ERKN PNMON ENFEKSYONLARINDA ANTBYOTK KULLANIMINA AKILCI YAKLAIM PNMON
ERİŞKİN PNÖMONİ ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMINA AKILCI YAKLAŞIM
PNÖMONİ Alveolar hava boşluğunun eksüda, enflamatuvar hücre ve fibrinle dolması ve etkilenen alanın konsolidasyonu ile karakterize akciğer parankiminin enflamasyonudur. 3. 6. 2021 2
PNÖMONİ ‘‘İnsanlarda yaygın görülen fatal, akut hastalıkların kaptanıdır. ’’ Sir William Osler 3. 6. 2021 3
PNÖMONİ SINIFLANDIRMASI TEDAVİ REHBERLERİNİN DAYANDIĞI SINIFLANDIRMA Etken Radyolojik bulgular Klinik bulgular • Bakteriyel • Lober • Tipik • Viral • İntersitisyel • Atipik • Fungal • Paraziter 3. 6. 2021 Epidemiyolojik özellikler Hasta özelliklerine dayalı § Toplum kökenli § Sağlık Hizmeti Kökenli § Hastane kökenli § YBÜ kökenli § Mekanik ventilasyonla ilişkili § İmmünsüpresyon varlığında 4
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİNİN SIKLIĞI • Yıllık pnömoni insidansı %0. 28 -1. 16 arasında değişmekte • Türkiye’de Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkinlik Projesi sonuçlarına göre; hane halkı araştırmasında son iki ay içerisinde hekim tanısı konulmuş ilk 20 akut ve kronik hastalık arasında pnömoniler %1. 15 sıklık ile 15. sırada • Sağlık ocaklarına başvuran tüm hastalardan %2. 8’ini alt solunum yolu , %22. 9’unu üst solunum yolu enfeksiyonları oluşturuyor • Türkiye’de tüm hastane yatışlarının %1. 9’unu pnömoni hastaları oluşturmaktadır • Toplumda gelişen pnömoni olgularının yaklaşık 1/3’ü yatarak, 2/3’ü ayaktan tedavi edilmekte Bülbül Y. Türkiye’de Toplumda Gelişen Pnömoni Verileri. Güncel Göğüs Hastalıkları Serisi 2014; 2: 1 -10. 3. 6. 2021 5
3. 6. 2021 6
UZLAŞI RAPORLARI NEYİ HEDEFLİYOR? • • • 3. 6. 2021 TKP tanı ve tedavisinde hekimlere kılavuzluk etmek Yaklaşım farklılıklarını azaltmak İlgili hekimler arasında dil birliği oluşturmak Doğrudan ve dolaylı maliyetleri düşürmek Uygunsuz ilaç kullanımını azaltmak Mortalite ve morbiditeyi azaltmak 7
TANI Uygun semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında ve -eğer mümkünse- alınan akciğer radyogramlarında infiltratların gözlenmesi tanı için yeterlidir. 3. 6. 2021 8
ANAMNEZ • Altta yatan hastalıklar • Konak savunmasında bozulmaya neden olan faktörler • Spesifik patojenlere maruziyet • Meslek • Hayvanlarla temas • Seyahat öyküsü (2 hafta içinde); Legionella, virüsler, atipik bakteriler, vb. • Mevsim (influenza mevsimi) 3. 6. 2021 9
TANI Tipik Pnömonide; • • • Ateş Titreme Plöretik göğüs ağrısı Öksürük Mukopürülan Balgam Atipik Pnömonide; • Ateş • Kuru öksürük • Ekstrapulmoner semptomlar (Başağrısı, karın ağrısı, kulak ağrısı, ses kısıklığı, vb. ) • Genç, ayaktan hastalarda «ateş ve balgamın olmaması» pnömoniyi önemli oranda ekarte ettirir. • Ancak yaşlı hastalarda çoğunlukla klasik pnömoni bulguları olmayabilir; halsizlik, güç kaybı ve bilinç değişikliği ile başvurur. 3. 6. 2021 10
ETKENE GÖRE KLİNİK BULGULARDA DEĞİŞİKLİK VİRAL PNÖMONİ BAKTERİYEL PNÖMONİ • Yaş: bebeklikte fazla, yaş büyüdükçe azalır • Yaş: her yaşta • Önceden viral ÜSYE bulguları • Ani başlangıçlı • Toksik görüntü yok • Dinleme bulguları yaygın ral • Hışıltı (wheezing) eşlik edebilir • Adenoviral ve influenza ağır pnömoni yapabilir. 3. 6. 2021 • Önceden viral ÜSYE bulguları ± • Toksik görünüm var • Dinleme bulguları bir alana sınırlıdır • Yan ağrısı ve karın ağrısı bulunabilir 11
ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULAR VİRAL PNÖMONİ Viral Pnömoni Bakteriyel Pnömoni Yaş <5 yaş Erişkin Epidemik durum Viral enfeksiyon epidemisi - Hastalık öyküsü Yavaş başlangıç Hızlı başlangıç Klinik Rinit, wheezing Yüksek ateş, takipne Biyomarker Beyaz küre sayısı CRP Prokalsitonin <10 x 109 hücre/L <20 mg/L <0. 1µ/L >15 x 109 hücre/L >60 mg/L >0. 5µ/L Akciğer grafisi İnterstisyel infiltrasyon Lober alveolar infiltrasyon Antibiyotik tedavisine cevap Yavaş veya cevapsız Hızlı 3. 6. 2021 Ruuskanen O, et al. Viral pneumonia. Lancet 2011; 37377: 1264 -75. 12
ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULAR Legionella pneumophila • Lejyoner hastalığı § § Ağır pnömoni Multisistemik hastalık Akciğer ve GIS tutulumu İshal ve kreatin kinaz yüksekliği Lejyoner hastalığını düşündürmelidir • Pontiak ateşi § Hafif ve kendiliğinden düzelen grip benzeri hastalık § Hafif ateş § Titreme § Miyalji § Başağrısı § 2 -5 günde kendiliğinden düzelir § Ölüm izlenmez • Legionella çoğunlukla 50 yaş üzerindekileri etkiler; ancak yenidoğan ve infantlarda da izlenir • Ortak kaynağa bağlı olarak olgularda kümeleşme izlenir; ancak hastadanhastaya bulaş ile ilişkili değildir • Kontamine su veya toprağa maruziyet vardır • Yağmur, yüksek nem ve bahçede çalışmak risk faktörleridir • Tedavide fluorokinolon ve makrolidler kullanılır • Tedavi süresi 5 -10 gün, immünkompromize hastalarda 3 haftaya kadar uzatılabilir Sharma L, et al. Atypical Pneumonia. Clin Chest Med 2017; 38: 45 -58. 3. 6. 2021 13
ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULAR Chlamydophila pneumoniae ÜSYE, akut bronşit ve pnömoniye neden olur • Ateş • Miyalji/artralji • Konfüzyon • Başağrısı • • • Rinore Sinüslerde ağrı Boğaz ağrısı Ses kısıklığı Öksürük Balgam Dispne Wheezing Göğüs ağrısı Hemoptizi • Bulantı kusma • İshal 3. 6. 2021 • Genellikle yakın zamanda kuş teması öyküsü vardır • Akciğer grafisinde genellikle tek taraflı alveolar infiltrasyon veya bronkopnömoni vardır • Alt lob tutulumu daha fazladır • Tedavide makrolidler, doksisiklin ve flurokinolonlar önerilir Sharma L, et al. Atypical Pneumonia. Clin Chest Med 2017; 38: 45 -58. 14
ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULAR Mycoplasma pneumoniae • Okul çağı çocukları ve gençler çoğunlukla etkilenir Ekstrapulmoner bulgular • Deri • Klinik tablo çoğunlukla hafif olduğundan ÜSYE ile karışabilir § Eritema nodosum § Kutanöz, lökositoklastik vaskülit § Stevens Johnson Sendromu • Yakın temaslılarda salgına neden olabilir • Gastrointestinal sistem • Miyalji • Santral sinir sistemi § Akut hepatit § Ensefalit § Aseptik menenjit • Yorgunluk • Servikal adenopati • Kardiyovasküler sistem • Kuru öksürük • Akciğer grafisinde interstisyel infiltrasyon, tomucuklanmış ağaç görünümü § Kardiyak trombus § Kawasaki hastalığı Tedavide makrolidler, doksisiklin ve flurokinolonlar önerilir 3. 6. 2021 15 Sharma L, et al. Atypical Pneumonia. Clin Chest Med 2017; 38: 45 -58.
ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULAR VİRAL PNÖMONİ Çocuklarda ve erişkinlerde TKP ile ilişkili virüsler Viral TKP yaşa göre insidansı *Çoğunlukla çocuklarda ϮÇoğunlukla gelişmekte olan ülkelerde 3. 6. 2021 Ruuskanen O, et al. Viral pneumonia. Lancet 2011; 37377: 1264 -75. 16
FİZİK MUAYENE • • Ateş Ral Perküsyonda matite Taşikardi Takipne Bronşiyal solunum sesleri Tüber sufl • Plevral sürtünme sesleri • Vokal fremitusta artış 3. 6. 2021 nadirdir ancak olması tanı koydurur 17
RADYOLOJİK İNCELEME ØSemptom ve fizik muayene bulguları ile pnömoni düşünülen hastalarda mümkünse akciğer grafisi çektirilmelidir ØKlinik kuşku durumunda, arka-ön akciğer radyogramı pnömoniyi desteklemiyorsa, kalp ve diyafragma arkası alanları değerlendirmek amacıyla sol yan grafi de istenmelidir 3. 6. 2021 18
RADYOLOJİK İNCELEME ØAkciğer grafisi hem tanıda hem de ayırıcı tanıda (pulmoner emboli, akciğer ödemi, astım, vb) ve eşlik eden patolojiler ve komplikasyonların (ampiyem, abse, vb) saptanmasında yardımcıdır 3. 6. 2021 19
RADYOLOJİK İNCELEME ØAkciğer grafisindeki görünümden kesin etiyolojik tanıya varmak zordur; ancak tüberküloz gibi belirli etiyolojilerin ayırıcı tanısında yararlı olur Lober konsolidasyon Kavitasyon Plevral effüzyon Bakteriyel etiyoloji Diffüz parankimal tutulum Lejyonella veya viral pnömoni 3. 6. 2021 20
RADYOLOJİK İNCELEME • Pnömonili bir hastada akciğer radyogramı, pnömoninin üilk 24 saatinde, üdehidratasyon durumunda, üPneumocystis (carinii) jiroveci pnömonisinde (%10 -30 oranında) üciddi nötropeni varlığında normal görünümde olabilir 3. 6. 2021 21
ATİPİK PNÖMONİDE RADYOLOJİK BULGULAR VİRAL PNÖMONİ 3. 6. 2021 Human bocavirus Metapneumovirus & H. influenzae Rhinovirus & S. pneumoniae Adenovirus 22
LABORATUVAR İNCELEME • Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinin pnömoni tanısındaki katkıları sınırlıdır • Ancak, hastalığın prognozunu tayinde, hastaneye yatış kararı verilmesinde, tedavi seçiminde ve antibiyotik dozunun belirlenmesinde yararlıdır • Solunum sıkıntısıyla başvuran hastalarda nabız oksimetresiyle oksijenizasyon değerlendirilmelidir • Pnömonili bir hastada siyanoz, ciddi dispne, hipotansiyon, KOAH, bilinç bulanıklığı varsa, kan gazlarına mutlaka bakılması gerekir 3. 6. 2021 23
TKP AYAKTAN İZLEM PLANLANAN ERİŞKİN HASTADA İSTENİLECEK LABORATUVAR İNCELEMELERİ İmkan varsa yapılmalı • Tam kan sayımı • BUN, serum elektrolitleri, kreatinin • Karaciğer transaminazları • Akciğer radyogramı • Balgamın gram boyaması • Oksijen satürasyonu ölçümü Yapılmasına gerek yok • • • Balgam kültürü Kan kültürü Serolojik inceleme İdrarda legionella antijeni İdrarda pnömokok antijeni NICE rehberi (Aralık 2014) rutin olarak CRP bakılmasını ve antibiyotik tedavisi kararında dikkate alınmasını öneriyor. 3. 6. 2021 24
ERİŞKİN YAŞ GRUBUNDA HANGİ HASTALAR AYAKTA TEDAVİ EDİLEBİLİR? • CURB-65 skorlama sistemi • Confusion (Konfüzyon) • Urea (Üre) >42. 8 mg/d. L, (BUN ölçülüyorsa >20 mg/d. L [7 mmol/l ]) • Respiratory rate (Solunum sayısı) ≥ 30/dk. • Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik <90 mm. Hg veya Diyastolik ≤ 60 mm. Hg) • Yas ≥ 65 yıl Her bir kriterin varlığı 1 puan ile skorlanır. Lim WS, et al. Thorax 2003; 58: 377 -82 3. 6. 2021 25
CURB-65 SKORUNA GÖRE TEDAVİ PLANI CURB-65 skoru Tedavi planı 0 -1 2 veya üstünde Ayaktan tedavi Hastanede yatarak tedavi Yaş hariç herhangi bir maddeden bir skoru yatış endikasyonudur Klinik durum gözden geçirilmeli; - 3. 6. 2021 Oral alım bozukluğu Evsiz Tek başına yaşayan yaşlı hasta Kan şekeri regülasyonu bozulan diabetes mellitus Semptomlar düzelmediğinde sağlık kuruluşuna ulaşmada sorun yaşayabilecek hastalarda yatarak tedavi için bir üst sağlık kurumuyla iletişim kurulmalıdır. 26
TOPLUM KÖKENLİ PNÖMONİLER • En iyi koşullarda etkenlerin ancak % 40– 50’si belirlenebilmekte • Olguların % 8 – 30’unda birden fazla etken (mixed enfeksiyon) enfeksiyon söz konusu 3. 6. 2021 27
AYAKTAN TEDAVİ EDİLECEK HASTALARDA ETKENLER YOK Hasta Sayısı Patojen saptanan Streptococcus pneumoniae Atipikler Rhinovirus 3. 6. 2021 • • • Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratuvar virusler (İnfluenza A and B, adenovirus, Respiratuvar sinsityalvirus, parainfluenza) ABD 2259 %38 Norveç 267 %63 Finlandiya 49 %92 İsveç 184 %67 %5 %30 %57 %38 %4 %9 %15 %12 %16 %58 %9 %7 28
BAZI BAKTERİLER İLE PNÖMONİ GELİŞMESİNDE ROL OYNAYABİLECEK RİSK FAKTÖRLERİ 3. 6. 2021 29
BAZI VİRÜSLER İLE PNÖMONİ GELİŞMESİNDE ROL OYNAYABİLECEK RİSK FAKTÖRLERİ MERS - Endemik bölgede (Suudi Arabistan, Kore, . . )’da son 15 gün içinde bulunma - Endemik bölgede bulunan ve solunum sistemi enfeksiyonu bulgularına sahip kişi ile 15 gün içinde temas İnfluenza A H 7 N 9 - Son 10 gün Çin’de bulunma Farklı influenza virüsleri ile pnömoni - Grip bulguları olan kişi ile 10 gün içinde temas - Kanatlı hayvan üretim tesislerinde çalışma ve hasta kanatlılarla yakın temas 3. 6. 2021 30
ATİPİK PNÖMONİDE KLİNİK BULGULAR VİRAL PNÖMONİ ANTİVİRAL TEDAVİ 3. 6. 2021 31 Ruuskanen O, et al. Viral pneumonia. Lancet 2011; 37377: 1264 -75.
DEĞİŞTİRİCİ FAKTÖR BULUNMAYAN HASTALARDA TEDAVİ CURB-65 <2 Değiştirici faktör yok Sendromik yaklaşım Akut ve gürültülü bas langıc , üşüme titremeyle yükselen ateş, plörötik göğüs ağrısı, pürülan balgam, lökositoz, PNL hakimiyeti, fizik muayenede konsolidasyon bulguları ve/veya akciğer radyogramında lober tutulum PNÖMOKOK PNÖMONİSİ Amoksisilin 3 g/gün Penisilin alerjisi Varlığında Makrolid II. Kuşak sefalosporini 3. 6. 2021 Ekstrapulmoner bulgular ve yukarıda tanımlanan tipik pnömoni bulgularının yokluğu ATİPİK PNÖMONİ MAKROLİD Sonuçlara aynı gün içinde ulaşabilen hastalarda CRP normal ve klinik durum iyiyse etken viral olabilir. Günlük hasta izlemi ile antibiyotik tedavisi ertelenmelidir. 32
İNVAZİV PRSP ORANLARI (EARSS 2008) » Ülkemizde %7 -40 ˃ Beşte biri yüksek düzey » Suşların MIK 90 değeri 1µg/ml Oncu S, Clin Ther. 2005 » Yüksek doz penisilin ile tedavi edilebilir Woodhead et al. Guidelines for adult LRTI 3. 6. 2021 33
PNÖMOKOK PNÖMONİSİNDE MAKROLİD MONOTERAPİSİNDE DİKKAT !!! 3. 6. 2021 Hastaların önemli bölümü hastaneye yatış endikasyonu olan ağır hastalar, Amoksisilin duyarlılığı için BOS sınır değeri kullanılmış. 34
İnvaziv Eritromisin dirençli SP oranları (EARSS 2008) Makrolid direnci ? » Önceki 3 ayda makrolid kullanmak » Son zamanlarda penisilin veya kotrimaksazol kullanmak » Yaş uç değerler » HIV enfeksiyonu » Dirençli suşlarla kolonize kardeşle temas Woodhead et al. Guidelines for adult LRTI 3. 6. 2021 35
DEĞİŞTİRİCİ FAKTÖR OLAN HASTALARDA ETKENLER VAR 3. 6. 2021 ETKENLER • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Haemophilus influenzae • Chlamydophila pneumoniae • Respiratuvar virusler (İnfluenza A and B, adenovirus, Respiratuvar sinsityalvirus, parainfluenza) • Enterik gram negatif basiller • Pseudomonas aeruginosa • . . 36
DEĞİŞTİRİCİ FAKTÖR VARLIĞINDA ETKENLER VE TEDAVİ Değiştirici faktörler mevcut CURB-65 <2 Etkenler: Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratuvar virusler Enterik gram negatif basiller Karma enfeksiyonlar Amoksisilin+klavulanat ± Makrolid veya Doksisiklin 3. 6. 2021 37
ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Pnömoni DESTEK TEDAVİSİ Göğüs fizyoterapisinin tedaviye ek katkısı yok Postural drenaj için baş-aşağı pozisyonun yararlı katkısı kanıtlanmamıştır Mukolitik ilaçlar önerilmez Nebülize bronkodilatatörler veya serum fizyolojik kullanımı hastalığın gidişine ek katkıda bulunmaz Oral ya da inhale steroid desteğinin hastalığın gidişini iyileştirdiğine dair kanıt yoktur 3. 6. 2021 38
PNÖMONİLERDE TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ • Hasta 48 saat sonra değerlendirilir • Hasta risk faktörü taşımıyor, komplikasyon gelişmemişse • Ateş 2 - 4 günde düşer • Beyaz küre ilk haftada normale döner • Fizik bulgular ilk haftada düzelmeyebilir • Radyolojik düzelme 4 haftadan uzun sürebilir 3. 6. 2021 39
Tedavide dikkat edilecek konular-1 • Antibiyotikler reçete edilirken çalışılan bölgede referans bir laboratuvar varsa yerel duyarlılık sonuçlarına önem verilmelidir • Tedaviye başlamak için süre 4 saati geçmemelidir. • Makrolidler direnç oranının yüksek olduğu bölgelerde pnömokok pnömonisi tedavisinde dikkatle kullanılmalıdırlar. • İntramüsküler prokain penisilin yeterli serum konsantrasyonuna ulaşmadığı için bakteriyemi ile seyreden pnömokok pnömonisinde yeterli olmayabilir. • Tedavi 48 -72 saat sonunda yeniden değerlendirilmelidir • Amoksisilin tedavisine yanıt vermeyen olgularda atipik bakteri enfeksiyonu düşünülerek makrolid tedavisine geçilebilir. 3. 6. 2021 40
Tedavide dikkat edilecek konular-2 • Radyolojik yanıt klinik yanıttan daha geç olacağı için komplikasyon düşünülmeyen hastalarda erken dönemde radyolojik kontrol önerilmez. • Gebelerde beta-laktam antibiyotiklerin kullanımı güvenlidir • Gebelerde eritromisin ve azitromisin “B” kategorisinde diğer makrolidler “C” kategorisinde yer alırlar. • Azitromisinde ölümcül kardiyak yan etkiler görülebilir. • Respiratuvar kinolonların yaygın kullanımından (levofloksasin, moksifloksasin ve gemifloksasin) mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. 3. 6. 2021 41
Tedavide dikkat edilecek konular-3 • Tedavi süresine klinik yanıta göre karar verilmelidir. Fakat hastane yatış endikasyonu olmayan hafif TKP olgularında tedavi ateş düştükten sonra beş gün ile sınırlandırılmalıdır. Atipik pnömonilerde tedavi süresi 14 gündür. • Tedavi başlanan hastalarda antibiyotiklerin yan etkileri konusunda bilgi verilmeli ve özellikle hangi durumlarda acil olarak sağlık kurumuna başvurmaları gerektiği konusunda bilgi verilmelidir. • TKP’de başarılı tedaviye rağmen “post-enflamatuvar” yanıt nedeniyle öksürük yanı sıra halsizlik gibi şikayetlerin süresinin uzayabileceği hastaya anlatılmalıdır. 3. 6. 2021 42
NEDEN KİNOLON KULLANIMINDAN BU KADAR KAÇINMAYA ÇALIŞIYORUZ? • Sadece kendilerine karşı değil diğer antibiyotiklere karşı da direnç gelişmesinde rol oynuyorlar. • İlk seçenek tedavi alternatiflerinin kullanılmadığı durumlarda oral yoldan kullanılabilecek yegane ilaçlardır. • Yaygın kullanım ve direnç gelişmesi durumunda tüm hastalar hastaneye yatırılmak durumunda kalabilir. • Tüm bu nedenlerle hiçbir TKP tedavi rehberinde birinci seçenek ilaç değildir. 3. 6. 2021 43
TEDAVİYE YANIT VERMEYEN HASTALAR Uygunsuz antibiyotik kullanımı (etkinlik, doz aralığı) İlaç direnci Hastanın tedaviye uyumsuzluğu Komplikasyon gelişmesi (apse, ampiyem, endokardit, dekübit yarası, kateter enfeksiyonu gibi) • Beklenmedik bir etkenle enfeksiyon (M. tuberculosis, P. jiroveci, C. burnetii) • Önceden bilinmeyen bir immünosüpresyon • Enfeksiyon dışı bir nedenin varlığı (bronş kanseri, akciğer embolizmi, konjestif kalp yetmezliği, bronşiyolitis obliterans organize pnömoni, Wegener granülomatozu ve eozinofilik pnömoni ) • • 3. 6. 2021 44
Korunma = Aşılama Pnömokok aşısı Grip aşısı • 65 yaş ve üzeri • Kronik hastalıklar (yas ≥ 65 veya FEV 1 <%40 olan KOAH’lılar ile bronşektazi, pno monektomi, kardiyovasku ler, renal ve hepatik hastalıklar ve diabetes mellitus) • Kronik akcig er hastalıkları (KOAH, brons ektazi, brons astması) • Kronik kardiovasku ler hastalık • Dalak disfonksiyonu veya splenektomi • Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, c es itli hemoglobinopatileri olan ve bağıs ıklık sistemi baskılanmış kişiler • I mmun yetmezlik ve immunsupressif tedavi kullanımı • Yu ksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli • Beyin-omurilik sıvısı kac ağı olanlar • Grip yo nu nden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar • Pno mokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış oldug u şartlarda yaşayanlar • Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kis iler • Kronik alkolizm • Grip sezonunda gebelik 3. 6. 2021 45
§ Daha önce hiç aşı olmamış olanlara önce PCV 13 (konjüge aşı, Prevenar 13), sekiz hafta sonra PPSV 23 (polisakkarit aşı, Pnömo 23, Pneumovax) § Daha önce PPSV 23 (polisakkarit aşı, Pnömo 23) olmuşsa, >bir yıl sonra PCV 13 (konjüge aşı, Prevenar 13) 3. 6. 2021 46
Bu sunum Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi tarafından 9 -10 Ekim 2017 tarihleri arasında düzenlenen ‘’ 3. Akılcı Antibiyotik Kullanımı Eğiticileri Koordinasyon Toplantısı’’nda hazırlanmıştır. Sunumun hazırlanmasında emeği geçenlere teşekkür ederiz. Eğitici Koordinatörleri Prof. Dr. Emine ALP MEŞE Doç. Dr. Ayşegül ULU KILIÇ Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi 3. 6. 2021 47
- Slides: 47