ESCOLA SUPERIOR DE CINCIAS DA SADE ESCS INTERNATO

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS INTERNATO EM PEDIATRIA Critérios diagnósticos e intervenções terapêuticas para hipotensão em recémnascido de muito baixo peso Bruno Almeida Oliveira Kellen Fanstone Ferraresi Coordenação: Paulo R. Margotto Hospital Regional da Asa Sul – Unidade de Pediatria - 2007 BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

INTRODUÇÃO • Inexistência de critérios uniformizados para o diagnóstico de HIPOTENSÃO em RNMBP(RN de muito baixo peso) • Existência de parâmetros dos valores normais da PA (pressão arterial) Idade gestacional Peso de nascimento Idade pósnatal • PA → avaliação do status cardiovascular → determina intervenções • NÃO é o único parâmetro → MAS é o mais utilizado. DC(débito cardíaco) e RVP (resistência vascular periférica): difíceis de serem medidos em RN BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

INTRODUÇÃO • Questões ainda sem repostas atualmente: –É possível determinar clinica e apuradamente a taxa de perfusão tecidual? – Sinais clínicos não específicos do status cardiovascular são importantes? – Os neonatologistas os utilizam na hora de intervir em casos de hipotensão? • Existência de muitos algoritmos para o tratamento da hipotensão: Hipotensão resistente a vasopressores Expansão de volume Suporte inotrópico Corticoesteróides DOPAMINA / DOBUTAMINA / EPINEFRINA BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

INTRODUÇÃO • Associação: neurológico. Hipotensão e dano • Não há evidência de que o tratamento resulte em melhora ou redução das conseqüências clinicamente importantes (hemorragia IV e leucomalácia periventricular). • Melhor entendimento da prática atual informará os tipos de estudos prospectivos que englobarão esses aspectos. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

OBJETIVOS • Identificar as práticas correntes considerando os critérios usados para definir hipotensão • Determinar as principais condutas no suporte circulatório em neonatos de muito baixo peso durante as primeiras 72 horas de vida, realizadas por neonatologistas do Canadá BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

MÉTODOS • Questionário de 18 itens foi enviado aos neonatologistas de unidades neonatais (níveis 2 e 3) de todo o Canadá. • Anonimato e participação voluntária foi garantida. • Aprovação ética pelo Instituto de Ética em Pesquisa. • Critério de inclusão: endereçamento dos questionários preenchidos completamente. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

MÉTODOS • As questões abordavam: – Critérios diagnósticos de HIPOTENSÃO e suas variáveis: IG, peso, níveis pressóricos e sinais clínicos. – Conduta: • Drogas utilizadas como 1°, 2° ou 3° escolha (volume, vasopressor-inotrópico, inotrópico e esteróide). • Doses de ataque e de manutenção • Uso do bicarbonato de sódio – Dados neonatologistas: • Número de anos da prática médica. • Quantidade de RN com muito baixo peso atendidos anualmente. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

RESULTADOS • 120 questionários foram enviados. • 96 questionários retornaram. • Taxa de resposta: 79%. • 2 médicos recusaram participar – Motivo: aposentadoria. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

RESULTADOS • PARTICIPANTES: – 77% trabalhavam em unidades que assistiam, no mínimo, 50 RNMBP anualmente. – 43% em unidades que atendiam, no mínimo, 100 RNMBP anualmente. – 57% tinham no mínimo 10 anos de experiência BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

RESULTADOS • CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: – 25, 8% confiavam somente no valores pressóricos absolutos para o diagnóstico. – 74, 2% combinavam os valores pressóricos e os sinais clínicos de perfusão tecidual (cor, tempo de enchimento capilar e débito urinário). – 87, 1% critérios da British Association of Perinatal Medicine (BAPM) (PA <Idade gestacional) – Outros critérios utilizados: • Wakins, em relação ao peso • Zubrows • Ponto de corte de 30 mm. Hg (3%) BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

RESULTADOS • DROGAS UTILIZADAS: – Droga de 1° escolha: 97% expansor volumétrico. • 95%: SF / 5%: Plasma ou albumina – Dopamina: mais comum vasopressorinotrópico utilizado. – Dobutamina: usada por 43% dos médicos – Epinefrina: utilizada por 62% dos neonatologistas, entretanto como droga de 3° ou 4° escolha. – Hidrocortisona: esteróide de escolha. – Após a dopamina, é a mais popular droga utilizada. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

RESULTADOS BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

RESULTADOS • REGIMES TERAPÊUTICOS: – 91% utiliza o seguinte regime: • Expansor volumétrico seguido de dopamina. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

DISCUSSÃO • 1° grande estudo: critérios diagnósticos da hipotensão em RNMBP e seu manejo terapêutico. • 75% dos médicos incluíram os sinais clínicos no diagnóstico da hipotensão. • Critério diagnóstico mais utilizado: PA média < idade gestacional, seguidos critérios de Walkins e Zubrows. • 75% dos médicos utilizaram os valores pressóricos associados aos sinais clínicos. • Infusão de volume é a conduta inicial pela maioria dos participantes (SF). BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

DISCUSSÃO • Algoritmos recentes sugerem o limite de infusão volumétrico de 10 ml/kg. 30% utilizam este limite antes de iniciar a terapia com inotrópicos • Outras fontes mostram uma faixa mais ampla: 20 – 60 ml/kg. • Há 3 condutas predominantes relatadas: – Volume e dopamina, seguidos de esteróide ou dobutamina ou epinefrina • Dopamina: ↑ efetivamente a PA Risco de induzir ↑ RVP → ↓ DC BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

DISCUSSÃO • Dobutamina → frequentemente inefetiva em ↑ PA Parece promover ↑ do DC e do fluxo tecidual, podendo ser a droga + apropriada a ser usada na disfunção miocárdica comprovada • Epinefrina → pode ↑ a PA e o DC Faltam dados que apóiem seu uso • Não há dados que evidenciem efeitos clinicamente importantes para qualquer um desses agentes utilizados. • Esteróides: agentes mais comumente utilizados após o uso da dopamina. ↑ PA, entretanto há risco potencial de efeitos adversos a curto prazo e não há dados que comprovem a importância. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

DISCUSSÃO • Dramática variação entre as doses de esteróides utilizadas Dose inicial: 0, 1 a 5 mg/kg 0, 6 a 20 mg/kg • Limitações ao tipo de estudo: * – Viés para aqueles que não responderam – Considera RN com peso < 1500 g, sem levar em conta a IG – A causa da hipotensão não foi mencionada * Apesar da alta taxa de resposta (>79%) • Grande variação existente nas condutas: pobre entendimento sobre a função cardíaca normal dos RNMBP. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

DISCUSSÃO • Falta de evidência clínica que demonstre uma abordagem específica ao suporte circulatório. • Um dos principais conceitos evidenciado pelo estudo: – Popularidade do uso de corticoesteróides na intervenção terapêutica da hipotensão Apesar da incidência de efeitos adversos a curto prazo e, potencialmente, a longo prazo • Abordagem apropriada da hipotensão em RNMBP continua incerta • Estudos maiores comparando diferentes intervenções terapêuticas com um apropriado seguimento a longo prazo são necessários. BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

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Consultem também: • Manuseio do choque no recém-nascido Autor(es): Equipe Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Manuseio da hipotensão e do baixo fluxo sanguíneo no neonato de muito baixo peso durante a primeira semana de vida Autor(es): Seri I. Apresentação: Lenira Silva Valadão, Luciana Marques Carneiro, Paulo R. Margotto, Sueli F. Falcão BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

• Estudo duplo-cego, randomizado, controlado sobre a dose de estresse de hidrocortisona para tratamento de resgate na hipotensão refratária em recém-nascidos prematuros Autor(es): Ng PC, et al. Apresentação: Érica Nascimento Coelho, Saulo Ribeiro Cunha, Paulo R. Margotto • Insuficiência adrenal relativa no choque séptico: um problema identificável que requer tratamento Autor(es): Márcia Pimentel, Paulo R. Margotto BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

• Hipotensão neonatal Autor(es): Shahab Noori, Istvan Seri. Apresentação: Ana Carla H. V. de Andrade, Milena de Andrade Melo, Luiz Fernando Meireles, Paulo Roberto Vilela Mendes, Vinícius Mil Homens Riella, Paulo R. Margotto • Drogas para a hipotensão arterial no recém-nascido Autor(es): Anthony Chang (USA) BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

Consultem no site www. paulomargotto. com. br • Farmacologia neonatal • Choque no recém-nascido BRUNO ALMEIDA / KELLEN FANSTONE / ESCS / INTERNATO 2007

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