erkjenne risiko Helhetlig ROS i lys av 22

Å erkjenne risiko Helhetlig ROS i lys av 22. juli rapporten Innledning til diskusjon «Risiko» professor Jørn Vatn NTNU/SINTEF

NOKAS

LNG ‐ Risavika

Klima. ROS

Tema • Risiko på tvers • Risikoforståelse • Å skape mening ut fra signaler og ufullstendigheter

Risiko på tvers – Alvorlig men usannsynlig 22/7, 9/11, 7/7… Dagmar – Isolerte bygder Dovrebanen stengt i ukevis, men ingen skadde Mulig ras Åkeneset, potensiale: tusen+ drepte Mulig ras Aurland, potensiale: tusen+ drepte Mulig eksplosjon Risavika, potensiale: tusen drepte • … • • •

Risiko • Beregne R = {<s, f, x>} • Fortolke • Forstå • Erkjenne – «Evnen til å erkjenne risiko og ta lærdom av øvelser har vært for liten»

Erkjenne • Før (ta inn over seg at man har et problem) • Under (skape mening) • Etter (grunnlag for læring og forbedring)

Hva betyr det for risikoanalytikeren? • På de områder hvor analyser ble gjennomført, er det ingenting som indikerer at man har «bommet på størrelsesorden» (22. juli) • Bestiller hadde forstått! • Hadde man erkjent? , tja. . – Vi trenger mer kunnskap om risikokommunikasjon, hvordan beslutninger fattes, og hvordan analyseresultatene «tas videre»

Risiko og sendrektighet • Bombe ved Regjeringskvartalet, togdrift uten ATC, og fjelmasser i bevegelser er alle kjente trusler, hvor «konsekvens» og «sannsynlighet» er kjent • Utfordringer – Kan vi fastsette risiko godt nok, og har vi gode nok prioriteringskriterier for å fatte gode beslutninger – Skal vi også risikovurdere om samfunnet er «raske nok på labben» – Beregne – forstå – erkjenne, hva kan risikoanalysen bidra med?

Å skape mening på kort sikt • Deep Water Horizon – Man tolket ikke signalene før det var for sent • Gullfaks C – Man tolket ikke signalene, men det gikk bra • 22/7 – Info om gjerningsmannen var tilgjengelig fra tips, men det bidro ikke til å skape mening slik at han kunne stoppes • Hva kan være bidraget fra risikoforskningen?

Bow tie

Bow tie

Per Morten Schiefloe, NTNU Sikkerhetsdagene 2012

Når krisen oppstår Per Morten Schiefloe, NTNU Sikkerhetsdagene 2012

«Skyt først? » • Etter NOKAS ranet ble det understreket viktigheten av at Politiet først må rekognosere, så gå inn i situasjonen • I fbm med aksjonen på Utøya ble politiet kritisert for at man ikke gikk inn i situasjonen så raskt man kunne • Avgjørende med god situasjonsforståelse

Erkjenne: Skape mening på kort sikt • Bulkskipet «Full City» grunnstøtte på Såstein utenfor Langesund natt til 31. juli 2009 • Dette skjedde etter at skipet slet seg pga en kraftig storm i Skagerrak, etter å ha ankret opp utenfor Såstein • Kystverket opplyste 3. august om at «Full City» begynte å drive klokken 23: 50, 30. juli • Skipet drev så i nordlig retning i omtrent en halvtime før det gikk på grunn ved Såsteinen kl. 00: 23, 31. juli • En losbåt observerte skipet mens det var i drift, men skipet selv varslet ikke om ulykken • Klokka 00: 40 ble meldingen om havariet mottatt hos Hovedredningssentralen

Erkjenne: Skape mening på kort sikt • Granskning etter Frolandbrannen: – Ved at flere mannskaper og mer utstyr hadde vært satt inn tidligere, kunne brannen ha unngått å bli så stor som den ble. . . –. . . videre kommer det fram at brannen ble ansett for å være under kontroll dag én, og at innsatsmannskaper ble dimittert påfølgende dag

Jula med Dagmar • • • Problem med å nå fram med naudmeldingar over telefon Problem med tryggleiksalarmar Problem med å varsle og kommunisere internt i beredskapsorganisasjonar Vanskeleg for styresmaktene å kome ut med informasjon til innbyggjarane Fleire pleie‐ og omsorgsinsitusjaonar utan lys og varme (mangla aggregat) Vanskeleg å drive næringsverksemd, inkludert landbruk. Problem med vassforsyning og avløp Problem med drivstoffleveransar Nøkkelpersonar var bortreist Julevegring mot å kalle inn personell Lodve Solholm, fylkesmann i Møre og Romsdal Sikkerhetsdagene 2012

Diskusjonstema • Hvilke scenarioer kan man se for seg, men hvor man ikke klarer å forholde seg til disse ( «Grubegata» )? • Hvilke scenarioer kan man se for seg, og hvor erkjennelse og meningsdanning underveis blir avgjørende ( «Gjerningsmannen blir ikke oppdaget på veg til Utøya» )? • Hvilke scenarioer kan man se for seg, hvor man også kan lære av øvelser, operativt i forhold til utfordringene pekt på av 22. juli rapporten? • I hvilken grad kan den helhetlige ROS analysen adressere erkjennelse og effektiv bruk av planverk? • Kan man lære av «olje og gass» hvor «sensemaking» er et dagsaktuelt tema?