 50% relacionadas ao uso de drogas 1. Sulfonamidas (sulfadiazida, sulfametoxazoltrimetropim, Sulfassalazina, . . ) 2. Anticonvulsivantes (Carbamazepina, Fenobarbital, fenitoina) 3. Outros (Acetaminofenos, Cefalosporinas, penicilinas, alopurinol, . . . )

Causas • Agentes infecciosos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Adenovirus Vírus Calmette-Guérin Fungos Enterobacter Enteroviroses HSV M. Pneumoniae Outros

Diagnóstico • • • Clinico Nenhum teste especifico Linfopenia em 90% Neutropenia em 30% Trombocitopenia em 15% Anemia Azotemia pré renal e das escorias Nitro do VHS das aminotransferases

Diagnóstico Outros: • IL 2, IL 6, TNF-a e PCR (não são rotina) • Imunofluorescencia direta • Biopsia confirmar ou excluir desordens bolhosas: ØInfiltrado de linfócito e macrófagos na junção dermoepitelial ØVacuolos necrose de queratinócitos

Diagnóstico Ø Vacuolização bolhas Ø Epiderme “solta” e necrose da junção dermo epitelial c/ derme relativamente inalterada Ø Infiltrado linfócitos perivascular acima da derme Ø Linf CD 8 na epiderme e Linf CD 4 na derme

Diagnóstico Diferencial • • Exantema pustuloso generalizado agudo Pênfigo Bolhoso Reações bolhosas fototoxicas Queimadura química Eritrodermia Dermatite esfoliativa Dermatose linear por Ig. A Farmacodermias c/ rashs maculopapulares

Diagnóstico Diferencial • • • Acantose pênfigo paraneoplasica Pênfigo Vulgaris Síndrome da Pele Escaldada Queimaduras térmicas NET Doença de Lyme

Diagnóstico Diferencial Necrose Epidérmica Tóxica

Diagnóstico Diferencial Eritema Multiforme

Tratamento • Não existe tratamento especifico • A sobrevida depende do suporte agressivo inicial e suspensão do agente agressor: § § Morte por atraso na terapia Manter um índice de alerta sobre possíveis complicações

Tratamento • Suporte sintomático manter SV • Transferência do paciente para unidade de queimados (UTI) • Obsersar drogas usadas: § Ate 2 meses antes § Suspender toda medicação necessária

Tratamento • O processo de cura inicia usualmente em 2 semanas: § Medidas de assepsia e evitar mat adesivos § Usar Nitrato de Prata e clorexidina § Evitar Sulfadiazina de Prata • Reposição Hidroeletrolica: § Administrar fluidos mornos em angiocateteres periféricos longe das lesões § Trocar todos os cateteres em intervalos regulares § Sonda vesical para monitorização

Tratamento • Temperatura ambiente entre 30 – 32º. C • Monitorização da função pulmonar • Proteger a pele de todas as formas de pressão ou atrito • Controle da dor • Admistração de heparina subcutânea • Uso de protetores gástricos • Abordagem cirúrgica

Tratamento Especifico: 1. Corticoides? ? 2. Imunoglobulina intravenosa? ? 3. Agentes Imunomoduladores (Plasmaferese, Ciclofosfamida)? ? 4. N-acetilcisteina? ? prevenção hipersensibilidade ao Sulfametoxazol 5. Talidomida? ?

Seguimento • Exposição ao sol deve ser evitada por vários meses • Acompanhamento oftalmológico (27 -50% seqüelas oculares) • Controle da Glicemia • Evitar medicamentos que possam levar a uma reação cruzada • Dessessibilização? ?

Referências http: //www. emedicine. com/oph/topic 268. htm http: //www. emedicine. com/med/topic 727. htm http: //www. sjsupport. org http: //www. aad. org http: //dermatology. cdlib. org/DOJvol 8 num 1/reviews/dru grxn/ghislain. html http: //www. healthsystem. virginia. edu/internet/pediatrics /pharma-news/NOV 98. PDF Dermatologia , Azulay & Azulay (3 o. edição)