Erros Diagnsticos Lucas Zambon Diretor Cientfico do IBSP

Erros Diagnósticos Lucas Zambon Diretor Científico do IBSP Doutor em Segurança do Paciente pela Faculdade de Medicina da USP Fellow da ISQua Assessor da Superintendência Médica do Hospital Samaritano (SP)

Erro Diagnóstico “Falha para estabelecer uma explicação acurada e a tempo para o problema de saúde do paciente ou ainda para comunicar essa explicação ao paciente” IOM, 2015

São mais de 250 possíveis queixas principais > 12 mil possíveis diagnósticos (CID-10)

Grupo 1: Acurácia: 44, 5% • Residentes de 2º ano de 3 Universidades do Canadá (Mc. Gill, Ottawa, Mc. Master) • Prova com 20 casos clínicos – 2 grupos • Grupo 1 – Seja rápido • Grupo 2 – Seja cuidadoso e reflexivo Grupo 2: Acurácia: 45, 0%

Etiologia do Erro Diagnóstico “No Fault” Sistema Cognitivo • 75% apresentação da doença • 25% relacionado ao paciente • 94, 3% organizacional • 5, 7% problemas técnicos • 83% falha de síntese • 14% falha na coleta de dados • 3% falha de conhecimento

Vieses Cognitivos Como raciocinamos frente à incerteza?

“The Linda Problem” • Linda tem 31 anos, é solteira, franca e sincera, e extremamente brilhante. Ela se formou em filosofia. Enquanto estudante, ela era profundamente preocupada com questões de discriminação e justiça social, e também participou de manifestações antinucleares. • Qual das duas alternativas a seguir é mais provável? Amos Tversky and Daniel Kahneman, 1983 a) Linda é bancária. b) Linda é bancária e ativista do movimento feminista

Heurística • Heurística se refere às estratégias simplificadoras na maneira de pensar, ocasionando economia de tempo e gasto cognitivo. Elas aumentam a eficiência em detrimento de aumentar a chance de erros cognitivos. • “INTUIÇÃO”

“The Linda Problem” Amos Tversky and Daniel Kahneman, 1983 Feministas Bancárias

Um problema médico • Se um teste para detectar uma doença cuja prevalência é de 1/1000 tem uma taxa de falso-positivo de 5%, qual é a chance de que uma pessoa com um resultado positivo tenha a doença, supondo que você não sabe nada sobre os sintomas ou sinais da pessoa ?

Um problema médico • Prevalência da doença: • 1 / 1000 • Taxa de teste falso-positivo: • 5 / 100 ou 50 / 1000 • Probabilidade de ter doença se tem teste positivo: • 1 em 50 = 2%

O Problema de Monty Hall 1. Na 1ª etapa o concorrente escolhe uma porta (que ainda não é aberta); 2. A seguir o apresentador abre uma das outras duas portas que o concorrente não escolheu - o carro não se encontra aí; 3. Agora com duas portas apenas para escolher — pois uma delas já foi aberta, na 2ª etapa, e não tinha o prêmio — e sabendo que o carro está atrás de uma delas, o concorrente tem que se decidir se permanece com a porta que escolheu no início do jogo ou se muda para a outra porta. • Ele deve ficar com a primeira porta escolhida ou mudar de porta?

Teste de Hipótese Iterativa • “para cada caso clínico, com base nos dados obtidos, o médico traça uma série de hipóteses diagnósticas e vai modificando sua opinião em favor de uma ou outra hipótese à medida que novas informações são introduzidas para sua análise” Kassirer JP. N Engl J Med. 1983; 309: 921– 3.

Raciocínio Bayesiano A probabilidade de um evento A dado um evento B (Ex: a probabilidade de alguém ter câncer de mama dado que a mamografia foi positiva) depende não apenas do relacionamento entre os eventos A e B (i. e. , a precisão da mamografia), mas também da probabilidade da ocorrência de cada evento. Thomas Bayes (1701 – 1761)

Homem 50 anos, Hipertenso, Diabético, Tabagista com Dor Torácica

Viéses Cognitivos Viés Cognitivo • Viés de Representatividade • Viés de Disponibilidade • Fechamento prematuro Exemplo Apresentações atípicas de doenças levam a não pensar no diagnóstico Memórias influenciam a formação de hipóteses diagnósticas Primeira hipótese é considerada, sem pensar em diferenciais

Viéses Cognitivos Viés Cognitivo • Ancoramento • Viés de atribuição • Viés de confirmação Exemplo Persistir no diagnóstico baseado nos achados iniciais sem ajustar após Minimizar diagnósticos em pacientes estereotipados Os achados servem apenas para confirmar a primeira hipótese ao invés de modificá-la

Viéses Cognitivos Viés Cognitivo • Viés afetivo • Viés do mínimo necessário • Viés do excesso de confiança – Efeito Dunning - Kruger Exemplo Não realizar testes dolorosos ou incômodos em pessoa próxima Encerra a busca no primeiro resultado positivo gerando subdiagnóstico de doenças raras

Intervenções Sistêmicas

Primeiro Passo: Identificar Erros Diagnósticos • Trigger tools • Internação não planejada até 2 semanas após consulta ambulatorial • Retorno ao P. S. em 24 h • Reinternação em menos de 30 dias • Relato de incidentes de pacientes • Relato de incidentes de médicos

• • Trabalho em equipe e com paciente e familiares; Formação e treinamento em diagnóstico; Suporte de TI a profissionais e pacientes; Identificar e analisar erros diagnósticos; Cultura de suporte ao diagnóstico correto; Sistema de responsabilidade em erros diagnósticos; Ambiente de pagamento e assistência favorável; Pesquisar sobre erro diagnóstico

Intervenções de Comunicação

Intervenções em comunicação • Sugestões: • Notifique o paciente de resultados de exames • Pergunte quando e como deseja receber • Acesso do paciente em tempo real ao prontuário • Auditorias • O paciente sabe seus diagnósticos? • Ele entende seus diagnósticos?

Intervenções Cognitivas

DESEMPENHO NA HABILIDADE O melhor expert é aquele que não espera a experiência Expert Experiente 10 anos TEMPO

Criando Experts em Diagnóstico Solução progressiva de problemas no trabalho Estudo de casos com simulação Expert Prática deliberativa para desenvolver habilidades Feedback sistemático

Solução Progressiva de Problemas • Sempre deve haver um desafio intelectual mesmo quando não há um • Exemplo: • Paciente com pneumonia – perguntas no tempo zero: • E se não responder ao tratamento definido? • Quando fazer cobertura para germes multirresistentes? • Qual diagnóstico diferencial seria plausível?

Prática Deliberativa de Habilidades • • Escolher uma habilidade Praticar e obter feedback Treinar até o gap de conhecimento estar resolvido Exemplo: • Laudar radiografia de tórax • Laudar eletrocardiograma • Interpretar um antibiograma

Simulação de Casos • Utilize casos reais das investigações do hospital • Faça perguntas nos pontos críticos • Não crie pistas artificiais (exames que não foram feitos, ou que foram feitos em outros momentos)

Feedback Sistemático • Sistematicamente acompanhar os desfechos do paciente • Excelente forma para melhorar o julgamento

Processo Diagnótico Desfecho - ? + Croskerry P. Acad Emerg Med 2000; 7 (11): 1232 -1238

Checklists • Por que não? • “Time-out” diagnóstico • Pensei em todas as possibilidades?

Exemplo de Checklist • Dor Torácica q IAM / SCA q TEP q Dissecção de aorta q Estenose Aórtica q TEP q Pneumonia q Pneumotórax q Pericardite q Mediastinite q Tumores q Costocondrite q Discopatia cervical q Espasmo muscular q Herpes Zoster q Espasmo esofágico q Crise de Pânico

Checklists • Considerações • Geral x Síndrome? • Funciona? • Os médicos vão aderir?

. . . ”it is no longer a pipe dream to believe that computers will help doctors be better diagnosticians in the next couple of years, and may even replace doctors as diagnosticians, at least in straightforward cases, within a decade. ”

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Obrigado! lucas. zambon@segurancadopaciente. com. br