ERKN HASTADA GASTROENTERTTE ANTBYOTK KULLANIMINA AKILCI YAKLAIM SORULAR
ERİŞKİN HASTADA GASTROENTERİTTE ANTİBİYOTİK KULLANIMINA AKILCI YAKLAŞIM
SORULAR 1. Gastroenterit neden önemlidir? 2. Nasıl tanımlanır? 3. Klinik tablolar nelerdir? 4. Etken mikroorganizmalar hangileridir? Nasıl tanınır? 5. Ne zaman ve kimden tanı testleri istenmelidir? 6. Hangi tanı testleri yapılmalıdır? 7. Gastroenterit tedavisi nasıl planlanmalıdır? 8. Antibiyotik tedavisi ne zaman ve kimlere verilmelidir? 9. Hangi antibiyotikler nasıl kullanılmalıdır? 10. Antibiyotik dışında tedavi yaklaşımları nelerdir? 11. Yanıtsız hastada olasılıklar nedir? Ne yapılmalı? 26. 12. 2021 2
Konunun Önemi • Başlıca morbidite ve mortalite nedeni • Sıklık: <5 yaşta %8 ; Erişkinde %3 -7, 1 milyar olgu/yıl ; • Yılda 1, 4 milyon kişi ölüyor (DSÖ 2010 Küresel Hastalık Yükü Raporu) • Gereksiz antibiyotik kullanımı! • %53 olguda antibiyotik • Yüksek maliyet • Almanya kaynaklı ETEC salgınında 4000 kişi etkilendi, 53 ölüm 2 milyar$ maliyet. 26. 12. 2021 3
Konunun Önemi • Halk sağlığı sorunu • ABD’de 2009 -2010 insandan insana bulaş tespit edilen 2259 salgın. • Komplikasyonlarla seyredebilir • • • Bakteremi (Salmonella, Campylobacter, Shigella türleri) Kronik ishal Nöbet (öz. <15 yaş çocuklarda) Reaktif artirt (HLA-B 27 pozitif kişilerde) Gullain-Barré Sendromu Hemolitik Üremik Sendrom İnflamatuvar Barsak Hastalığının ilk belirtisi İrritable Barsak Sendromu Ağır dehidratasyona bağlı komplikasyonlar 26. 12. 2021 4
Tanımlar İshal: Günde ≥ 3 yumuşak, sulu dışkılama durumu • Akut ishal: 14 günü aşmayan ishal (çoğunlukla enfeksiyöz) • Persistan ishal: 14 günden uzun 30 günden kısa süren ishal • Kronik ishal: Bir aydan uzun süren ishal 26. 12. 2021 5
Klinik Tablolar 1. Akut başlangıçlı kusma: İshal az veya hiç yok 2. Akut sulu ishal: İnflamatuvar olmayan ishal Bulantı, nadiren kusma, <38 o. C ateş, kansız bol sulu (mukuslu olabilir) ishal 3. İnvaziv ishal (dizanteri): İnflamatuvar ishal • +/- Ateş (genellikle >38 o. C), karın ağrısı, tenezm, dışkıda kan +/- mukus bulunması 4. Uzun süreli ishal ≥ 14 gün 26. 12. 2021 6
Klinik Tabloya Göre Etkenler 26. 12. 2021 Klinik Tablo Olası Etken Gastroenterit Kusma Ateş ve/veya ishal Viral gastroenterit Rotavirus Norovirus Besin Zehirlenmesi Staphylococcus aureus Bacillus cereus Ağır metal zehirlenmeleri İnflamatuvar olmayan ishal Akut başlangıç Sulu ishal Ateş yok veya <38 o. C Gaitada kan yok Mukus olabilir Tüm enterik patojenler olabilir En çok; Enterik viruslar Enterotoksijenik E. coli Giardia Vibrio cholerae Cryptosporidum Cyclospora 7
Klinik Tabloya Göre Etkenler 26. 12. 2021 Klinik Tablo Olası Etken İnflamatuvar ishal Kanlı ishal +/- mukus Karın ağrısı Tenezm +/- Ateş (>38 o. C) Bakteriler Shigella türleri Campylobacter türleri Salmonella türleri EIEC EHEC E. coli O 157: H 7 Vibrio parahaemolyticus Yersinia enterocolitica Entamoeba histolytica Uzun Süreli İshal ≥ 14 gün Protozoalar Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Cyclospora Enfeksiyon dışı nedenler İBH, İBS, Metabolik hastalıklar, Antibiyotiğe bağlı ishal, malign hst 8
Etkenler Etken Viruslar Bakteriler Protozoalar Oran %70 -90 %10 -20 %5 -10 Coğrafik dağılım Sosyoekonomik düzey Özel koşullar (göç, savaş, kasırga vb) Özel konak 26. 12. 2021 Oranlar değişebilir Viruslar #1 9
Viral Etkenler • • • İnsan kalisiviruslar (norovirus, sapovirus, lagovirus, vesivirus) Rotavirus Adenovirus Astrovirus • Benzer bulaşma özellikleri Enterovirus • Klinikleri benzer Koronavirus • Tedavileri benzer Torovirus (destekleyici) • Çoğunda etken gösterilemez Pikobirnovirus Bokavirus Parvovirus B 19 CMV 26. 12. 2021 10
Viral Gastroenteriti Düşündüren Özellikler • Mevsimsel dağılım gösterebilir • Salgın özelliği ön plandadır • Ani kusma, orta şiddette sulu ishal • Ateş hafif (%5), titreme, miyalji, başağrısı görülür • Gaitada kan görülmez 26. 12. 2021 11
Viral Etkenler • • • Rotavirus (en sık) Norovirus Adenovirus Astrovirus Diğer • Parvovirus B 19 • Enterovirus • Koronavirus • Torovirus • Pikobirnovirus • Bokavirus • CMV ve diğerleri 26. 12. 2021 • Benzer bulaşma özellikleri • Klinikleri benzer • Tedavileri benzer • Çoğunda tanı konulamaz 12
Viral Gastroenteriti Düşündüren Özellikler • Mevsimsel • Salgın özelliği • Ani kusma, orta şiddette sulu ishal • Ateş görülebilir. • Ek olarak titreme, miyalji, baş ağrısı, rinit, boğaz ağrısı • Makroskopik olarak kan görülmez, mukus görülmez 26. 12. 2021 13
Bakteriyel Gastroenteriti Düşündüren Özellikler • Kanlı ishal • Orta-kötü genel durum • Ciddi dehidrate görünüm • Karın ağrısı • İnflamatuvar belirteçlerde yükselme Abdomen dışı organ tutulumu: • Osteomiyelit • Endokardit • Menenjit • Bakteriyemi 26. 12. 2021 14
Protozoal Gastroenteriti Düşündüren Özellikler • Uzamış (≥ 14 gün) ishal • Parlak-şeffaf mukus • Kanlı ishal • Kötü kokulu, yağlı dışkılama • Aşırı gaz ve şişkinlik • Karın ağrısı, tenezm • Bağışıklığı baskılanmış hasta 26. 12. 2021 15
Akut İshalli Hastaya Klinik Yaklaşım-1 • Anamnez ile başlar; • Hastanın yaşı: Çocuk ve >65 y hastalarda ağır seyredebilir • İshalin şiddeti ve süresi: (Dehidratasyon açısından önemli) • Ateş, tenezm, karın ağrısı, dışkıda kan/mukus varlığı (Dizanteri ? ? ) • Altta yatan hastalığın varlığı : Bağışıklık baskılayan hst/tdv, İBH (etken ve tedavi değişebilir) • Son 2 -3 gün içinde şüpheli gıda/su tüketimi (etken değişebilir) • Çevrede benzer hastalığı olanların varlığı (salgın!) • Son 6 -8 hafta içinde antibiyotik kullanımı • Endemik yöreye seyahat öyküsü • Sürekli kullandığı ilaçlar: Tiroid ilacı, demir preparatı, laksatifler • Ailede İBH, GIS malignitesi, enteropatiler 26. 12. 2021 16
Akut İshalli Hastaya Klinik Yaklaşım-2 Fizik Muayene: • Vital bulgular ve dehidratasyonu değerlendirilir. (Ağır dehidratasyonda hemen intravenöz sıvı tedavisine başlanarak diğer işlemlere sonra devam edilir) • Karın muayenesi: Özellikle ayırıcı tanı açısından önemli (akut apandisit, peritonit vb. diğer durumlar ? ) 26. 12. 2021 17
26. 12. 2021 18
Laboratuvar İncelemeleri Çoğu hastada ilk başvuruda gaita incelemesi gerekli değildir. • İlk başvuruda gaita incelemesi gereken durumlar: 1. Orta-Ağır Hastalık varlığı (Günlük aktivitesini zorlukla devam ettiren/ettiremeyen hasta) 2. Salgın Durumunda (etkenin ortaya konulabilmesi için) 3. Uzamış ishal (protozoa? ) 4. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda 5. Gıda imalatında çalışan hastalarda 6. Kreş ve bakımevi çalışanlarında 26. 12. 2021 7. Yaşlı (>65 y) hastalar 19
Laboratuvar İncelemeleri • Diğer laboratuvar testlerinin gerekli olduğu durumlar: • Ağır semptomlar ve ağır dehidratasyonu olanlarda; • Riskli hastalarda (>70 y, bağışıklığı baskılanmış hasta) • tam kan sayımı, CRP, serum elektrolit, üre, kreatinin, amilaz bakılmalı, • karın görüntülemesi (öz. şiddetli karın ağrısı) açısından değerlendirilmeli • Özel etkenlerden (Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica vb) şüphelenildiği durumlarda gaitada ileri testler çalışılması gerekebilir. 26. 12. 2021 20
Tedavide Genel Prensipler • İshalli hastada tedavinin esası sıvı ve elektrolit replasmanıdır. • Antibiyotik tedavi gerekliliği dikkatle değerlendirilmelidir. • Diyet: Tuz ve elektrolitten zengin, şeker içeren sıvı gıdalar önerilir. Posasız ve yağsız gıdalar dışkılama sayısını azaltabilir. • Probiyotik, prebiyotik veya sinbiyotik ajanların erişkinlerde gelişen gastroenterit tedavisinde kullanımını destekleyen yeterli çalışma yoktur. • Motilite düzenleyici ajanlar: Gastroenterit tedavisinde kullanımları olumsuz sonuçlara yol açabilir. 26. 12. 2021 21
Antibiyotikler Neden Kullanılmamalı!!! 1) Antibiyotik tedavi gerektiren patojenlerin oranı azdır. (%70 -90 viral etkenler) 2) Dirençli mikroorganizma sıklığı artar. 3) Salmonella’nın atılımı uzayabilir ve taşıyıcılık artar. 4) Enterohemorajik E. coli toksin salınımı artabilir. (Ağır HÜS tablosu) 5) C. difficile toksini salınması sonucu ishal şiddetlenebilir. 6) Mikrobiyota üzerine olumsuz etkiler var. 7) Antibiyotik tedavisinin maliyeti yüksektir. 26. 12. 2021 22
. R İ D Z İ S K RE İ T O Y İ B İ T S İ V A D E T K E G İ AN 26. 12. 2021 23
İ S İ K İ T N A 26. 12. 2021 V A D TE R E G S K E . R İ D İZ O Y Bİ 24
Salmonella Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi Endikasyonları • Salmonella spp. bağlı basit ishallerde antibiyotik verilmemelidir. • Antimikrobiyal tedavi gereken durumlar; • Bakteriyemi, • GİS dışı enfeksiyonlar, • Bakteriyemi olasılığı (>%5) olanlar, 26. 12. 2021 25
Bakteriyemi olasılığı (>%5) Olanlar • Bağışıklığı baskılanmış hastalar • Yaşlı (>50 yaş) • Yenidoğan ve süt çocuğu • Özellikle genel durum bozukluğu eşlik ediyorsa • Orak hücreli anemisi olanlar • Protez taşıyanlar • kalp kapak defekti, protez kapak olguları dahil 26. 12. 2021 26
≥ 3 yumuşak dışkılama + enterik semptom (bulantı/kusma/karın ağrısı/tenesmus/orta-şiddetli gaz) Ağızdan sıvı tedavisi (çorba, et suyu, tuzlu kraker, meyve suyu, haşlama/ızgara gıdalar Sulu ishal Hafif* hastalık Orta-ağır* hastalık Seyahat ilişkili Sıvı tedavisine devam et Antibiyotik** Bağışıklığı baskılanmış hasta Geriatrik (>65 y) hasta Kolera benzeri ishal Gıda üretim çalışanı Ateş <38 o. C Mikrobiyolojik inceleme Seyahat ilişkisiz Ateş <38 o. C Kanlı ishal Ateş≥ 38 o. C Semptomlar<72 s Ateş≥ 38 o. C, ağır hastalık Sporadik olgu (salgın yok) Seyahat ilişkisiz Seyahat ilişkili Etkene göre antibiyotik Semptomlar≥ 72 h Mikrobiyolojik inceleme Ampirik antibiyotik Persistan ishali (14 -30 gün) olan hastalarda kültür ve kültür dışı yöntemle tanı koy, etkene yönelik tdv ver *Ağır Hastalık: Günlük aktiviteyi tamamen engelleyen; Orta: Günlük aktiviteyi önemli derecede etkileyen; Hafif: Günlük aktiviteyi etkilemeyen hst. ** Dizanterik olmayan turist ishali tedavisi için; rifaximin (3 x 200 mg/g) 3 gün siprofloksasin 2 x 500 mg veya 1 x 750 mg 1 -3 gün verilebilir 26. 12. 2021 27
Tedavi Endikasyonuna Göre Antibiyotik Seçimi Etken Tanı yöntemi Tedavi Bacillus cereus Rutin değil Gıda Gaita Destekleyici tedavi Campylobacter jejuni Gaita kültürü Destekleyici tedavi Ağır olguda: Azitromisin 1 x 500 mg 3 gün Eritromisin 4 x 500 mg 5 gün Clostridium perfiringens Rutin değil Gaitanın kantitatif kültürü Destekleyici tedavi Clostridium difficile Toksin A ve B tayini (EIA veya PCR Hafif olgular: Metronidazol veya hücre kültürü) 3 x 500 mg 10 gün Orta-ağır vakalar: Oral vankomisin 4 x 125 mg Enterohemorajik E. coli (STEC, O 157: H 7) Özel besiyerine gaita kültürü Özellikle belirtilerek istenmeli 26. 12. 2021 Destekleyici tedavi Gerekirse hemodiyaliz Antibiyotik kontrendike! 28
Tedavi Endikasyonuna Göre Antibiyotik Seçimi Etken Tanı yöntemi Tedavi Listeria monocytogenes Kan BOS kültürü Destekleyici tedavi Ampisilin İV tedavi Tifo dışı Salmonella serotipleri Gaita kültürü Destekleyici tedavi Özel durumda: Levofloksasin 500 mg/g veya Siprofloksasin 2 x 500 mg/g 7 -10 gün Seftriakson 1 -2 gr/g 7 -10 gün İmmsuprese hastada 14 gün Shigella spp. Gaita kültürü Siprofloksasin 1 x 750 mg 3 gün Azitromisin 1 x 500 mg 3 gün Turist ishali Enterotoksijenik E. coli Gerek yok Rifaksimin 3 x 200 mg 3 gün Siprofloksasin 1 x 750 mg veya 2 x 500 mg 1 -3 gün Dizanterik hastalarda: Tek doz 1000 mg Azitromisin 26. 12. 2021 29
Tedavi Endikasyonuna Göre Antibiyotik Seçimi Etken Tanı yöntemi Tedavi Vibrio cholerae Özel besiyerine gaita kültürü Özellikle belirtilerek istenmeli Destekleyici tedavi + Siprofloksasin 1 x 750 mg 3 gün Azitromisin 1 x 500 mg 3 gün Vibrio parahaemolyticus Özel besiyerine gaita kültürü Özellikle belirtilerek istenmeli Destekleyici tedavi + Siprofloksasin 1 x 750 mg 3 gün Azitromisin 1 x 500 mg 3 gün Giardia Gaitanın mikroskopik incelemesi veya enzim immün assay Metronidazol 2 x 500 mg 5 gün Ornidazol 2 x 250 mg 5 gün Seknidazol 2 gr tek doz Entamoeba histolytica Gaita mikroskopisi yanıltıcı Antijen testi (EIA) veya Amip kültürü veya PCR yapılmalı Metronidazol 3 x 500 -750 mg veya Ornidazol 2 x 500 mg 10 gün İnflamatuvar ishalde ampirik tedavi 26. 12. 2021 Ofloksasin 2 x 200 mg 3 -5 gün Siprofloksasin 2 x 500 mg 3 -5 gün TMP-SMZ 2 x 160/800 mg 3 -5 gün Azitromisin 1000 mg tek doz 30
Pratikte Reçetelenen Yan Etki ? Direnç ? 26. 12. 2021 31
ÖZET • Hastanın klinik bulgularını (öz. dehidratasyonu) iyi değerlendir • Her hastada gaita incelemesi gerekmez • Çoğunlukla ishal antibiyotik gerektirmez • Besin zehirlenmesinde antibiyotik verme • Ampirik tedavide ornidazol/metronidazol başlanmaz • İnce barsak tipinde antibiyotik verme (kolera hariç) • EHEC düşündüren bulgu (kanlı ishal, peteşi, toksemi bulguları) varsa antibiyotik başlanmaz 26. 12. 2021 32
Bu sunum Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi tarafından 9 -10 Ekim 2017 tarihleri arasında düzenlenen ‘’ 3. Akılcı Antibiyotik Kullanımı Eğiticileri Koordinasyon Toplantısı’’nda hazırlanmıştır. Sunumun hazırlanmasında emeği geçenlere teşekkür ederiz. Eğitici Koordinatörü Prof. Dr. Alpay AZAP Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 26. 12. 2021 33
- Slides: 33