Erytrocyten transfusies Colloquium 02 07 2019 Indra Morsing

Erytrocyten transfusies Colloquium 02 -07 -2019 Indra Morsing en Joppe Nijman

Consensus artikel Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative (TAXI) samen met Blood. Net en PALISI netwerk Pediatric Critical Care Medicine September 2018 – 19(9); 884 -98

Huidige situatie Bloedtransfusiebeleid WKZ (sept 2015): . 1. 1. 2 Transfusiegrenzen kinder-IC en kindergeneeskunde 1. 1. 3 Transfusiegrens kinder-hemato-oncologie Hb < 5. 0 mmol/L Hb < 4. 3 mmol/L Bij een ernstig zieke patient, of tijdens radiotherapie kan een hogere grens aangehouden worden (bv Hb 6) Stabiele kinderen Hb < 6. 0 mmol/L Kinderen met hoge zuurstofbehoefte en hoge beademingsbehoefte Hb <8. 0 mmol/L Kinderen in de eerste levensweek met een hartafwijking Bij kinderen met (fors) cyanotisch corvitium die instabiel zijn streven naar een Ht van 0. 40 Bij een slechte of nog uitblijvende aanmaak na chemo/radiotherapie (indien de patiënt geen O 2 behoefte heeft, niet wordt beademd en geen symptomen van anemie heeft)

Huidige situatie Bloedtransfusiebeleid WKZ (sept 2015): Dosering 10 - 15 ml/kg; max. 2 erytrocytenconcentraten; inloopsnelheid: 3 - 4 uur. Vuistregel Bij ernstig bloedverlies wordt de verhouding 2 erytrocytenconcentraten en 1 eenheid Omniplasma aangehouden.

< 3, 1 mmol/L 3, 1 – 4, 3 mmol/L 4, 3 – 6, 2 mmol/L ≥ 4, 3 mmol/L ≤ 4, 3 – 5 mmol/L 4, 3 – 5, 6 mmol/L > 6, 2 mmol/L

Opzet consensus - 38 inhoudelijke experts (8 landen, 29 academische centra, 8 specialiteiten) - 4 methodologie en implementatie experts - Uiteindelijk 102 aanbevelingen met >80% consensus - Alleen pediatrische literatuur - Uitkomsten per onderliggende aandoening beschreven in reviews

Definities RBC transfusion elke transfusie met erytrocyten ongeacht volume/type Critically ill children or those at risk for critical ilness PICU patienten (a terme neonaat – 18 jaar) HD stable MAP niet < 2 SD voor leeftijd én cardiovasculaire ondersteuning niet opgehoogd in afgelopen 2 uur Severe p. ARDS zoals gedefinieerd tijdens PALICC 2 1. Lacroix J, et al; TRIPICU Investigators; Canadian Critical Care Trials Group; Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network: Transfusion strategies for patients in pediatric intensive care units. N Engl J Med 2007; 356: 1609– 1619. 2. Khemani RG, et al: Pediatric acute respiratory distress syndrome: Definition, incidence, and epidemiology: proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 2015; 16: S 23–S 40 1

Waarom minder transfusies? • Transfusie-gerelateerde mortaliteit/morbiditeit hoger in critically ill • Complicaties van transfusies: 1 – Infectieus (zeldzaam) – NISHOT (noninfectious serious hazards of transfusion): • TRALI (transfusion-related acute lung injury) • TACO (transfusion-associated circulatory overload) • Restrictief is veilig / wordt goed getolereerd in bepaalde populaties 1. Marik PE, Corwin HL: Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: A systematic review of the literature. Crit Care Med 2008; 36: 2667– 2674 Afbeelding: Jones LM, et al: TRALI following fresh frozen plasma resuscitation from burn shock. Burns. 2017 Mar; 43(2): 397 -402.

Aanbevelingen Good practice statements: 1. Naast Hb ook klinische context, risk/benefits en alternatieven meenemen in besluit (97%) 2. Altijd Hb bepalen voor Ery. Tx, tenzij levensbedreigende situatie (100%)

< 3, 1 mmol/L 3, 1 – 4, 3 mmol/L ≥ 4, 3 mmol/L In principe geen Tx met enkele uitzonderingen waaronder cardio-populatie 4, 3 – 6, 2 mmol/L ≤ 4, 3 – 5 mmol/L Ondergrens lager: 4, 3 – 5, 6 mmol/L Agreement 93 -100%, redelijke evidence 1 B/1 C > 5, 6 mmol/L Doel moet zijn om de na Tx geen klinische 5, 6 mmol/L indicatie meer te hebben voor Tx; niet >noodzakelijk > 6, 2 mmol/L een ‘normaal’ Hb

Ondergrens indien hemodynamisch stabiel Hb 4. 3 mmol/L < 3, 1 mmol/L Uitzonderingen: 3, 1 – 4, 3 mmol/L • Acute brain injury (consensus ≥ 4, 3 mmol/Lpanel agreement [CPA], ~90%) • Oncologische patienten (zwakke aanbeveling, 88% / 2 C) • Sikkelcelziekte (Hb > 6, 2, 96% / 1 B) • Ernstige p. ARDS & ECMO (geen transfusiegrens aanbevelingen) • 4, 3 – 6, 2 mmol/L ≤ 4, 3 – 5 mmol/L > 5, 6 mmol/L CHD populatie > 5, 6 mmol/L > 6, 2 mmol/L

Evidence voor CHD populatie 1. Cholette JM, et al: Recommendations on RBC Transfusion in Infants and Children With Acquired and Congenital Heart Disease From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatr Crit Care Med 2018; 19 (Suppl 3): S 137–S 148

Evidence voor CHD populatie • Systematic review – Pub. Med, EMBASE and Cochrane – 1980 – 2015 met een update in 2017 – MESH terms: RBC transfusions and CHD in children 1. Cholette JM, et al: Recommendations on RBC Transfusion in Infants and Children With Acquired and Congenital Heart Disease From the Pediatric Critical Care Transfusion and Anemia Expertise Initiative. Pediatr Crit Care Med 2018; 19 (Suppl 3): S 137–S 148

Evidence voor CHD populatie • (Indicatie voor) RBC transfusie risicofactor voor o. a. langere LOS, beademingsduur en morbiditeit 1 -4 • Afhankelijk van onderliggende fysiologie verschillende transfusiegrenzen 1. Székely et al: Paediatr Anaesth 2006; 16: 1166– 1175; 2. Costello JM, et al: Ann Thorac Surg 2010; 89: 1833– 1841; discussion 1841– 1842; 3. Kneyber MC, et al: Pediatr Crit Care Med 2013; 14: 298– 305; 4. Willems A, et al: Eur J Cardiothorac Surg 2014; 45: 1050– 1057

CHD populatie: Ondergrens indien hemodynamisch stabiel Hb 4. 3 mmol/L, afhankelijk van fysiologie Good practise statements: • Alle factoren die bijdragen aan zuurstof delivery optimaliseren (6. 1 CPA, 94%) • Benefits / risks goed afwegen, transfusie richtlijn / procedures vastleggen (6. 2 CPA 93%) • Niet alleen Hb behandelen, maar kliniek laten meewegen (6. 3 CPA 97%) • Preoperatief Hb onderzoeken (6. 4 CPA 94%)

CHD populatie: Ondergrens indien hemodynamisch stabiel Hb 4. 3 mmol/L, afhankelijk van fysiologie Klinische aanbevelingen: 4, 3 – 5, 6 mmol/L

CHD populatie: Ondergrens indien hemodynamisch stabiel Hb 4. 3 mmol/L, afhankelijk van fysiologie Uncorrected congenital heart disease Ondergrens voor transfusie: 4, 3 – 5, 6 mmol/L, afhankelijk van cardiale reserve • Pathofysiologie, leeftijd, comorbiditeit • Aanbeveling afgeleid TRIPICU trial 1 • Verhogen Hb naar 5, 6 kan cyanose reduceren (CPA) • Geen aanwijzingen dat Hb > 5, 6 gunstig is, mogelijk risico’s (CPA) 1. Willems A, et al; TRIPICU investigators; Canadian Critical Care Trials Group; Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) Network: Comparison of two red-cell transfusion strategies after pediatric cardiac surgery: A subgroup analysis. Crit Care Med 2010; 38: 649– 656

CHD populatie: Biventriculaire repair Grens voor transfusie: Hb 4, 3 mmol/L (HD stabiel, goede oxygenatie, geen orgaandisfunctie) 3 RCT’s 1 -3 voor restrictief beleid: • Geen nadelen: niet meer orgaandisfunctie, geen verschil in Fi. O 2 • Wel voordelen: minder transfusies, lagere kosten, lagere LOS 1. Willems A, et al; Crit Care Med 2010; 38: 649– 656; 2. de Gast-Bakker et al. Intensive Care Med 2013; 39: 2011– 2019; 3. Cholette JM, et al. Ann Thorac Surg 2017; 103: 206– 214

CHD populatie: Single ventricle – stage 1 “Vermijden van een reflexmatige transfusie (op basis van Hb alleen) bij een > Hb 5, 6 mmol/L als er stabiele HD, adequate oxygenatie en normale eindorgaanfunctie is” • Observationele studies: “hoger” Hb geen betere outcome, misschien slechter • Een prospectieve trial 4: Hb 5. 6 versus Hb 7. 4 • Minder transfusies; geen power voor klinische outcome • STS-EACTS database: geen verschil in outcome 1 -3 1. Gupta P, et al. Pediatr Cardiol 2015; 36: 1212– 1218; 2. Kuo JA, et al. Pediatr Cardiol 2011; 32: 461– 468; 3. Blackwood J, et al. Ann Thorac Surg 2010; 89: 1378– 1384. e 1– 2

CHD populatie: Single ventricle – stage 2 & 3 Grens voor transfusie: Hb 5, 6 mmol/L (HD stabiel, goede oxygenatie, geen orgaandisfunctie) • Een prospectieve trial 1 : Hb < 5, 6 + klinische indicatie versus Hb < 8, 1 • Lager Hb en minder transfusies in restrictieve groep • Geen verschil in outcome, lactaat en gemeten pa. O 2 1. Cholette JM, et al: Children with singleventricle physiology do not benefit from higher hemoglobin levels post cavopulmonary connection: Results of a prospective, randomized, controlled trial of a restrictive versus liberal red-cell transfusion strategy. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 39– 45

CHD populatie: Congenital or acquired myocardial dysfunction Geen advies – kliniek leidend • Geen data voor kinderen, volwassen data mixed outcomes: • Twee RCT’s 1 -2 met verhoogde mortaliteit bij Hb < 6. 2 • Een (grote) RCT 3 met verhoogde mortaliteit bij Hb < 4. 5 • Septische shock 4 -5: geen voordeel van Hb > 6. 2 1. Murphy GJ, et al. Circulation 2007; 116: 2544– 2552; 2. Hajjar LA, et al. JAMA 2010; 304: 1559– 1567; 3. Murphy GJ, et al. N Engl J Med 2015; 372: 997– 1008; 4. Holst LB, et al. N Engl J Med 2014; 371: 1381– 1391; 5. Rygård SL, et al. Intensive Care Med 2016; 42: 1685– 1694

CHD populatie: Pulmonary hypertension Geen advies – kliniek leidend • Geen data voor kinderen • Opgeslagen RBC’s verstoring van NO signalling vasoconstrictie • Geen evidence dat een Hb > 6. 2 gunstig zou zijn

En verder… • Aanbevelingen voor onderzoek • Aanbevelingen voor opslag / logistiek RBC’s • Aanbevelingen voor CHD peroperatief RBC management

Naar een EIZ protocol transfusies • In de basis meer restrictief beleid • Oncologie nog te bespreken • Voor CHD, voorstel: – Zoveel mogelijk optimaliseren vóór eventuele transfusie – Grens Hb 5. 0 bij biventriculair – Grens Hb 6. 0 ongecorrigeerd en/of univentriculair traject mits adequate oxygenatie/kliniek/orgaanfunctie