ERKN HASTADA RNER SSTEM ENFEKSYONLARINDA ANTBYOTK KULLANIMINA AKILCI
ERİŞKİN HASTADA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMINA AKILCI YAKLAŞIM
ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI (ÜSE) Toplum Kökenli veya Hastane Kökenli Oluşumlarına göre Komplike olmayan Alt ÜSE 11. 12. 2021 Üst ÜSE Komplike Alt ÜSE Üst ÜSE 2
• Alt ÜSE (sistit) anatomik olarak mesane ile sınırlı • Üst ÜSE (Akut Piyelonefrit ) Böbrek parankimi ve/veya toplayıcı sistem enfeksiyonu 11. 12. 2021 3
Komplike Olmayan ÜSE • Nörolojik ve yapısal olarak normal olan üriner sistemin enfeksiyonudur; genellikle erişkin bayanlarda görülen enfeksiyonlardır. Øİmmünkompetan ØKomorbidite yok ØÜrolojik anormallik yok ØGebelik yok ØMenapoz öncesi 11. 12. 2021 4
Komplike ÜSE Nörolojik veya yapısal olarak anormal olan üriner Sistemlerde görülen infeksiyon; • Gebelerde • Çocuklarda • Erkeklerde • DİRENÇ 11. 12. 2021 • Böbreğin kistik hastalıkları • Anatomik anomaliler • Obstrüksiyon • Nörojenik mesane • Yabancı cisim • Diabetes mellitus • Renal transplantasyon • Prostatit • Rezidü idrar kalması 5
Komplike ÜSE • Üriner sistemde kateter, fonksiyonel veya anatomik bir bozukluk ile birlikte enfeksiyonun olmasıdır. • Alt veya Üst üriner sistem bulgularıyla gelişir. • Komplike ÜSE <%5’dir ve genellikle tekrarlar. 11. 12. 2021 6
Komplike ÜSE Niçin Önemli? • Tedavi öncesi ve sonrası değerlendirme gerektirir • Antimikrobik seçimi ve süresi farklıdır • Üriner sistem incelemesi gerekir • Komplikasyon ve reenfeksiyon oranı yüksektir 11. 12. 2021 7
Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Etiyoloji • Toplum kökenli üst veya alt üriner sistem enfeksiyonlarında etken patojen %85 -90 Enterobacteriaceae ailesi • E. coli • Klebsiella • Proteus 11. 12. 2021 8
Epidemiyoloji • Kadınların yaklaşık %10 -50’si hayatlarında bir kez ÜSE geçirir. • ÜSE geçiren kadınların 1/3’de infeksiyon tekrarlar. • Erkeklerin 1 -50 yaş arası ÜSE prevalansı %1 olup yaş ilerledikçe prostat hipertrofisi ve salgısının azalmasına bağlı ÜSE insidansı artar. 11. 12. 2021 9
Türkiye’de durum? Bölgesel veri; • Birinci basamağa başvuran hastaların • %17. 8’i ÜSE • ÜSE tanısı alanların % 60’ı komplike olmayan ÜSE Canbaz S. ve ark 2002 • Güncel Sağlık bakanlığı verileri gerekli Türkiye’de yılda kaç hastaya ÜSE reçeteleniyor ? 11. 12. 2021 10
KLİNİK BULGULAR 11. 12. 2021 11
Sistit • Dizüri, • Sık idrara gitme, • Acil idrar hissi, • Suprapubik hassasiyet , • Strangüri (Üretra ve mesanenin kas spazmları nedeniyle yavaş ve ağrılı idrar yapılması) • Hematüri • Ateş görülmez, ateş varsa sistit düşünülmez. 11. 12. 2021 12
Dizüri Nedenleri • Sistit • Üretrit • Vajinit n 11. 12. 2021 Dizüri + sık idrara çıkma + vajinal akıntı veya irritasyon olmaması ≥ %90 sistit olasılığı 13
Akut Piyelonefrit • Sistit semptomları (olabilir/olmayabilir) • Bel ağrısı • Böğür ağrısı • Karın ağrısı • Ateş (38 0 C) • Üşüme-titreme • Bulantı • Kusma • Kostovertebral açı hassasiyeti 11. 12. 2021 14
TANI 11. 12. 2021 15
TANI 1. Anamnez + 2. Fizik Muayene + Komplike ÜSİ tanısında ilk adım anamnezde komplike edici faktörün sorgulanmasıdır. Anamnezde %50 -80 yakalama şansı Yaşlılarda yeni başlayan inkontinans veya konfüzyon tek bulgu olabilir 3. Laboratuvar Üriner sistemde ; • İnflamasyonun varlığının gösterilmesi • Etkenin gösterilmesi 11. 12. 2021 16
Tanı Yöntemleri İdrar tetkiki 1. Lökositüri (piyüri): • 10 x 100’lük büyütmede her alanda >5 -10 lökosit • Lökosit kamarasında sayma 10/ml lökosit • Lökosit esteraz testi (dipstick) • Otomatize sistemler 2. Nitrit pozitifliği: • E. coli, Klebsiella, Proteus gibi en sık karşılan ÜSİ etkenlerinde pozitifdir. • Pseudomonas, S. saprophyticus ve enterococci de negatifdir 11. 12. 2021 17
Piyüri ►Semptomatik ÜSE’de genellikle piyüri mevcut ►Piyüri yoksa ÜSE tanısı gözden geçirilmeli ►Üriner yakınma + piyüri + kültür negatif olgular? ►En olası tanı ÜSE ►Düşük koloni sayısı ►Önceden antibiyotik alımı ►Tbc, Mycoplasma, Üreaplasma ►ÜSE dışındaki nedenler 11. 12. 2021 18
ÜSE Dışındaki Piyüri Nedenleri ►Böbrek taşı ►Renal papiller nekroz ►İnterstisyel sistit ►Polikistik böbrek hastalığı ►Alerjik tubülointerstisyel nefrit ►Glomerülonefrit ►Prostatit ►Vajinit 11. 12. 2021 19
Tanı Yöntemleri İdrar kültürü; Üretranın dış kısmında bakteri kolonizasyonu mevcut bu nedenle doğrudan işeme ile alınan idrar örnekleri steril değil! Bu nedenle kadınlarda orta akım idrar örneği alınmalıdır. 11. 12. 2021 20
Kültür Üremelerinin Değerlendirilmesi 1. Anlamlı Bakteriüri • Üretral idrar meatus kolonizasyonu nedeniyle steril değildir. • Kontaminasyon ve enfeksiyonu ayırdetmek için kullanılan terimdir. • Genellikle >105 koloni / ml üreme anlamlı bakteriüridir. 11. 12. 2021 21
2. Asemptomatik bakteriüri: Üriner sistem enfeksiyonu semptomları olmaksızın ardışık alınan iki idrar kültüründe anlamlı bakteriüri olması 11. 12. 2021 22
Tanıya Katkısı Olan Diğer Laboratuvar Parametreleri • Proteinüri (<2 g/L) • Piyelonefritte; • lökositoz, • CRP yüksekliği, • Hemorajik sistitte; • Hematüri 11. 12. 2021 23
Tedavi Yönetimi 11. 12. 2021 24
Ağır Piyelonefrit Tedavisi • İdrar kültürü mutlaka alınmalı ve sonra tedaviye başlanmalıdır. • Hastanede yatırılmalı, idrar kültürü alındıktan sonra intravenöz amprik tedavi. • 24 -48 saatlik ateşsiz dönemin ardından oral tedaviye geçilerek toplanm 10 -14 günlük tedavi. • Tedavi etkene yönelik olmalıdır. Antibiyotik tedavisi antibiyogram sonuçlarına göre daraltılmalıdır. 11. 12. 2021 25
Hafif Piyelonefrit Tedavisi • İdrar kültürü mutlaka alınmalı ve sonra tedaviye başlanmalıdır. • Kusma şikayeti yoksa biyoyaralanımı yüksek olan bir antibiyotikle oral, ayaktan tedavi 11. 12. 2021 26
Sistit Tedavisi • Sık tekrarlayan ÜSE değilse kültür almadan tedavi başlanabilir. • Direnç oranları göz önünde bulundurularak biyoyararlanımı yüksek olan oral bir antibiyotikle ayaktan tedavi önerilir. 11. 12. 2021 27
Asemptomatik Bakteriüri Sadece aşağıdaki durumlarda tedavi edilmelidir. -Hamileler -Ürolojik girişim olacak kişiler 11. 12. 2021 28
Hamilelikte Asemptomatik Bakteriüri Tedavisi • Erken döneminde tarama yapılmalı ve varsa tedavi edilmelidir. • Tedavi süresi 3 -7 gündür. • Tedavi sonrası periyodik izlenmelidir. • Erken dönemde bakteriüri yoksa geç dönemde taramaya gerek yoktur. 11. 12. 2021 29
Hangi Antibiyotik? 11. 12. 2021 30
Dirençleri Ülkemizde Toplum Kökenli ÜSİ etkenlerinin direnç oranları çok yüksek 11. 12. 2021 31
Dirençli Bakteri – Ne zaman? Tedaviye karar verirken mutlaka göz önünde tutulması gereken durumlar • Yakın zamanda antibiyotik kullanımı • Yakın zamanda üriner sisteme girişim 11. 12. 2021 32
GSBL(+) E. coli ve K. pneumoniae Riski Bağımsız risk faktörleri - Öncesinde ürolojik operasyon geçirilmesi - Son 3 ay içinde kinolon veya sefalosporin kullanımı Yılmaz E et al. J Chemother 2008 Siprofloksasin direnci Bağımsız risk faktörleri - >50 yaş - Son 1 ay içinde siprofloksasin kullanımı - Komplike ÜSE Arslan H et al. J Antimicrob Chemother 2005 11. 12. 2021 33
Tedavi-Sistit 1. İlk etapta tedavi seçenekleri • Nitrofurantoin (4 x 50 -100 mg; 5 -7 gün) • Fosfomisin (1 x 1 tek kullanım) 2. Kültür sonucunda duyarlı olduğu belirlenirse • TMP-SMZ (2 x 1 -fort tablet; 3 -5 gün) • Siprofloksasin (2 X 250 mg veya 1 x 500 mg uzun salınımlı; 3 gün) • Kültür alındıysa sonucu çıktıktan sonra tedavi daraltılmalı 11. 12. 2021 34
Tedavi-sistit > 65 yaş, • Kontrolsüz diyabetik hasta, • Gebe, • Semptom süresi 7 günden uzun, • Yakın geçmişte idrar yolu enfeksiyonu hikayesi var 11. 12. 2021 TEDAVİ SÜRESİ 7 -10 GÜN 35
Tedavi- Piyelonefrit • Kültür için örnek aldıktan sonra , ülkemiz direnç durumu göz önüne alındığında özellikle son bir ay içinde antibiyotik kullanımı olan hastalarda alternatifler kısıtlıdır. • Kültür sonucu yakın takip edilmeli ve sonuca göre tedavi modifiye edilmelidir. • Tedavi süresi 7 günden az olmamalıdır. 36
• Ağır piyelonefritte ampirik tedavi seçenekleri; • 3. Kuşak sefalosporin -Örn: Seftriakson 2 x 1/gün • Aminoglikozid ( böbrek fonksiyonları kontrolü ile) -Örn: Gentamisin 1 X 320 mg (70 kiloluk erişkinde) Amikasin 1 x 1 gr (70 kiloluk erişkinde) • Hafif piyelonefritte Antibiyotik kullanım öyküsü yoksa kültür sonucu çıkana kadar ampirik tedavi seçenekleri • Kinolon • Kotrimoksazol • Oral üçüncü kuşak sefalosporin 11. 12. 2021 37
Akut Piyelonefrit: Yatış Endikasyonları 11. 12. 2021 • Kesin endikasyonlar -Sürekli kusma -Sepsis şüphesi -Tanıda belirsizlik -Obstrüksiyon • Göreceli endikasyonlar -Yaş >60 -Anatomik yapıda anormallik -Bağışıklığı baskılanmış hasta -Takip olanağının kısıtlı olması -Sosyoekonomik durum 38
Tekrarlayan ÜSE ►Yılda 3 veya daha fazla ya da son 6 ayda 2 veya daha fazla ÜSE ►Tekrarlayan enfeksiyonlar genellikle sıklıkla sistit atakları şeklindedir ancak piyelonefrit şeklinde de görülebilir. ►Komplike edici faktör varlığı araştırılmalıdır. 11. 12. 2021 39
Tekrarlayan ÜSE Tedavisi; • Mutlaka kültür alınmalı ve tedavi ona göre düzenlenmelidir. • Ampirik tedavi sistit ya da piyelonefrit olmasına göre seçilir. Ancak mutlaka kültür sonucuna göre revize edilir. • Tedavi süresi 2 haftadır 11. 12. 2021 40
Gebelik* ve ÜSE Tedavisi ►Sistit (7 gün) ve asemptomatik bakteriüri (3 -7 gün) -Amoksisilin/klavulanik asit -Oral sefalosporinler(sefaleksin gibi) -Fosfomisin -Nitrofurantoin(Son 1 ay kullanma) ►Akut piyelonefrit (parenteral) (14 gün) -Sefalosporinler -Ampisilin/sulbaktam *Doğuma yakın dönemde seftriakson gibi proteine yüksek oranda bağlanan antibiyotikler verilmez. Verilirse kernicterus riski yaratır. 11. 12. 2021 41
Aile Hekimlerine Pratik Yaklaşım
Kültür Yapılamayan Durumlarda Kadınlarda Ateş yok, dizüri, sık idrara çıkma ve suprapubik hassasiyet var Komplike edici bulgu yok Basit Sistit Pyüri var Nitrit pozitif 11. 12. 2021 Fosfomisin 3 gr (tek doz) veya Nitrofurantoin 4 x 50 -100 mg (5 -7 gün) 43
Bu sunum Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi tarafından 9 -10 Ekim 2017 tarihleri arasında düzenlenen ‘’ 3. Akılcı Antibiyotik Kullanımı Eğiticileri Koordinasyon Toplantısı’’nda hazırlanmıştır. Sunumun hazırlanmasında emeği geçenlere teşekkür ederiz. Eğitici Koordinatörü Prof. Dr. HANDE ARSLAN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi 11. 12. 2021 44
- Slides: 44