ERKN HASTADA SNZT ENFEKSYONLARINDA ANTBYOTK KULLANIMINA AKILCI YAKLAIM

ERİŞKİN HASTADA SİNÜZİT ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMINA AKILCI YAKLAŞIM

Olgu Sunumu 32 yaşında, kadın, öğretmen Yakınma: başağrısı, halsizlik, geniz akıntısı Öykü: İki gün önce, yağmur altında yürümek zorunda kalmış, çok ıslanmış. Buna bağlı olarak üşüttüğünü ve o akşam yüksek ateşle birlikte halsizlik ve yorgunluk başladığını ifade ediyor. Halsizliğinin devam etmesi üzerine işe gitmemiş. İki gündür halsizliği sürüyormuş. Hiç ölçmemiş ama ateşinin yüksek olduğunu belirtiyor. Hekim olan bir akrabası ismini hatırlayamadığı bir antibiyotik önermiş ama bu antibiyotiği eczaneden alamamış ve yakınmalarının devam etmesi üzerine başvurmuş. Fizik Muayene: Vücut sıcaklığı 37. 5 C Farenks hiperemik Postnazal akıntı var. Ne yaparsınız? 18. 12. 2021 2

Bir Sonraki Adımda Ne Yaparsınız? A. B. C. D. E. F. 18. 12. 2021 Semptomatik tedavi ve takip Antibiyotik Tam kan sayımı CRP Hastaneye sevk Sinüs (Waters) grafisi 3

Ön Tanınız Nedir? A. B. 18. 12. 2021 Viral ÜSYE Akut bakteriyel rinosinüzit 4

Hangi Testleri İsteyelim? A. Hemogram B. CRP C. Water’s grafi D. Hemogram ve CRP E. Hiçbiri 18. 12. 2021 5

Bu Hastaya Antibiyotik Başlar Mısınız? A. Evet B. Hayır 18. 12. 2021 6

Olgu Devamı ØBir hafta sonra tekrar başvurdu ØYakınmalarının devam ettiğini halen burun akıntısıtıkanıklığı ve öksürük yakınmalarının devam ettiğini, halen ateşinin yüksek olduğunu öğrendiniz. 18. 12. 2021 7

1 Hafta Sonra Yaklaşımınız Ne Olur? A. Viral ÜSYE, semptomatik tedaviye devam B. Bakteriyel sinüzit, antibiyotik başlarım C. Sevk ederim. 18. 12. 2021 8

Hangi Antibiyotiği Tercih Edersiniz? A. B. C. D. E. Sefuroksim aksetil Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Azitromisin Trimethoprim-sülfametaksazol 18. 12. 2021 9

Klasik Sinüzit Reçetesi Var mı? A. B. C. D. Antibiyotik Antihistaminik Analjezik Dekonjestan 18. 12. 2021 %90 yer almaz Önerilmiyor Olabilir Önerilmiyor 10

TANIMLAR • Akut: Semptomlar <30 gün kaybolur. • Subakut: Semptomlar ≥ 30 ve <90 gün kaybolur. • Rekurren akut: 30 günden az epizodlar içinde en az semptomsuz ≥ 10 gün intervallerle ayrılmış 12 ayda en az 4 epizod • Kronik sinüzit: >90 gün paranazal sinusların inflamasyonu, persistan semptomlar (öksürük, rinore, burun tıkanıklığı) 18. 12. 2021 11

Risk Faktörleri 18. 12. 2021 12

Paranasal Sinüs Anatomisi 18. 12. 2021 13

Akut Rinosinüzit » En sık etkenler virüslerdir %98 » Komplike olmayan viral rinosinüzit tedavisiz 7 -10 günde kaybolur. » Viral rinosinüziti akut bakteriyel sinüzitten (ABS) ayırmak önemlidir 18. 12. 2021 14

Viral ÜSYE Sonrası Sekonder Bakteriyel Sinüzit Gelişir mi? Erişkinlerde % 0. 5 - 2 18. 12. 2021 15

Viral ÜSYE Sonrası Sekonder Bakteriyel Sinüzit Gelişir mi? ABS’yi diğer respiratuar enfeksiyonlardan ayırmak için komplike olmayan viral ÜSYE’yi tanımlamak gereklidir. 18. 12. 2021 16

Akut Rinosinüzit Viral Bakteriyel Ateş olmayabilir Ateş ön plandadır Hastalığın başında başağrısı, myalji gibi semptomlar olabilir. Pürülan akıntı belirgindir. Nazal semptomlar (akıntı, konjesyon, öksürük) sıkça görülür. Çoğunlukla semptomlar 7 gün içinde düzelir. 18. 12. 2021 Semptomlar daha ciddi düzeydedir Semptomlar > 7 gün 17

Akut Bakteriyel Rinosinüzitte Etiyoloji • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • Staphylococcus aureus, diğer streptokoklar ve anaeroblar (Genellikle komplikasyonlarında rol oynarlar) 18. 12. 2021 18

Semptom ve Bulgular ØÖksürük ØNazal semptomlar (anterior veya posterior akıntı, obstrüksiyon ve/veya konjesyon) ØAteş ØBaşağrısı ØYüzde ağrı ve şişlik ØBoğaz ağrısı 18. 12. 2021 19

Fizik Muayene ØBurunda veya posterior farinkste mükopürülan akıntı ØNazal mukoza genelde eritemli, bazen soluk ve sekresyonlu ØBoğazda hafif eritem ØParanazal sinusların palpasyonunda veya perküzyonunda ağrı ØPeriorbital ödem (hassas değil, üst ve alt gözkapaklarında) ØAğız kokusu Hiçbiri sinüzitten riniti ayırt ettirmez! 18. 12. 2021 20

TANI Komplike olmayan sinüzitin tanısı kliniktir. . 18. 12. 2021 21

Devam eden semptomlar • Nazal semptomlar (ant. veya post. nazal akıntı, obstruksiyon ve/veya konjesyon), öksürük veya her ikisinin >10 gün sürmesi ve düzelme olmaksızın devam etmesi Ciddi semptomlar • Yüksek ateş (≥ 39 o. C) ve pürülan nazal akıntının birlikte >3 gün • Erişkinde yüz ağrısı Kötüleşen semptomlar • Başlangıçtaki düzelmeyi takiben 5 -6 gün sonra ateş, burun akıntısı veya öksürük semptomlarının kötüleşmesi veya yeniden başlaması 18. 12. 2021 22

Ne zaman görüntüleme yapalım? Hangi görüntüleme metodunu kullanalım? 18. 12. 2021 23

Görüntüleme ØAkut bakteriyel sinüziti viral ÜSYE’den ayırmak için görüntüleme (direk grafi, kontraslı BT, MRG veya USG) yapılmamalıdır ØAkut bakteriyel sinüzitin orbital veya santral sinir sistemi komplikasyonlarından şüphelenildiğinde kontrastlı paranazal BT ve/veya kontrastlı MRG istenmelidir AAP, 2013 18. 12. 2021 24 24

Görüntüleme: Direk sinüs grafisi ØDiffüz havalanma kaybı –opasifikasyonØMukozal kalınlaşma ØHava-sıvı seviyesi Bu radyolojik bulgular tanısal değildir. Viral, bakteriyel veya alerjik nedenleri ayırt edici değildir. 18. 12. 2021 25 25

TEDAVİ 18. 12. 2021 26

Ne zaman ABS bulgu ve semptomlarını gösteren hastalara ampirik antibiyotik başlanmalıdır? Ampirik antimikrobiyal tedavi klinik olarak ABS tanısı konduğunda başlanmalıdır. 18. 12. 2021 33

Ampirik antimikrobiyal tedavide ilk seçenek amoksisilin-klavulonat Doz: 2 X 1 gram oral Süre: 5 -7 gün 18. 12. 2021 34

Konjuge pnömokok aşısının kullanımından sonra hem H. influenzae hem de β-laktamaz üreten H. influenzae prevalansı arttığı için 18. 12. 2021 29

Ne zaman yüksek doz amok-klav (max 2 g) önerilir? • İnvazif penisilin dirençli S. pneumoniae yüksek endemik bölgede bulunanlar (≥ % 10) • Ağır enfeksiyon bulguları olanlar (39 o. C veya daha yüksek ateşle birlikte sistemik toksisite varlığı ve süpüratif komplikasyon tehtidi) • > 65 yaş • Son 1 ay içinde hastane yatışı • Son 1 ay içinde antibiyotik kullanımı • İmmunsupresyon 18. 12. 2021 30 36

Makrolidler S. pneumoniae yüksek direnç oranları nedeniyle (% 25 direnç, Öksüz L, 2017) TMP-SMX hem S. pneumoniae hem H. influenzae yüksek direnç oranları nedeniyle AMPİRİK TEDAVİDE ÖNERİLMEZ 18. 12. 2021 31

2. ve 3. jen. oral sefalosporinler dirençli S. pneumoniae suşları nedeniyle ampirik monoterapide önerilmiyor Örn: sefuroksim aksetil veya sefdinir- klav önerilmiyor Ampisilin-sulbaktamın oral emilimi zayıftır. 18. 12. 2021 32

Penisilin allerji öyküsü olanlarda ampirik tedavide hangi antimikrobiyal rejim önerilir? • Tip 1 hipersensitive dışında penisilin allerji öyküsü olanlara 3. jen sefalosporin ve klindamisin kombinasyonu • Penisiline karşı tip 1 hipersensitivite (anafilaksi) öyküsü olan erişkinde doksisiklin/solunum kinolonu 18. 12. 2021 33

Sinüzit Komplikasyonları Orbital • İnflamatuar ödem (sinuzitin gerçek komplikasyonu değil, enf sinuse sınırlıdır, şişlik venöz kan akımının empedansıdır) • Subperiostal apse • Orbital apse • Optik nörit İntrakraniy al • Epidural ampiyem • Subdural ampiyem • Kavernöz veya sagittal sinüs trombozu • Menenjit • Beyin apsesi Osteitis • Frontal (Pott puffy tümör) Sinüzit nedeniyle hospitalize edilen hastaların % 3. 7 -11’nde süpüratif komplikasyonlar Başlıca orbital sellülit intrakraniyal yayılımı 18. 12. 2021 ve enfeksiyonun 34

Adjuvan Tedavi • İntranazal steroidler: Öneri için yeterli veri yok Allerjik rinitte önerilir • Salinle nazal irrigasyon: Çocuklarda ve erişkinlerde önerilir • Topikal veya oral dekonjestanlar, mukolitikler ve antihistaminikler Yeterli veri yok, şu an önerilmiyor 18. 12. 2021 35

Akut bakteriyel sinüzit düşünülen hasta ne zaman uzman doktora gönderilmelidir? • Ağır hasta • İmmunsuprese hastalar (Örneğin diyabetli hastalarda mantar enfeksiyonları riski akılda tutulmalıdır) • Uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen klinik durumu kötüleşenler • Rekurren sinüziti olanlar uzmana gönderilmelidir (KBB veya enfeksiyon hastalıkları uzmanı) 18. 12. 2021 36

Öksürük Halsizlik, Yorgunluk Yüksek ateş Geniz akıntısı Ciddi klinik bulgular Persistan bulgular Kötüleşme Hafif kinik bulgular (%98) Semptomatik tedavi ve takip Kötüleşme veya iyileşememe Antibiyotik tedavisi 18. 12. 2021 Ek ciddi risk faktörleri yoksa Antibiyotik tedavisi İyileşme olmazsa Ek ciddi risk faktörleri varsa sevk 37

Bu sunum Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi tarafından 9 -10 Ekim 2017 tarihleri arasında düzenlenen ‘’ 3. Akılcı Antibiyotik Kullanımı Eğiticileri Koordinasyon Toplantısı’’nda hazırlanmıştır. Sunumun hazırlanmasında emeği geçenlere teşekkür ederiz. Eğitici Koordinatörü Prof. Dr. Önder ERGÖNÜL 38