ERUPSI OBAT ALERGIK dr Achmad Yusuf Sp KK

ERUPSI OBAT ALERGIK dr. Achmad Yusuf, Sp. KK Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran-Universitas Wijayakusuma Surabaya

Dokter Pasien Dx Tx operatif obat terapeutik KIE ADR

Obat (Dx, Px, Tx) Adverse Drug Reaction (ADR) kulit ADE (E. O. A) - ringan - berat organ

ADVERSE DRUG REACTION • Predictable dosis (+), reaksi farmakologi diketahui overdosis, efek samping, efek sekunder, interaksi obat • Unpredictable dosis (-), reaksi farmakologi tdk diketahui intoleransi, idiosinkrasi, alergi, pseudoalergi

ERUPSI OBAT ALERGIK Metabolisme obat l Status imunologi penderita l Penyakit lain l Obat lain yang diberikan bersamaan/polifarmasi l

OBAT Detoksikasi Exkreasi Phase I (Cy. P 450) Toxic / Reactive metabolite Immunogenic hapten Phase II Asetilasi Conjungasi dsb Non Toxic / Non Reactive

PATOGENESIS ERUPSI OBAT • Tidak diketahui • Non imunologis • Imunologis – Respon imun (immune response) terhadap • obat • metabolit • kontaminan – Human Leukocyte Antigen (HLA) – Kondisi klinis – Abnormalitas metabolisme obat Respon imun reaksi hipersensitivitas – sensitisasi o. k. paparan obat sebelumnya – reaksi silang

REAKSI TIPE I (Ig. E dependent)) Mast cell Basophil • • • Histamine Eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis Leukotriene C 4 Prostaglandin D 2 Cytokines Kulit Respiratory Tract Cardiovascular Pruritus Urticaria Kontraksi - Smooth muscle - Sekresi mocous - Laryngeal edema Dilatasi / permeabilitas - Edema - Hypotension

REAKSI TIPE II (Ab mediated) obat sel Ig Complement (Ig. G, Ig. M) Cell damage (cytolysis) Contoh: thrombocytopenic purpura

REAKSI TIPE III (Immune complex) Immune complex aktifasi complement anaphylatoxin (C 3 a, C 5 a) mast cell basophil Contoh : - Serum sickness - Vasculitis - Arthus Reaction mediators release

REAKSI TIPE IV (cell mediated) T lymphocytes / CMI Contoh: Erythema Multiforme

IDENTIFIKASI ERUPSI OBAT ALERGIK 1. 2. 3. 4. Riwayat obat-obat yang dicurigai (sistemik, topikal) termasuk jamu, waktu kejadian, keluhan penderita ( gatal, demam ) Tes kulit ( Prick test, Patch test ) Tes provokasi Manifestasi klinis variasi, distribusi tersebar atau terlokalisir, simetris

Obat yang sering menyebabkan alergi : • Antibiotik ( penisilin, sulfonamid, tetrasiklin) • Analgesik-antipiretik ( NSAID, parasetamol ) • Anti konvulsi ( luminal, karbamazepin ) • Obat TB ( Rifampisin ) • Anti hipertensi ( Nifedipin ) • Anti aritmia • Anti psikosis dan anti depresan

Bentuk Klinis Erupsi Obat 1. Exanthems + hypersensitivity syndrome 2. Urticaria / Angioedema 3. Red man syndrome 4. Reaksi fotosensitivitas 5. Pustular Reaction 6. Fixed drug reaction 7. Bullous drug reactions

1. EXANTHEMS (morbiliform / Scarlatiniform) • Paling sering dijumpai • Etiologi • - Penisillin - Sulfa methoxazole / Trimetoprim Masa awitan: - 1 mg – 2 mg sesudah Tx - sesudah stop Tx Pathogenesis: T cell Dermatitis Kontak Alergi ? • • Klinis: - maculopapular (erithema + papula) pada inguinal / aksila menyebar dalam 1 – 2 hari - pruritus: ++ DD viral infections Berat Complex exanthems (Hypersensitivity Syndromes) - demam + rash - hepatitis - nephritis - dsb

2. HYPERSENSITIVITY SYNDROME • Insidens : 1 : 5000 Px • Masa awitan : 2 mg – 6 mg febris • Klinis: - morbiliformis - eczema (fase awal) - bullae - purpura - mengelupas - tanda lain : - mukosa - pharingitis - lymphadenopathy - hepatosplenomegali - Lab: - eosinophilia - lymphocytosis - LFT - nephritis

• Contoh : § Anti convulsant Hypersensitivity Syndrome - Dilantin Hypersensitivity Syndrome - Phenobarbital Hypersensitivity Syndrome - Carbamazepine Hypersensitivity Syndrome § Sulfonamide Hypersensitivity Syndrome § Allopurinol Hypersensitivity Syndrome

Sindroma Hipersensitivitas Obat disebabkan Karbamazepin

3. URTICARIA / ANGIOEDEMA Etiologi : Penisilin / lactam Aspirin / NSAID Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor Patogenesis: - Non imunologi - Imunologi Penisilin / lactam reaksi tipe I Aspirin / NSAID urtikaria non imunologi merubah metabolisme prostaglandin degranulasi mast cell ACE inhibitor Angioedema (Quincke’s edema)

4. RED MAN SYNDROME Etiologi : Vancomycin iv histamin Klinis: - makula pada umumnya pada leher belakang menyebar ke badan, muka dan lengan - angioedema - pruritus - hipotensi

Eritema difus dan skuama pada tungkai setelah terapi Vancomycin

5. REAKSI FOTOSENSITIVITAS (Photosensitive Drug Reaction) Fotosensitivitas - Reaksi Foto toksik - Reaksi. Foto alergik - Reaksi Likenoid - Pseudoporfiria Etiologi : - Tetrasiklin -Fenotiazin Obat photosensitizer - Amiodaron -Griseovulsin - NSAID Mekanisme - absorbsi obat terhadap UV - penetrasi UV pada kulit Reaksi Foto toksik : - dose related obat / UV - beberapa jam – hari sesudah paparan - menetap sesudah stop Tx Reaksi Foto alergik: - tidak dipengaruhi dosis - terjadi sesudah beberapa kali paparan - hipersensitivitas pruritus / eksematosa - menetap sesudah stop Tx

6. ERUPSI PUSTULAR Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP – PEGA) Sin : Pustular Drug Eruption, Toxic Pustuloderma Etiologi : - alergi obat - dermatits kontak - infeksi akut enterovirus - hipersensitivitas merkuri Insidens : Ax Psoriasis vulgaris (+) pada 17% kasus Masa awitan : + 5 hari sesudah Tx Klinis : - Scarlatiniform erythema menyebar pustulasi < 5 mm (Nikolsky sign: dapat + ) desquamasi - febris (+) Lab : Neutrofilia; Eosinofilia

7. FIXED DRUG REACTION (Fixed Drug Eruption) Obat / erupsi di tempat yang sama Reaksi silang + (50% sekitar mulut / genitalia) Etiologi : - NSAID - mefenamic acid - sulfonamide - trimethoprim - barbiturate - tetracyclin - dsb Pathogenesis : ( HLA ) ? Klinis : bercak merah iris / target lesion blister erosi prolonged / permanent Post Inflammatory Hyperpigmentation

8. BULLOUS DRUG REACTION - Erythema multiforme - Stevens Johnson Syndrome - Toxic Epidermal Necrolysis

ERYTHEMA MULTIFORME Sifat : - self limited - Gx ringan / exanthems - berulang Etiologi : HSV 1 & HSV 2 Herpes Simplex Associated Erythema Multiforme (HAEM) (Erythema multiforme minor) Pathogenesis T lymphocyt – HLA Klinis : prodrome : minimal s/d ringan lesi kulit : makula eritema batas jelas meninggi papula edematus dlm 24 -48 jam ring erythematous central flat purpuric/hemorrhagic 3 zones target (iris) lesion: - central dark hemorrhagic zone - intermediet white area - peripheral erythematous ring

• EM HSV EM minor ( HAEM ) • SJS Drugs EM major TEN • True EM : EM minor EM with mucosa involvement

SJS / TEN SJS TEN Insidens per tahun 1, 2 – 1, 6 / 1 juta 0, 4 – 1, 2 / 1 juta Area tubuh < 10% > 30% Lesi awal Atypical targetoid Erythema + nyeri lesion epidermolysis Obat-obatan (50%) (80%) - trimethoprim / sulfamethoxazole - sulfadexine - anti biotika – penisillin - carbamazepine - NSAID Type III / IV Ethiology Obat-obatan Pathogenesis

PENATALAKSANAAN SJS / TEN 1. Identifikasi penyebab / eliminasi obat penyebab 2. Pengobatan aktif a) Steroid supressi proses penyakit Metilprednisolon 80 -120 mg p. o (1, 5 -2 mg/kg. BB/hr) atau injeksi deksametason i. v (0, 15 -0, 2 mg/kg. BB/hr) b) mempertahankan hemodinamika, elektrolit dan protein c) Antibiotika untuk infeksi d) Perawatan di tempat khusus untuk mencegah infeksi 3. Supportive therapy - kulit – perawatan luka - mata - pernafasan - nutrisi

DERMATITIS (ECZEMA – EKSIM) Definisi : Klasifikasi 1. keradangan bukan karena infeksi gatal Dermatitis Endogen - Dermatitis atopik - Dermatitis numularis - Dermatitis seboroika 2. Dermatitis Eksogen (Dermatitis kontak) - Dermatitis kontak iritan - Dermatitis kontak alergik - Dermatitis kontak sinar (Photo contact dermatitis)

DERMATITIS KONTAK IRITAN - karena sifat kimiawi kerusakan sel - dapat terjadi pada paparan pertama Pembagian : - Dermatitis kontak iritan akut - Dermatitis kontak iritan kronis ditentukan oleh : - konsentrasi - p. H

DERMATITIS KONTAK ALERGIK - karena reaksi hypersensitivitas tipe lambat - fase sensitisasi fase elisitasi Etiologi - Nikel - Chrom - Cobalt Klinis - pewarna - pewangi - dsb : - gatal - eritema, eksudasi, likenifikasi

PATCH TEST (UJI TEMPEL) Prinsip: Kontak Alergen baca 48 jam 72 jam - Standard Patch Test - Bahan yang dicurigai

ERUPSI OBAT ALERGIK_ ACHMAD YUSUF