ERKN HASTADA AKUT TONSLLOFARENJT ENFEKSYONLARINDA ANTBYOTK KULLANIMINA AKILCI

ERİŞKİN HASTADA AKUT TONSİLLOFARENJİT ENFEKSİYONLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMINA AKILCI YAKLAŞIM

Tonsillofarenjit – TANIM • Farenjit = ateş + boğaz ağrısı + farinkste yangı (kızarıklık, ödem) • Tonsillerin de eşlik ettiği durum→ Tonsillofarenjit • Virüsler en sık etken • Kendi kendini sınırlayan, iyi gidişli enfeksiyon • Bakteriyel tonsillofarenjitte komplikasyon !!! Birinci basamak hekiminin önemli bir görevi 14. 2. 2022 2

Tonsillofarenjit-Önemli Noktalar-1 Akut tonsillofarenjit, en sık gereksiz ve/veya uygun olmayan antibiyotik yazma nedenlerinden biri 14. 2. 2022 3

ICD-10 kodu “FARENJİT”/“TONSİLLİT” “TONSİLLOFARENJİT” Ocak 2017 ICD-10 Kod Hastalık Adı 1 J 00 Akut nazofarenjit (nezle) 2 J 02 Akut farenjit 3 J 02. 0 Streptokokkal farenjit 4 J 02. 8 Akut farenjit, diğer tanımlanmamış organizmalara bağlı 5 J 02. 9 Akut farenjit, tanımlanmamış 6 J 03 Akut tonsillit 7 J 03. 0 Streptokokkal tonsillit 8 J 03. 8 Akut tonsillit, diğer tanımlanmamış organizmalara bağlı 9 J 03. 9 Akut tonsillit, tanımlanmamış http: //medula. com/icd-kodlari/icd-i-p 14. 2. 2022 4

Tonsillofarenjit – ETİYOLOJİ ÇOCUKLARDA %20 -30 EN SIK ERİŞKİNLERDE %5 -15 VİRÜS BAKTERİ ATİPİK BAKTERİ Adenovirus Herpes simplex virus 1 / 2 Coxsackievirus Rhinovirus Coronavirus İnfluenza A ve B Parainfluenza Respiratory syncytial virus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus Parvovirus B 19 HIV (insan immün yetmezlik virüsü) A grubu beta-hemolitik streptokoklar (GAS) C ve G grubu streptokoklar Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae Fusobacterium necrophorum Francisella tularensis Yersinia pestis Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Leptospira interrogans Anaeroplar Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila psittaci 14. 2. 2022 5 «Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012» update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012. » den değiştirilerek alınmıştır.

Tonsillofarenjit – EPİDEMİYOLOJİ • Viral tonsillofarenjit • Solunum viruslarının sık görüldüğü kış aylarında yoğun • GAS tonsillofarenjiti • En sık okul çağı çocuklarda • Okul çağı çocuklarıyla temas eden küçük çocuklarda da olabilir • Enfekte kişiye yakın temas edende GAS geçişi % 35 • Ilıman iklimlerde kış ve erken baharda zirve • Enteroviral farenjit yaz ve erken sonbaharda sık 14. 2. 2022 6

Tonsillofarenjit – KLİNİK BELİRTİLER Grup A Streptokok (GAS) Viral • Ani başlangıçlı boğaz ağrısı • Konjunktivit • 5 -15 yaş • Burun akıntısı • Ateş • Öksürük • Başağrısı • Diyare • Bulantı, kusma, karın ağrısı • Seste kalınlaşma- kısılma • Tonsillofaringel inflamasyon • Ülseratif stomatit • Tonsillofaringeal eksuda • Viral ekzantem • Palatal peteşi • Anterior servikal adenitis (hassas nodlar) • Kış ve erken ilkbahar • Streptokok farenjit temas öyküsü Tonsillofarenjit etkeninin viral olduğunu öncelikle düşündürür • Kızıl döküntüsü 14. 2. 2022 7

GAS tonsillofarenjitinde klinik tablo ani başlar Kızıl döküntüsü Çilek dili 14. 2. 2022 8

GAS Tonsillofarenjiti – KLİNİK SEYİR • İnkübasyon süresi 2 -5 gün • Ateş ve konstitüsyonel semptomlar antibiyotik kullanılmadığında bile birkaç gün içinde kaybolur • Penisilin alanlarda klinik düzelme 48 saatte gözlenir • Kendini sınırlayan tablonun antibiyotiklerle tedavi edilmesinin amacı Süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonların önlenmesidir 14. 2. 2022 9

ÖRNEK VAKA Yer: ASM Saat: 11. 00 • Tanı nedir? • Tanı testine gerek var mıdır? 14. 2. 2022 • 28 yaşında Derya, iş yerinde ateşinin 390 C olması nedeniyle başvuruyor. Boğaz ağrısı olan hastanın FM bulgusu resimdeki gibi 10

En tecrübeli doktor bile yanılabilir! 14. 2. 2022 11

GAS Neden Mutlaka Saptanmalı? • Klinik hızlı düzelme • Genel aktivitelere hızla geri dönme • Bulaşıcılıkta hızlı azalma • Uygunsuz antibiyotik kullanımını azaltma • Süpüratif komplikasyonların önlenmesi (peritonsiller apse, servikal lenfadenit, mastoidit, invazif enf) • ARA’nın önlenmesi 14. 2. 2022 12

Tonsillofarenjit-Önemli Noktalar-2 GAS tonsillofarenjit semptomlarının başlangıcını takiben 9 gün içinde başlanan antibiyotik tedavisi ARA’yı önler 14. 2. 2022 13

GAS Tonsillofarenjiti için Tanısal Testler Ne Zaman Yapılmalı? • Klinik ve epidemiyolojik özellikleri kuvvetle viral etiyoloji düşündürenlere (öksürük, burun akıntısı, ses kısıklığı, oral ülserler) önerilmez • < 3 yaş altında streptokok tonsillofarenjiti insidansı ve ARA nadir olduğundan önerilmez 14. 2. 2022 14

GAS Tonsillofarenjiti Tanı Yöntemleri 1. Boğaz kültürü 2. Hızlı antijen tarama testleri (HATT) 3. Seroloji – antikor tayini 4. Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) bazlı tanı testleri 14. 2. 2022 15

Boğaz Kültürü Sürüntü kültürü % 5 koyun kanlı agara ekilir • Yalancı negatif boğaz kültürü: %90 -95 Duyarlı 14. 2. 2022 • Kültürün alım şekli • Her iki tonsilin yüzeyinden ve posterior farinks duvarından alınmalı, diğer orofarinks ve ağız alanları uygun değil • Önceden antibiyotik kullanılması • İnkübasyon süresi • Kültür plağı 35 -37 o. C’de 18 -24 saat sonra betahemoliz açısından değerlendirilir • Beta-hemoliz yoksa 48. saatte tekrar plak incelenir 16

Hızlı Antijen Tanı Testi (HATT) • GAS hücre duvarında bulunan karbonhidrat antijenin enzim immün assay yöntemle saptanması %95 Özgül %70 -90 Duyarlı 14. 2. 2022 17

Hızlı Antijen Tanı Testi (HATT) • Kısa sürede sonuç avantaj • Yanlış pozitiflik çok nadirdir • Pozitif sonuçlarına göre tedavi verilebilir • Çocuk ve ergende negatif sonuç Boğaz kültürü alınmalı • Erişkinde negatif sonuç Boğaz kültürü şart değil 14. 2. 2022 18

Anti-streptokokkal Antikor (ASO) testi • Rutin tanıda önerilmez • Sadece, ARA ve AGN düşünülen hastalarda geçirilmiş streptokok enfeksiyonunu gösterir 14. 2. 2022 19

Akut Farenjit/Tonsillofarenjit Klinik Vaka Yönetimi Boğaz ağrısı, ateş ve yutma güçlüğü ile başvuran hastada Modifiye Centor skoru uygulaması Özellik Ateş (>38. 00 C) Büyümüş ve hassas anterior servikal lenfenit Tonsilde büyüme ve eksudatif lezyon Öksürük olmaması Yaş - 3 -14 - 15 -44 - > 45 Puan 1 1 1 0 -1 Toplam skor 20 14. 2. 2022

TONSİLLOFARENJİT Antibiyotik Başlama Kararının Verilmesi TONSİLLOFARENJİT Skor 2 ve 3: GAS? Viral? Skor 0 ve 1: Viral? < 3 yaş Öksürük Ses kısıklığı Burun akıntısı Stomatit, oral ülser HATT* yap ve/veya Boğaz kültürü yap** Semptomatik Tedavi 14. 2. 2022 Skor ≥ 4 : GAS? Kızıl Hastada ARA öyküsü Ailede yeni GAS öyküsü ARA veya PSGN salgını Boğaz kültürü al Antibiyotik başla Semptomatik Tedavi Negatif Pozitif Semptomatik Tedavi Antibiyotik başla 21

Tonsillofarenjit-Önemli Noktalar-3 Klinik özellikler GAS düşündürüyor ve kültür olanağı yoksa antibiyotik başla 14. 2. 2022 22

ÖRNEK VAKA Selin, 21 yaşında boğaz ağrısı ve ateş şikayeti ile başvuruyor. Hastada öksürük yok. 1. Tonsiller hipertrofik ve eksudasyon mevcut; 2. HATT pozitif bulundu. Nasıl yaklaşırsınız? a) Streptokokal tonsillofarenjittir, penisilin G başlarım b) Dirençli olabilir ve hızlı iyileşmesi düşüncesiyle amoksilin/klavunat başlarım 14. 2. 2022 23

GAS Tonsillofarenjiti - TEDAVİ • Farinksten organizmayı eradike etmek için gereken sürede (genelde 10 gün), uygun antibiyotikle, uygun dozda tedavi edilmeli • İlk tedavi seçeneği 60 yıldan fazla bir süreden beri PENİSİLİN’dir • Etki spektrumu dar, yan etkileri az, fiyatı uygun 14. 2. 2022 24

Tonsillofarenjit - Önemli Noktalar - 4 Bugüne kadar penisiline dirençli GAS hiç bildirilmemiştir… 14. 2. 2022 25

GAS Tonsillofarenjiti Antibiyotik Seçimi • Penisilin alerjisi olanlara dar spektrumlu sefalosporinler (sefaleksin, sefadroksil) • Anafilaktik tip (immediate) penisilin alerjisi olanlara klindamisin, klaritromisin, azitromisin • Trimetoprim-sulfometoksazol, florokinolonlar ve tetrasiklinde yüksek direnç KULLANILMAMALI 14. 2. 2022 26

GAS Tonsillofarenjiti Antibiyotik Seçimi 14. 2. 2022 27

GAS Tonsillofarenjiti Antibiyotik Önerileri İlaç, Veriliş Yolu Doz Süre Penisilin alerjisi yok Penisilin V, ağızdan Çocuk: 250 mg günde 2 -3 kez 10 gün Adölesan ve yetişkin: 250 mg günde 4 kez ya da 500 mg günde 2 kez Amoksisilin, ağızdan 50 mg/kg günde bir kez (maks. 1000 mg); alternatif 25 mg/kg (maks. 10 gün 500 mg) günde 2 kez Benzatin penisilin G, kas içi < 27 kg: 600, 000 Ü; ≥ 27 kg: 1, 200, 000 Ü 1 doz Sefaleksina, ağızdan 20 mg/kg/doz (maks. 500 mg) günde 2 kez 10 gün Sefadroksila, ağızdan 30 mg/kg (maks. 1 g) günde tek doz 10 gün Klindamisin, ağızdan 7 mg/kg/doz (maks. 300 mg) günde 3 kez 10 gün Azitromisinb, ağızdan 12 mg/kg (maks. 500 mg) günde tek doz 5 gün Klaritromisinb, ağızdan 7. 5 mg/kg/doz (maks. 250 mg) günde 2 kez 10 gün Penisilin alerjisi var Maks: maksimum. a Tip 1 penisilin alerjisi olanlarda kullanılmaz. b GAS bu ajanlara dirençli olabilir Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 14. 2. 2022 28

GAS Tonsillofarenjiti Antibiyotik süresi • 11 randomize kontrollü çalışma, 1607 hasta (çoğu çocuk ve adölesan) • Penisilin V / oral sefalosporinler / seftriakson / klindamisin • Tedaviyi 3 gün / 5 gün / 7 gün süreyle uygulamak 10 gün süreyle uygulamaya göre bakteri eradikasyonunu tam olarak sağlayamaz 14. 2. 2022 29

GAS Tonsillofarenjiti Takip • Antibiyotikle 24 saat sonra hasta bulaştırıcı değil • Tedavi sonrası kontrol boğaz kültürü veya HATT rutin önerilmez • Özel durumlarda düşünülebilir • Semptomatik kalanlar • Semptomları tekrarlayanlar • Romatizmal ateş geçirmiş ve tekrarlama riski yüksek olanlar • Ne zaman? : Tedavi tamamladıktan 2 -7 gün sonra 14. 2. 2022 30

GAS Tonsillofarenjiti Tedavi Başarısızlığı Tedaviden sonra boğazda GAS var ve semptomatik ise • Komplikasyonlar olabileceği düşünülerek ileri merkeze yönlendirilmelidir 14. 2. 2022 31

GAS Tonsillofarenjiti Temaslılar • GAS tanılı hastanın asemptomatik ev içi temaslıları için tanısal test veya ampirik tedavi rutin önerilmez. • Temaslılar ARA veya AGN gelişimi açısından riskli ise test edilmeli ve test sonuçları pozitif olan temaslılar tedavi edilmelidir. 14. 2. 2022 32

Boğazda GAS Taşıyıcılığı • Klinik bulgular olmadığında boğazda GAS saptanması • Streptokok antikor yanıtı yok • Taşıyıcılar yakın temaslılarına GAS farenjitini yaymazlar • Süpüratif /nonsüpüratif komplikasyon gelişim riski yok/çok az • Taşıyıcılığı eradike etmek güçtür • Rutin tarama yapılması veya tedavisi gerekmez 14. 2. 2022 33

Tonsillofarenjit-Önemli Noktalar-5 Ne hızlı antijen tanı testleri ne de boğaz kültürü streptokok taşıyıcılığını gerçek enfeksiyondan ayırt edemez. 14. 2. 2022 34

GAS Taşıyıcılığı Tedavi Gereken Durumlar 1. ARA veya AGN salgını 2. Kapalı veya yarı kapalı topluluklarda GAS tonsillofarenjit salgını 3. Ailede ARA öyküsü 4. Taşıyıcılığı sona erdirmek için tonsillektomi planı 5. Uygun tedaviye rağmen aile içinde haftalarca süren kanıtlanmış tekrarlayan GAS farenjit atakları «pingpong enfeksiyon» 14. 2. 2022 35

GAS Kronik Taşıyıcısı – Tedavi Önerileri İlaç, Veriliş Yolu Doz Süre Klindamisin 20 -30 mg/kg/gün 3 dozda (maks. 300 mg/doz) 10 gün Penisilin V + Rifampisin 50 mg/kg/gün 4 dozda (maks. 2000 mg/gün) + 20 mg/kg/gün tek doz (maks. 600 mg/gün) 10 gün + Tedavinin son 4 günü (6 -10. günlerde) Amoksisilin-klavulanat 40 mg amoksisilin/kg/gün 3 dozda (maks. 2000 mg amoksisilin/gün) 10 gün < 27 kg: 600, 000 Ü, ≥ 27 kg: 1, 200, 000 Ü + 20 mg/kg/gün 2 dozda (maks. 600 mg/gün) 1 doz + 4 gün Ağızdan Kas içi ve ağızdan Benzatin penisilin G (kas içi) + Rifampisin Maks: maksimum. Shulman ST, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 14. 2. 2022 36

Diğer Bakterilerde Farenjit Tedavi • Genellikle hastalar hastane ortamında izlenmeli • Fusobacterium enfeksiyonu ampisilin/sulbaktam + metronidazol • C. diphtheriae penisilin, eritromisin, azitromisin • A. haemolyticum β-laktam, makrolid • N. gonorrhoeae seftriakson + azitromisin, tedavi sonunda kültür tekrarlanmalı 14. 2. 2022 37

Çıkarılacak Sonuçlar ! • Akut tonsillofarenjitlerin en sık etkeni virüslerdir. • HATT’nin tanı konulmasında önemli yeri vardır. • GAS enfeksiyonu düşünüldüğünde veya varlığı tespit edildiğinde tedavide penisilin ilk seçenektir. • Antibiyotik tedavi süresine uyum çok önemlidir. • Antibiyotiklerin gereksiz kullanılması veya geniş spektrumlu antibiyotiklerin seçilmesi diğer etkenlerde direnç oranlarını arttırır. 14. 2. 2022 38

GELECEKTEN BEKLENTİLER… 1. Akut GAS enfeksiyonu/kronik taşıyıcılık durumları ileri tanı yöntemlerinin geliştirilmesiyle birbirinden ayrılabilmeli, 2. GAS tonsillofarenjiti için daha basit ve daha kısa sürede tedavi olanakları geliştirilmeli , 3. Etkin ve güvenilir bir GAS aşısının geliştirilmesiyle enfeksiyon tümden önlenebilmeli. 14. 2. 2022 39

Bu sunum Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Akılcı İlaç Kullanımı Dairesi tarafından 9 -10 Ekim 2017 tarihleri arasında düzenlenen ‘’ 3. Akılcı Antibiyotik Kullanımı Eğiticileri Koordinasyon Toplantısı’’nda hazırlanmıştır. Sunumun hazırlanmasında emeği geçenlere teşekkür ederiz. Eğitici Koordinatörleri Prof. Dr. Serhat ÜNAL Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Nevin HATİPOĞLU Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof Dr Gülden ERSÖZ Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Behice KURTARAN Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi 14. 2. 2022 40