Es Emocromocitometrico Le Cellule Circolanti TIPI DI CELLULE

Es. Emocromocitometrico

Le Cellule Circolanti TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE: Eritrociti (G. R. ) Granulociti (PMN) Linfociti (LINF) Piastrine (PLT) - sono senza nucleo perche’ lo hanno esplulso nei processi maturativi midollari - spendono tutta la vita in circolo per 120 giorni Granulociti: - hanno il nucleo - non si dividono e quindi non si moltiplicano - trascorrono 10 -12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo funzione antibatterica - sono compartimentalizzati Linfociti: - hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente vivono da pochi giorni a molti anni viaggiano continuamente nel sangue, linfa e organi linfoidi la permanenza in circolo e’ solo una parte della loro vita sono responsabili della competenza immunitaria Piastrine: - sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori - trascorrono tutta la vita (8 -10 giorni) in circolo per

Emocromo (esame Emocromocitometrico) • L'es. emocromocitometrico è un insieme di test per valutare la parte corpuscolata del sangue e il suo rapporto con la parte liquida • Ci informa sulla quantità degli eritrociti e sulla loro dimensione, forma e contenuto di emoglobina. • Sulla quantità totale e sui vari tipi di globuli bianchi o leucociti. • Sulla quantità delle piastrine. • Sull'ematocrito, ovvero il rapporto tra la massa di tutte queste cellule e il volume della parte liquida.

Scheda computerizzata dei risultati delle analisi Clin Med Card –FI

Valori normali dell’adulto dei principali parametri Ematologici Valori convenzionali Ematocrito: uomo donna Emoglobina: uomo donna Leucociti Eritrociti Volume corpuscolare medio (MCV) Emoglobina corpuscolare media (MCH) 45 -52% 37 -48% 13 -18 g/100 ml 12 -16 g/100 ml 4300 -10800/mm 3 4. 2 -5. 9 milioni/mm 3 86 -98 m 3 27 -32 pg/mm 3 eritrocitario Concentrazione emoglobinica corpuscolare 32 -36% media (MCHC) Piastrine 150. 000 -350. 000/mm 3 Reticolociti 0. 5 -2. 5% eritrociti Sideremia 50 -150 g/100 ml Aptoglobina 40 -336 mg/100 ml Vitamina B 12 205 -876 pg/ml Acido folico > 3. 3 ng/ml Elettroforesi per: emoglobina A 2 > 3. 0% emoglobina F < 2% Enzimi eritrocitari: G 6 PD 5 -15 U. /g Hb PK 13 -17 U. /g Hb Ferritina 13 -20 ng/ml Valori SI 0. 45 -0. 52 0. 37 -0. 48 8. 1 -11. 2 mmol/l 7. 4 -9. 9 mmol/l 4. 3 -10. 8 x 109/l 4. 2 -5. 9 x 1012/l 86 -98 fl 1. 7 -2. 0 pg/cellula 0. 32 -0. 36 150 -350 x 109/l 0. 005 -0. 025 9. 0 -26. 9 mol/l 0. 4 -3. 36 g/l 150 -647 pmol/l > 7. 3 nmol/l 0. 015 -0. 035 < 0. 02 5 -15 U. /g 13 -17 U. /g 5. 2 -8 nmol/l

Determinazione dell’ematocrito - Rapporto % fra volume occupato degli eritrociti e volume totale di un campione di sangue Valori normali di ematocrito: maschio adulto . 42 -. 54 femmina adulta . 37 -. 44 neonato (nascita). 53 -. 68 neonato 3 mesi bambino 10 anni . 30 -. 38. 37 -. 44 Hct varia con eta’ e sesso.

EMATOCRITO (HMT) Valori superiori • • • alcolismo diabete, insufficienza renale acuta, peritonite, policitemia, poliglobulia, uso di diuretici, ustioni, vomito, disidratazione Valori inferiori • • • anemie, aplasie midollari, carenza di ferro, di vit B 12, cirrosi epatica, collagenopatie, emorragie, infezioni gravi, insufficienza renale cronica, leucemie, tumori maligni.

L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICO I CONTAGLOBULI forniscono i seguenti parametri: 1. Conteggio totale dei globuli bianchi (WBC) 2. Conteggio totale dei globuli rossi (RBC) 3. Emoglobina (HGB) 4. Emotocrito (HCT) 5. Volume corpuscolare medio (MCV) 6. Contenuto medio emoglobinico (MCH) 7. Concentrazione corpuscolare media emoglobonica (MCHC) 8. Conteggio totale delle piastrine (PLT) 9. Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi (RDW) 10. Volume piastrinico medio (MPV) 11. Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine (PDW) 12. Piastrinocrito (PCT) 13. Indice di distribuzione della concentraz. emoglobinica (HDW)

ERITROCITI: DIMENSIONI, FORMA, COLORABILITA’ Dimensioni: gli eritrociti normali (normociti) sono di grandezza omogenea: Diametro (Ø ): 7. 3 Volume cellulare medio (MCV)= 81 – 95 m 3 MCV=mean corpuscular volume in femtolitri (10 -15 liters) abbreviato fl. -MCV <80 3 (Ø : 7. 3 ) microciti indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi piu’ piccoli (anemie sideropeniche) anemie talassemiche – anemia saturnina – anemie da malattie infiammatorie croniche) -MCV > 95 3 (Ø > 8. 5 ) macrociti indice di difetto di “moltiplicazione cellulare” (s. mielodisplastica – epatopatic – reticolocitosi) -MCV > 115 3 (Ø > 8. 5 ) megaloblasti deficit folati e Vit. B 12 con difetto di “moltiplicazione cellulare” (anemia di Biermer – anemie perniciosiformi) La disparita’ dimensionale eritrocitaria e’ detta anisocitosi, che e’ un rilievo molto frequente nelle anemie. Per valutare laboratoristicamente l’anisocitosi si considera: RDW coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCV Si esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (v. n. : 11 – 14, 8%) superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria valori

Globuli rossi normali

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO • GR Valori di riferimento: M: 4. 6 -5. 8 x 1012/l F: 4. 200. 000 -5 x 1012/l • MCV= Volume Corpuscolare Medio Ht • MVC= N° GR • MCV senza anemia = etilismo cronico, Carenza di Vit. B 12 senza anemia = thalassemia eterozigote

Diagnosi Differenziale usando MCV • Anemia Macrocitica (MCV = 150 fl) • Normocitica (MCV = 80 -92 fl) • Anemia Microcitica (MCV = 50 fl) Valori superiori: alcolismo, da anemia megaloblastica, da enteriti, da metastasi, da sferocitosi. Valori inferiori: emoglobinopatie, da morbo di Cooley, da talassemia, da tumori maligni, da anemia ferropriva

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO • MCH= Hb corpuscolare Media VN 27 -31 pg • Serve a distinguere le anemie ipocromiche dalle normocromiche • Aumenta: • Macrocitosi • Sferocitosi Hb • MCH= N° GR

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO • MCHC= Concentrazione di Hb corpuscolare Media Hb x 100 • MCH= Ht % • RDW = Ampiezza di distribuzione di GR • Variabilità del volume delle emazia (anisocitosi) • RDW= DS MCV

RDW: ampiezza di distribuzione dei GR- stima la variabilità di vol delle emazie (anisocitosi) deficit di ferro: RDW aumentato rispetto ad anemie da cause genetiche o da malattie midollari primitive tratto talassemico: RDW normale anemia megalobastica: RDW aumentato anemie macrocitiche: RDW normale

I globuli bianchi nel sangue periferico formula leucocitaria neutrofili 40 - 80 % linfociti 20 - 40 % monociti 2 - 10 % eosinofili 1 - 6 % basofili <1 - 2% numeri assoluti neutrofili linfociti monociti eosinofili basofili 2 -7 x 109/L 1 -3 x 109/L 0. 2 -1 x 109/L 0. 02 -0 -5 x 109/L 0. 02 -0. 1 x 109/L monocita neutrofilo linfociti eosinofilo LGL basofilo

Fornula leucocitaria

EMOGLOBINA (Hb) • La sua formazione avviene nel midollo osseo simultaneamente a quella degli eritrociti immaturi. • in un GR vi sono 350 milioni di molecole di Hb e ognuna trasporta 4 mol O 2= 1 miliardo e mezzo di O 2 x GR • (valori normali = 14 -18 g/100 ml (M) 12 -16 g/100 ml (F) • • • Valori superiori possono derivare da diarrea, disidratazione, enfisema, shock, policitemia, poliglobulia, ustioni, trasfusioni ripetute. Valori inferiori possono essere causati da aplasia midollare, collagenopatie, ulcera peptica deficit di ferro, di vitamina B 12, emorragie, metrorragia, epatopatie, infezioni gravi, insufficienza renale cronica, morbo di Cooley, morbo di Chron, leucemie, neoplasie maligne, morbo di Hodgkin.

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO • Hb 11 g/dl bambini 12 g/dl donne 11 g/dl gravidanza 13 g/dl maschi

PATOLOGIA DEL GLOBULO ROSSO (I) GR normale aspetto sugli strisci forma rotondeggiante, a lente biconcava, colore rosso-arancione, dimensioni 8 micron ALTERAZIONE NOME ASPETTO MORFOLOGICO ACULEO LACRIMA FALCE OVALE CORNO GIGANTE TAGLIO BOCCA SITUAZIONI PATOLOGICHE FORMA ACANTOCITA DACRIOCITO DREPANOCITO ELLISSCOCITO CHERATOCITO MEGALOCITO SCHIZOCITO STOMATOCITO VOLUME MICROCITA MEGALOCITA RETICOLOCITA Anemie siderocarenziale, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, deficit vit. B 12 CROMIA IPOCROMIA IPERCROMIA Anemie siderocarenziale, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, deficit vit. B 12 Anemiediseritropoietiche, Anemie emolitiche acquisite, Talassemie, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, Ellissocitos, Drepanocit osi, Sferocitosi

microciti

Acantociti: le forme dei GR dipendono dalla osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule

ERITROCITA La variabilita’ di forma degli eritrociti definita poichilocitosi (forme bizzarre) e’ generalmente espressione di eritropoiesi “inefficace e fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore e’ l’anisocitosi (grandezze differenti)tanto piu e’ frequente la poichilocitosi (anisopoichilocitosi). Quasi sempre nelle anemie vi e’ riscontro di un certo grado di aniso-poichilocitosi. Colorabilita’: Generalmente esprime la quantita’ di Hb contenuta negli eritrociti. Parametri da valutare: MCH= contenuto corpuscolare medio di Hb (v. n. 27 -32 pg) MCHC= concentrazione corpuscolare media di Hb (v. n. 33 -38%) HDW= indice di variabilita’ di emocromia (emoglobinizzazione) (v. n. 1. 992. 88 gr/dl) - anisocromia: disomogenea colorabilita’ della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti ipocromia: diminuita colorabilita’ per riduzione di sintesi di Hb (MCH<27 pg: MCHC <30%) (anemie sideropeniche – anemie talassemiche) - policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti piu’ giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare

Le piastrine valori nel sangue: 150 - 450 x 109 /L. circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;

MPV: mean platelet volume; aumentato piastrinopenia da distruzione periferica, ridotto piastrinopenia iporigenerativa PDW: platelet distribution width; aumentato trombocitemia essenziale normale trombocitosi reattiva

Eritropoiesi (Formazione di GR) • L’Eritropoiesi inizia con una cellula staminale pluripotente la cui progenie è influenzata da fattori di crescita che danno origine ad alcune linee cellulari • Ognuna di queste linee cellulari inizia a “commissionarsi” nella linea eritroide

Eritropoiesi (Formazione di GR) • 1. La cellula iniziale è una BFU-E (burst forming unit – erythroid) • 2. BFU-E in presenza di interleukina-3 ed eritropoietina forma CFU-E (colony forming units – erythroid) • 3. CFU-E in presenza di un’alta concentrazione di eritropoietina forma pro-normoblasti.

Eritropoiesi (Formazione di GR) • 4. pronormoblasto – grande cellula nucleata ma SENZA Hb

Eritropoiesi (Formazione di GR) • 5. Normoblasti – caratterizzati da aumentata sintesi di Hb – Durante questa fase si perdono gli oraganelli citoplasmatici u Nella fase finale anche il nucleo viene eliminato. Reticolocita

Eritropoiesi (Formazione di GR • 6. Il reticolocita – – – Non ha nucleo Non ha organuli E’ più grande del GR maturo Non è concavo Ha molti poliribosomi Nell’anemia grave, molti di questi sono rilasciati nel sangue prematuramente. – Normalmente l’ 1% nel sangue circolante sono reticolociti RNA Ribosomiale colorato con methylene blue

midollo sangue

ERITROPIESI: Tempo di produzione – 5 giorni PROERITROBLASTO BASOFILO II POLICROMATOFILO I Il citoplasma da blu diventa arancione • diminuzione di RNA • aumento in emoglobina GLOBULI ROSSI ERITROBLASTO POLICROMATOFILO II RETICOLOCITA ERITROBLASTO ORTOCROMATICO

Pronormoblast Normoblasts

Fattori necessari per l’ eritropoiesi • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Eritropoietina Fe Vitamin B 12 (cyanocobalamina) Acido Folico (folati) Acido Ascorbico (Vitamin C) Pyridoxina (Vitamin B 6) Aminoacidi

Anemie

• ANEMIA definisce la diminuzione della quantita’ totale della emoglobina rispetto ai normali livelli fisiologici • Quantitativamente anemia è la riduzione del 20% rispetto ai valori di riferimento, ossia meno di 12 g% nella donna o 13% nell’uomo. • Si preferisce riferirsi alla Hb piuttosto che al numero di GR in quanto esistono anemie microcitiche (deficit di Fe o talassemie) in cui i GR sono normali come numero

Classificazione a seconda del VCM e della CECM (concentrazione emoglobinica media corpuscolare = Hb g%/ Hct (ematocrito) • Anemia normocitica • anemie emolitiche acquisite • sferocitosi ereditaria • emoglobinuria parossistica notturna (elevata sensibilità di globuli rossi, piastrine e granulociti all’azione distruttiva del complemento) • alcune emoglobinopatie • anemia aplastica • anemie da mielosostituzione • anemie da malattie croniche • Anemia ipocromica microcitica • anemia sideropenica (carenza di ferro) • anemia sideroblastica (accumulo di ferro nei mitocondri degli eritroblasti) • talassemie • Anemia macrocitica • anemia da deficit di vitamina B 12 e acido folico (anemia megaloblastica) • anemia delle epatopatie croniche • anemia dell’ipotiroidismo

CAUSE Di ANEMIA Deficiente Produzione di GR Ip or ige an ne em rat ia iva Danno alle Cellule staminali (non un vero disordine di GR) Perdita di sangue Aumentata distruzione an em esterna La cellula staminale è OK ma c’è qualche problema durante la differenziazione interna ia em Cellule funzionanti (dovuto ad un Problema esterno) oli tic a cause intrinseche al GR

Alcune cause di anemia • 1. perdita di GR senza distruzione di GR • 2. Deficiente produzione di GR • 3. Aumentata distruzione di GR

Perdita di GR senza distruzione di GR – Emorragia • Dovuta a trauma • Dovuta a malattie: es. cancro, ulcera, tubercolosi, malattie diverticolari, e sindrome del colon irritabile(coliti ulcerative e morbo di Crohn) – Flusso Mestruale – Malattie Ginecologiche (es endometriosi, fibromi) – Gravidanza – Parassitosi • Sconosciute

Deficiente produzione di GR – Neoplasia • Leucemia • Metastasi al midollo osseo • Sarcoma Osteogenico – Mielofibrosi – Anemia Perniciosa – Anemia da carenza di Ferro – Anemia Aplastica sideropenica – Somministrazione di Cloramphenicolo – Malattie Renali (mancanza di produzione di eritropoietina) • Aumentata distruzione di GR

Aumentata distruzione di GR (Anemie Emolitiche) Anomalie Intrinsiche • Talassemia • G 6 PD • Anemia a cellule Falciformi • Sferocitosi ereditaria Anomalie Estrinseche • Infezioni – Malaria (Plasmodiumm) – Mycoplasma • Disseminated Intravascular Coagulation • Avvelenamenti

• GB normali: (Hanno una zona centrale pallida 1/3 della grandezza del GB. ) Piastrine. Al centro del campo neutrofili

Anemia Ipocromica microcitica : I GR sono più piccoli del normale ed hanno una zona centrale pallida più grande Aumentata anisocitosi (variazione in grandezza) e poikilocitosi (variazione di forma).

• La causa più comune di anemia microcitica ipocromica è dovuta a mancanza di Fe. • Persone più a rischio sono I bambini e le donne and in età fertile

Malaria • Striscio di sangue periferico da un paziente con malaria causata da Plasmodium vivax. Freccia a destra GB con un parassita. Altri 3 GR in questo striscio presentano un anello di trofozoita. • Freccia a sinistra: un gametocita di questa specie.

Anemie Carenziali: – – Fe Acido Folico Vitamina B 12 Vitamine – Anemie che necessitano della somministrazione di EPO .

Fe • La carenza di Fe è la più comune causa di anemia. • Causa anemia microcitica ipocromica.

FERRO ~ 4 grammi

CARENZA DI FERRO: 1/3 POPOLAZIONE MONDIALE Il ferro e’ indispensabile per la respirazione • A livello del sangue come gruppo prostetico dell’emoglobina che lega l’ossigeno • A livello cellulare come trasportatore di elettroni secondo la reazione: 2 Fe+++ + 2 e- 2 Fe++ 2 Fe+++ + 2 e- + O 2 à O 2 -- + 2 H+ à H 2 O

Il ferro e’ indispensabile per la proliferazione cellulare • Come componente essenziale della ribonucleotide riduttasi, enzima chiave della sintesi del DNA. • Per duplicare i mitocondri con tutti i loro citocromi e proteine

Il Fe è usato da: • Hb. • Enzimi contenenti eme, e. g. , citocromi, catalasi, perossidasi • Mioglobina • Metalloflavoproteine come xanthine ossidasi • L’enzima mitocondriale alfa-glicerofosfato ossidasi ed altri enzimi mitocondriali. • Altri enzimi e processi

FERRO E FUNZIONI COGNITIVE CARENZA DI FERRO compromissione funzioni cognitive ADOLESCENTI correlazione tra performances cognitive, livelli di ferritina apprendimento verbale e della memoria dopo somministrazione di ferro ANZIANI correlazioni tra livelli del ferro caratteristiche EEG

DISTRIBUZIONE DEL FERRO NELL’ORGANISMO POOL FUNZIONALE Emoglobina Mioglobina Citocromi 2600 mg 200 mg eme-enzimi 200 mg pool labile POOL DI TRASPORTO POOL DI DEPOSITO 3 mg 1000 mg

Iron in hemoglobin

FERRO • Fabbisogno/die REALE di un individuo adulto in condizioni fisiologiche • 1 mg maschio 1. 8 mg femmina • Perdite/die: • Fe fecale 6 – 16 mg 90% Fe non assorbito degli alimenti ~ 8% Cellule Mucose intestinale ~ 2% Eliminato con la bile • Fe desquamazione cellulare (es pelle) • Fe urinario • Mestrui 0, 1 – 0, 4 mg 10 -20 mg 1 mg

Contenuto (eme in Fe facilmente assorbibile 40 -50% del Fe totale) mg di Fe contenuto in 100 gr di alimento FEGATO, FRATTAGLIE, FRUTTI DI MARE CARNE DI CAVALLO CARNE DI BUE ALTRE CARNI (inclusi i salumi) PESCE 5 -10 mg di Fe assorbiti presumibilmente per 100 gr di alimento 0. 77 3. 9 2. 5 1 -2 0. 9 0. 6 0. 3 – 0. 4 1 0. 1

Contenuto in Fe difficilmente assorbibile mg di Fe contenuto in 100 gr di alimento mg di Fe assorbiti presumibilmente per 100 gr di alimento 10 1 -5 0. 2 2 1. 5 1 0. 06 0. 09 0. 05 PASTICCERIA (torte, biscotti) 1 -3 FRUTTA FRESCA, ORTAGGI, LATTE, FORMAGGI <1 0. 05 – 0. 1 CACAO, LIEVITO VERDURE (radicchio, spinaci, indivia, broccoletti) FRUTTA SECCA OLEOSA (noci, nocciole) CIOCCOLATO LEGUMI (fagioli, ceci) RISO, PASTA, UOVA PANE <0. 05

Sede di assorbimento dei nutrienti • • • Assorbimento nel duodeno (dove vengono assorbiti la maggior parte dei farmaci) e nella parte superiore del digiuno La Vitamina C assunta insieme al ferro ne aumenta l’assorbimento mediante riduzione della forma ferrica alla forma ferrosa La Caffeina ed altre xantine ne diminuiscono l’assorbimento.

Tubo digerente Sangue Tf insat Midollo Tf s Ferro G R Ferritina Tf. R Depositi Ferritina (midollo, milza, fegato)

La quantità di ferro assorbito dipende da diversi fattori: • Quantità di ferro presente negli alimenti • Forma chimica del ferro alimentare (Fe ++ o Fe +++) • Meccanismo di regolazione “feedback” esercitato dal pool di ferro presente nell’organismo

Fattori influenti sull’assorbimento Fe++ • p. H gastrico • sostanze alimentari riducenti: - composti Fe+++ contenenti SH (cisteina) - acido ascorbico - rame • Alterazioni anatomiche - assenza parziale dello stomaco o dell’intestino • cause iatrogene • - antiacidi, gastroprotettori - antibiotici alimentari - fosfati (uovo) - acido fitico (cereali) - tannini (te, caffè, cacao) - amidi

Un quadro da carenza di Fe può avvenire per una ridotta disponibilità per l'eritropoiesi del Fe di deposito monocito/macrofagico (anemia iposideremica da emosiderosi macrofagica, o anemia da malattia cronica). • Si osserva in malattie infettive, nell'artrite reumatoide, in tumori maligni. Per diminuita capacità dei macrofagi di rilasciare il Fe al plasma (sideropessi macrofagica) Patogenesi: • aumentata sintesi di apoferritina nelle cellule del sistema monocito-macrofagico. • aumentata sintesi di lattoferrina che entra in competizione con la transferrina a livello della cellula macrofagica per la captazione del Fe dismesso verso il plasma; la captazione della lattoferrina da parte dei macrofogi causa la restituzione del Fe dismesso. Mediatore dell'alterazione del metabolismo del Fe è l’interleuchina-1 (IL-1) che aumenta la sintesi della lattoferrina e di ferritina.

PERDITE DI FERRO FISIOLOGICHE DESQUAMAZIONE CELLULARE CUTE E MUCOSE ~ 1 mg/die MESTRUAZIONI ~ 10 -20 mg per ciclo GRAVIDANZA ~ 700 -900 mg

CAUSE PATOLOGICHE DI CARENZA DI FERRO RIDOTTO APPORTO ALIMENTARE RIDOTTO ASSORBIMENTO AUMENTATO FABBISOGNO EMORRAGIE CRONICHE

CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO APPORTO ALIMENTARE DIETA VEGETARIANA STRETTA DIETA LATTEA PROLUNGATA NEL NEONATO DIETA MONOTONA NELL’ANZIANO

CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO ASSORBIMENTO ACHILIA GASTRICA GASTRORESEZIONE USO PROLUNGATO DI ANTIACIDI MALASSORBIMENTO: CELIACHIA

Carenze Marziali – Cause più frequenti • Dieta inadeguata di Fe : – – – Bambini nel periodo postnatale Giovani donne dopo il menarca Adolescenti di entrambi i sessi Gravidanza Anziani istituzionalizzati Soggetti di strati sociali svantaggiati - Fibrosi cistica

CARENZA DI FERRO DA EMORRAGIE CRONICHE E. EVIDENTI: • Epistassi Rendu-Osler • Emoftoe Siderosi Id. Polmonare • Ematemesi Varici esofagee • Ematurie Vescicali o renali • Emoglobinurie • Metrorragie • Rettorragie Emorroidi E. OCCULTE: • Apparato urinario. Microematurie • Tubo digerente: ulcera, - ernia hiatus - gastrite da aspirina - elmintiasi - neoplasie- colite ulcerosa diverticoli - angiodisplasie

• Nell’anemia sideropenica da malattia cronica l’ anemia è modesta, la sideremia e la saturazione percentuale della transferrina sono basse, normale o bassa la TIBC e aumentata è la ferritina sierica. Questi due parametri consentono la diagnosi differenziale con l'anemia sideropenica.

MORFOLOGIA DELLE EMAZIE In corso di anemia sideropenica conclamata le emazie sono caratterizzate principalmente da: -MICROCITOSI (MCV) - IPOCROMIA -- POICHILOCITOSI - ANISOCITOSI (RDW)

QUADRO CLINICO DELLA SIDEROPENIA CONCLAMATA LEGATO ALL’ANEMIA: SCARSA CORRELAZIONE Hb E SINTOMI LEGATO ALLA CARENZA DI FERRO NEI TESSUTI ANEMIA IPOCROMICA MICROCITICA ASTENIA ALTERAZIONI DELLA CUTE Pallore, secchezza ALTERAZIONI DEGLI ANNESSI capelli fragili coilonichia ALTERAZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE glossite, achilia, disfagia da ulcerazioni e spasmi esofagei (sindrome di Plummer-Vinson ragadi alle commessure labiali, l'atrofia papillare della lingua cheilite angolare PICACISMO DISTURBI NEUROLOGICI geofagia irritabilità, abnorme compulsione al cibo, mutevolezza dell'umore

FERRO= Sideremia ASSORBIMENTO ATOMICO METODI DI DETERMINAZIONE METODI COLORIMETRICI CV ANALITICO = 3 % VARIABILITA’ BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 30 % RITMO CIRCADIANO CON SERALE INTERVALLO DI RIFERIMENTO: LIMITI DEL DOSAGGIO: maschi femmine INFEZIONI ACUTE NECROSI CELLULARE (EPATOPATIE ACUTE) EMOLISI 59 – 160 g/d. L 37 – 145 g/d. L

FERRITINA • Prodotta da tutte le cellule a livello ribosomiale • Presente nel Sistema Reticolo Endoteliale di tulle le cellule, soprattutto fegato, milza, midollo TOTALE FERRO DI DEPOSITO CIRCA 1000 MG • Se il Fe è presente in concentrazioni molto elevate si formano depositi tissutali di Ferritina in forma oligomerica EMOSIDERINA Presente in circolo in bassissima concentrazione (<1%) SIEROFERRITINA P. M. circa 440. 000 Da

FERRITINA APOFERRITINA : FERRITINA TISSUTALE fegato, milza, midollo: placenta, cuore: SIEROFERRITINA: CATENE H (circa 21000 Da) CATENE L (circa 19000 Da) (circa 20 ISOFORME): Con prevalenza catena L, più ricche in Fe Con prevalenza catena H, meno ricche in Fe povera in Fe per lo più APOFERRITINA non presente catena H presenza di forme glicosilate (subunità G, circa 23000 Da)

APOFERRITINA (“guscio” proteico di 24 subunità) FERRITINA (Fe-APOFERRITINA) • Ogni molecola di Ferritina ingloba al suo interno circa 4500 atomi di Fe+++ (in forma cristallina SIDERITE)

ferritina • valori normali: 20 -200 mcg/100 ml • Funzione: Indica la riserva organica di ferro a livello epatico • Aumento dei valori: Eccessiva introduzione di ferro Emocromatosi Infezioni croniche Leucemia Neoplasie maligne Trasfusioni • Diminuzione dei valori Artrite reumatoide Deficit di introduzione di Fe Emorragie Gravidanza

La Ferritina • La Ferritina e' costituita da 24 subunità proteiche, ciascuna con un peso molecolare di 20. 000 D. • La funzione primaria della Ferritina è quella di accumulare il ferro intracellulare, come ossido, costituendo una riserva di ferro rapidamente mobilizzabile. • i livelli medi, lievemente più elevati alla nascita, si abbassano durante l'infanzia fino alla pubertà. • Valori inferiori alla norma indicano carenza di ferro e permettono la diagnosi differenziale tra anemia sideropenica ed anemia dovuta ad altre cause.

TRANSFERRINA GLICOPROTEINA; P. M. : 79600 Da SINTESI EPATICA METODI IMMUNOLOGICI METODI DI DETERMINAZIONE come “proteina” METODI INDIRETTI CV ANALITICO = 5 % come “funzione ferro-legante (TIBC) VARIABILITA’ BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 7 % EMIVITA BIOLOGICA: 8 – 12 gg INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 200 – 330 g/d. L FALSI POSITIVI (contraccettivi orali) LIMITI DEL DOSAGGIO: FALSI NEGATIVI (epatopatie, malnutrizioni, flogosi, sindrome nefrosica)

FERRITINA NORMALMENTE LA FERRITINA E’ UN INDICATORE FEDELE DEI DEPOSITI DI FERRO 1 g/L di FERRITINA 8 mg (o 120 g/Kg) di FERRO DI DEPOSITO FRT < 20 g/L FRT> 340 g/L Es: 100 g/l = 800 mg deposito STATO DI CARENZA MARZIALE ( no falsi negativi ) STATO DI ACCUMULO MARZIALE…. . ma MARZIALE falsi positivi: positivi STATI FLOGISTICI (FRT è proteina “di fase acuta”) NEOPLASIE (neoproduzione di FRT da parte cellule neoplastiche) CITOLISI EPATICA (liberazione di FRT dai depositi intracellulari) EMOLISI (liberazione di FRT dal globuli rossi)

FERRITINA METODI DI DOSAGGIO RIA/IRMA (in routine da aa ’ 70) METODI NON RADIOISOTOPICI AUTOMATIZZATI (ELISA, IFMA, ILMA) Ab monoclonali: specificità Introduzione Standard Internazionale WHO: omogeneità di dati tra kit e apparecchi diversi

FERRITINA VALORI MORMALI: 25 -340 g/L 15 -150 g/L 1000 800 600 esempi 400 200 0 sideropenia normalità accumulo

Farmaci che alterano la transferrina Principio attivo (Nome Commerciale) Contraccettivi orali Corticosteroidi Corticotropina Destrano (Dacriosol, Eudextran, Plander, Stranoval) Estrogeni Ferro (Actiferro, Addamel, Condrofer, Cromatonferro, Emoferrina, Emopon, Endorem, Epaplex, Extrafer, Ferlatum, Ferlixit, , ) Testosterone (Andriol, Androderm, Facovit, Rubidiosin composto, Sustanon, Testo Enant, Testoviron depot, Testovis) Aumen to Riduzio ne

Una carenza di transferrina può essere causa di anemia iposideremica. Si osserva: • nell’ atransferrinemia congenita, • in numerose malattie in cui vi è deficiente sintesi di FE(infezioni, epatopatie) oppure sua aumentata degradazione (infezioni, tumori, collagenosi ecc. ) od anche sua perdita all'esterno (nefrosi, enteropatia essudativa). • Una condizione particolare di carente disponibilità di Fe è rappresentata dalla rarissima anemia ipocromica microcitica descritta in bambini da Shabidi, Nathan e Diamond, in cui esistono ipersideremia, ipersiderosi degli epatociti ed assenza di Fe nei macrofagi midollari

SATURAZIONE TRANSFERRINICA % FERRO “REALMENTE” TRASPORTATO (sideremia misurata) = FERRO “TEORICAMENTE” TRASPORTABILE (1 mg Transferrina = 1, 4 g Ferro) IN PRATICA: SIDEREMIA ( g/d. L) SATURAZIONE TRANSFERRINICA % = x 100 TRANSFERRINA (mg/d. L) x 1. 4 INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 20 – 45 % LIMITI: DEFICIT SINTESI TRANSFERRINICA

ERITROPOIESI CARENTE DEPLEZIONE DEPOSITI NORMALE DIVERSI STADI DELLA CARENZA MARZIALE ANEMIA Fe Deposito Fe trasporto Fe eritrocitario Ferritina (µg/l) N Sideremia (µg/dl) N N Transferrina (mg/dl) N N Saturazione Transferrina (%) >20 Eritrociti N N <15 <10 N Ipocro. Microc

La carenza marziale è un evento che si instaura lentamente e ne possono essere riconosciute tre fasi: • a) carenza marziale semplice o prelatente: diminuzione delle riserve di Fe ma eritropoiesi normale; è svelata dalla diminuzione della ferritina sierica e della sideremia; • b) eritropoiesi sideropenica senza anemia, o carenza marziale latente: diminuzione della saturazione della transferrina; alterazioni morfologiche della eritropoiesi (ipocromia e microcitosi); • c) anemia sideropenica: la severità dell'anemia dipende dalla gravità e dalla durata della sideropenia. La sintomatologia di anemia compare a valori di Hb inferiori a 10 g/dl

DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLA SIDEROPENIA Hb ♂ (g/dl) Hb ♀ (g/dl) MCV (fl/) MCH (pg) MCHC (g/dl) Sideremia (µg/dl) Transferrina (ml/dl) Saturazione Transferrina (%) Ferritina (µg/l) GR Ipocr. (%) Normale >15 >12 >80 >28 >32 Latente >15 >12 >80 >28 >32 Manifesta <15 <12 <80 <28 <30 >50 50 <50 250 -300 300 -400 >20 <15 >20 <2, 5 % <12 >2, 5 %

valutazione delle condizioni iposideremiche • Protoporfirina libera eritrocitaria. Un'aumentata quota di protoporfirina IX non legata al Fe nel GR è indice di disturbo biosintetico dell'eme è indice di carenza marziale. • Ferritina sierica. La ferritina, proteina di deposito tissutale, circola in quantità minime nel siero del soggetto normale (15 -250 micro g/l). Le sue variazioni sono espressione delle riserve del Fe corporeo, specie per la sideropenia. Una ferritina sierica < 10 g/l è espressione di carenza marziale. • Ferro colorabile nel midollo. La colorazione per il ferro (blu di Prussia) delle cellule midollari, permette una quantificazione del Fe emosiderinico presente nei macrofagi e negli eritroblasti (sideroblasti) del midollo. Nella carenza marziale si riduce il numero di sideroblasti e scompare il ferro macrofagico.

Anemia ferro carenziale Tutte le caratteristiche di un periferico in pazienti con carenza di ferro

Riassumendo: Test di valutazione delle condizioni iposideremiche • Indici eritrocitari: ipocromia e microcitosi delle emazie. Caratteristica morfologica comune a tutti i disturbi della sintesi emoglobinica (talassemie, anemie sideroblastiche, intossicazione da piombo). • Sideremia • capacità totale legante il ferro (TIBC-total iron binding capacity) • saturazione della transferrina. • Nel soggetto normale la sideremia varia da 120+30 microg/dl al mattino a 80+30 micro g/dl alla sera. • Valori inferiori a 60 microg/dl sono considerati patologici (iposideremia).

valutazione delle condizioni iposideremiche • La transferrina sierica: (1, 60 -2, 90 g/l) usualmente la si valuta come quantità totale di ferro che è capace di legare (TIBC): il valore medio normale è di 300 micro g/dl, equivalente a 56 micro mol/L • La transferrina è sintetizzata nelle cellule epatiche in misura inversamente proporzionale al contenuto epatocitario di ferro.

LA DIAGNOSI DI CARENZA MARZIALE: LE DOMANDE CLINICHE 1. Screening di carenza di ferro 2. Diagnosi di carenza di ferro semplice 3. Diagnosi di carenza di ferro associata a malattia cronica 4. Diagnosi di carenza funzionale di ferro

1. SCREENING DELLA CARENZA DI FERRO Possibili candidati dello screening: - Bambini a rischio (6 -12 mesi di età) Donne in gravidanza Donne in età fertile Test raccomandati: - Hb - MCV e ferritina

CONCLUSIONE Lo screening per la carenza di ferro nella popolazione è pratica corrente solo nelle donne gravide. I test utili sono: Hb e ferritina

2. DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO SEMPLICE Candidati al test: - Soggetti senza evidente patologia associata che hanno sintomatologia anemica - Soggetti in cui viene riscontrata casualmente anemia o iposideremia

CONCLUSIONE Per la diagnosi di carenza di ferro semplice è sufficiente e necessaria la documentazione di ferritina serica diminuita (< 15 g/L)

3. DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO ASSOCIATA AD ANEMIA DELLA MALATTIA CRONICA Candidati al test: Pazienti con malattie reumatiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive con anemia più severa dell’atteso

4. DIAGNOSI DI CARENZA RELATIVA O FUNZIONALE DI FERRO (IRON RESTRICTED ERYTHROPOIESIS) Condizioni: Definizione: Incapacità di apportare ferro in quantità sufficiente per soddisfare le richieste di una eritropoiesi aumentata - Sferocitosi ereditaria Predonazione di sangue Terapia con EPO

LA TERAPIA MARZIALE

2. DIAGNOSI MALATTIA Cause ovvie - Donne in età fertile - Donatori regolari di sangue - Gravidanza recente - Gastroresecato - Vegetariano stretto (? ) DI Cause non ovvie Ricerca!!!

VIA DI SOMMINISTRAZIONE ORALE E’ la prima scelta PARENTERALE - Mancato assorbimento del ferro (gastroresecati. . ) - Carenza funzionale di ferro (pazienti in terapia con eritropoietina) - Intolleranza alla terapia orale

I PRODTTI FARMACEUTICI Per os - Sale ferroso meglio che ferrico - Complesso polinucleare meglio che sale - Non raccomandate le forme protette - 100 mg meglio di 40 mg (per unità) Endovena - Il ferro saccarato e il gluconato sono meglio del ferro destrano - E’ utile una dose test

LA DOSE Per os: 100 mg al giorno di ferro-elemento Per endovena: Secondo la tollerabilità e la convenienza: da 40 mg/die a 400 mg/die (in soluzione fisiologica diluita 1 mg/ml)

MONITORAGGIO (terapia per os) - Emocromo dopo un mese Aumento Hb >1 g/d. L Aumento Hb < 1 g/d. L Continua la terapia fino Ricerca causa di refrattarietà a normalizzazione di Hb (non compliance, sprue dell’adulto, malassorbimento, e ferritina (3 -6 mesi) eccessive perdite. . )

L’eccesso di ferro e’ tossico perché può portare alla formazione di radicali liberi Il meccanismo di tale reazione è uguale a quello della catena respiratoria, ma con una riduzione solo parziale dell’ O 2 Fe++ à Fe+++ + e- + O 2 à O 2°e porta alla formazione di anione superossido (O 2 -) che è il capostipite di tutta una serie di radicali liberi

Terapia di ferro – Effetti collaterali delle preparazioni orali • • Nausea Disaggio gastrico Constipazione Diarrea Iniziare a piccole dosi ed aumentare gradualmente.

La Carenza di Ferro causa tossicità – La carenza di ferro aumenta l’assorbimento di metalli pesanti compreso il piombo

Anemia Megaloblastica (macrocitica) • Per carenza di acid folico o vitamina B 12 • Folato (acido folico) interagisce con la vitamina B 12. – Essenziale per le normali funzioni dei nervose.

Vitamina B 12 • Chiamata anche fattore estrinsico • Si combina con il fattore intrinsico prodotto dalle ghiandole parietali dello stomaco. • La combinazione facilita il legame al recettore e l’assorbimento del complesso da parte delle cellule distali dell’ileo

Vitamina B 12 • Carenza di vitamina B 12 è chiamata anemia perniciosa. • Causata talvolta da malattia autoimmune che distrugge le cellule parietali dello stomaco. • I pazienti soffrono anche di acloridria che causa alitosi

Carenza di vitamina B 12: • a) Deficienze alimentari - Possono insorgere solo nei vegetariani stretti e nel lattante sottoalimentato • b) Compromissione dell'assorbimento intestinale. Di tale gruppo il classico prototipo è l'anemia perniciosa essenziale di Addison-Biermer, oggi piuttosto rara in Italia dato il largo uso ed abuso di vitamina B 12 somministrata parenteralmente per le più varie indicazioni.

• Vitamina B 12 – Assunta con la dieta – non è sintetizzata dall’organismo – Sorgenti: • Carne • Uova • Prodotti caseari

Anemia megaloblastica: etipatogenesi • L'emopatia è dovuta a carenza di "fattore intrinseco". Questa situazione, in rari casi, può essere presente già in età giovanile ed appare allora quale anomalia congenita clinicamente manifesta solo nello stato omozigote. Esaurite le scorte di vit. B 12 accumulate durante la gravidanza, nel corso di 2 -3 anni insorge l'anemia

Anemia megaloblastica: etipatogenesi • Molto più frequenti sono le forme insorgenti nell'adulto o nella senilità. • Una certa predilezione etnica per le popolazioni europee nord-occidentali, la non rara familiarità e • l'associazione con gli aplotipi HLA A 2, A 3, B 7 e B 12 denotano un possibile sfondo genetico. • Evento di basilare importanza è la grave atrofia della mucosa gastrica con achilia completa: questa è legata alla presenza in tali soggetti di anticorpi anti-mucosa gastrica o anti-cellule parietali o anti-fattore intrinseco.

Ipotesi autoimmune: • L'atrofia della mucosa gastrica è contraddistinta da un infiltrato di cellule linfatiche e plasmacellule; • la malattia si associa frequentemente a condizioni di patogenesi autoimmune (tireotossicosi, tiroidite, iposurrenalismo, pemfigo, vitiligo); • è frequente il riscontro di anticorpi contro altri organi o tessuti (anticorpi anti-tiroide). • È possibile, che tale fenomeno autoimmune sia all'origine dell'evento morboso, potendo la stessa atrofia gastrica essere interpretata quale esito di una gastropatia arigenerativa da carenza cobalaminica.

Sintomatologia • • • Esordio subdolo. cute pallida e subitterica (colore di cera vecchia), glossite atrofica, disturbi digestivi legati all'achilia, modesta epatosplenomegalia, segni di insufficienza cardiaca e di stenocardia (da ipossiemia), • presenza di turbe psichiche (stato confusionale, manifestazioni paranoidi) e neurologiche, dovute a lesioni degenerative dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale, con quadri similtabetici e talora paraplegici o a tipo di lesione spinale trasversa.

Vitamina B 12 ed Acido Folico • La carenza previene la formazione di DNA cosicchè la produzione di GR non avviene o avviene in maniera anomala. – Cellule Macrocitiche (GR più grandi) che possono avere abbastanza Hb, ma non sono concave e sono di meno. – Quindi, non riescono a trasportare l’ossigeno normalmente. – Le cellule si danneggiano più facilmente – ciò contribuisce all’ anemia

Anemia Macrocitica Netrofili ipersegmentati Ed i GR sono grandi quasi come i linfociti e sono di meno • • • L'anemia è di tipo megalocitico arigenerativo e può toccare limiti di estrema gravità: esistono leuco- e piastrinopenia. Il midollo osseo è ricco di cellule, con iperplasia eritroblastica di tipo megaloblastico e prevalenza di elementi immaturi o semimaturi. La sideremia è elevata ed evidenti sono i segni di eritropoiesi inefficace

Anemia Macrocitica - cause • Inadeguato assorbimento di folati – Alcolisti – Adolescenti – Bambini • Malassorbimento – può essere causato da barbiturici, e contraccettivi orali. • Metabolismo danneggiato – può essere causato da methotrexate o rare deficienze enzimatiche.

Patogenesi dell’anemia megaloblastica Squilibrio tra apporto e richiesta di cofattori necessari per la sintesi del DNA i due cofattori più importanti sono folati e vitamina B 12. 1 Quando questi sono carenti si verificano le mutazioni megaloblastiche Anche una accresciuta domanda per la sintesi del DNA in stati iperproliferativi come cancro ed anemia emolitica possono causare megaloblastosi anche in condizioni di disponibilità fisiologica di folati e B. 12 I folati sono così importanti per la sintesi di DNA in quanto la timina sostituisce l’ uracile. La differenza tra i due sta in un piccolo gruppo metile

Diagnosi • Ridotto livello di vit. B 12 nel siero • aumentata escrezione urinaria di acido metilmalonico (per la mancata conversione in succinil-Co. A) • alterazione dell'assorbimento intestinale della vitamina (test di Schilling) • alterazione del test di soppressione con desossiuridina • Dosaggio omocisteina ed ac. Metilmalonico aumentati Il test che da solo consente la diagnosi di carenza di vit. B 12 è il dosaggio della concentrazione sierica della vit. B 12, ottenibile con metodi radioimmunologici.

Prognosi La malattia può oggi essere facilmente corretta (tranne che per alcune manifestazioni neurologiche) con la somministrazione parenterale di piccole dosi di vit. B 12 (200 micro g a giorni alterni, ripetute per 6 -8 volte). La terapia di mantenimento deve durare tutta la vita e consiste nella somministrazione intramuscolo di 500, ug di vit. B 12 ogni 3 mesi. Può essere utile l'impiego dei cortisonici allo scopo di influire sui fenomeni autoimmuni dimostrabili in molti casi di anemia perniciosa.

Carenza di acido Folico • I reperti ematologici sono simili a quelli delle anemie da carenza cobalaminica • la pancitopenia è in genere meno grave e minore è l'iperplasia degli eritroblasti, che hanno caratteristiche più di macroblasti che di megaloblasti. • nelle carenze alimentari di folati ed in quelle da difettoso assorbimento (e tipicamente nella sprue) possono sussistere carenze multiple, di folati, di cobalamina ed anche di ferro. Sicché l'anemia, invece che francamente macrocitica risulta talora normocitica per il coesistere di due popolazioni eritrocitarie (anemie dimorfe).

Carenza di acido Folico • La diagnosi nelle forme pure di carenza folica dimostrano normalità o modesta riduzione del tasso ematico di vit. B 12, • assenza di compromissione del test di Schilling • costantemente ridotta attività folica del siero ed elevata escrezione urinaria di acido formiminoglutammico (FIGlu), quale espressione di una ridotta conversione di istidina in glutammato per deficiente rigenerazione del tetraidrofolato • Aumento dell’omocisteina • La terapia delle carenze foliche consiste nella somministrazione per bocca o per via parenterale di acido folico a un dosaggio di 1 -5 mg al giorno.

Terapia di Ac Folico • Si raccomanda l’uso di sorgenti naturali: – – – Verdure Noci Cereali Frutta Lievito di birra Fegato – di origine conosciuta