ERKEN DOUMDA UZUN SREL TOKOLZ Prof Dr rfan

  • Slides: 36
Download presentation
ERKEN DOĞUMDA UZUN SÜRELİ TOKOLİZ Prof. Dr. İrfan KUTLAR Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın

ERKEN DOĞUMDA UZUN SÜRELİ TOKOLİZ Prof. Dr. İrfan KUTLAR Gaziantep Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Prematüre Doğum (Gebelik Haftasına göre) • Orta derecede Preterm………. . 32 -37 hf •

Prematüre Doğum (Gebelik Haftasına göre) • Orta derecede Preterm………. . 32 -37 hf • Geç Preterm……………. 34 -36 hf 6 g • Ciddi derecede Preterm………… 28 -32 hf • Çok ciddi Preterm………………. . < 28 hf

Preterm Doğum (Ağırlığa göre) -Düşük Doğum Ağırlıklı……………. . <2500 gr -Çok Düşük Doğum Ağırlıklı………….

Preterm Doğum (Ağırlığa göre) -Düşük Doğum Ağırlıklı……………. . <2500 gr -Çok Düşük Doğum Ağırlıklı…………. <1500 gr - Ciddi Derecede Düşük Doğum Ağırlıklı…. <1000 gr

v Gerçek doğuma yol açabilecek kontraksiyon sıklığı üzerinde pek çok araştırma yapılmış ancak belirgin

v Gerçek doğuma yol açabilecek kontraksiyon sıklığı üzerinde pek çok araştırma yapılmış ancak belirgin bir eşik saptanamamıştır v. Kontraksiyon yoğunluğu ve süresi ile bağlantılı gibi görünmektedir

v Preterm doğum için klinik kriterler 20 dakikada 4 veya 60 dakikada 8 kontraksiyon

v Preterm doğum için klinik kriterler 20 dakikada 4 veya 60 dakikada 8 kontraksiyon olması ve servixte silinme ve açılmaya neden olmasıdır v. USG ile 32. haftadan önce kısa servix saptanması erken doğum için prediktif olurken , 32. haftadan sonra prediktivitesi azalmaktadır

Erken Doğumda Riskler - Solunum güçlüğü - Körlük - Duyma bozukluğu - İntrakraniyal kanama

Erken Doğumda Riskler - Solunum güçlüğü - Körlük - Duyma bozukluğu - İntrakraniyal kanama - Nekrotizan enterekolit - Serebral palsi

- Preterm kontraksiyonları olan kadınların %10'dan azı 7 gün içinde doğurur - Zor olan

- Preterm kontraksiyonları olan kadınların %10'dan azı 7 gün içinde doğurur - Zor olan hangi kontraksiyonların prematür doğuma neden olacağını bilebilmektir - Servix uzunluğu >30 mm olanlarda risk azdır - Servix uzunluğu 20 -30 mm arası olanlarda Fibronektin bakılabilir yüksek ise risk artmıştır - Servix uzunluğu <20 mm olanlarda risk yüksektir

v Tokoliz için kullanılan pek çok ilacın anne için ciddi yan etkileri olabilir v.

v Tokoliz için kullanılan pek çok ilacın anne için ciddi yan etkileri olabilir v. Tokoliz ile kazanılan süre içinde akciğer maturasyonunu arttırıcı, beyin için kanama riskini azaltıcı, nekrotizan enterokoliti azaltıcı etkisi olan Betametazon veya Deksametazon kullanılmalıdır

Beta-mimetikler v. Etki mekanizması üBeta 2 adrenerjik reseptörlere bağlanır üAdenil siklazı aktive eder üc.

Beta-mimetikler v. Etki mekanizması üBeta 2 adrenerjik reseptörlere bağlanır üAdenil siklazı aktive eder üc. AMP yi yükseltir üAktin-myosin etkileşimini interfere eder

Beta-mimetikler v Yan Etkileri *Pulmoner ödem - İntravasküler volümü arttırır - Periferal vasküler direnci

Beta-mimetikler v Yan Etkileri *Pulmoner ödem - İntravasküler volümü arttırır - Periferal vasküler direnci azaltır - Kan viskozitesini azaltır - Plasma onkotik basıncı azaltır - Pulmoner vasküler permeabiliteyi artırır *Hiperglisemi *Hipotansiyon *Taşikardi

Beta-mimetikler ØDoz: - Ritodrine 50 mcg/dk başlangıç maksimum 350 mcg/dk - Terbutaline 2, 5

Beta-mimetikler ØDoz: - Ritodrine 50 mcg/dk başlangıç maksimum 350 mcg/dk - Terbutaline 2, 5 mcg/dk veya 250 mcg/3 saat, oral 5 mg/4 -6 saat

Mg-Sülfat v. Calcium'u kompetetif inhibe eder, aktin/myosin etkileşimini bloke eder v. Yan etkileri; -

Mg-Sülfat v. Calcium'u kompetetif inhibe eder, aktin/myosin etkileşimini bloke eder v. Yan etkileri; - Pulmoner ödem - Göğüs ağrısı - Bulantı - Flushing - Uyuşukluk

Mg Sülfat v Fetal Yan Etki - Fetal depresyon - Düşük APGAR Skoru v.

Mg Sülfat v Fetal Yan Etki - Fetal depresyon - Düşük APGAR Skoru v. Doz: 4 -6 gr yükleme- 1 -2 gr/saat idame idrar çıkışı 25 ml/saat üstünde olmalı

Prostaglandin Sentetaz İnhibitörleri v. Etki mekanizması: - Prostoglandinleri düşürür - İntrasellüler kalsiumu azaltır -

Prostaglandin Sentetaz İnhibitörleri v. Etki mekanizması: - Prostoglandinleri düşürür - İntrasellüler kalsiumu azaltır - Gap junction oluşumunu azaltır - Servikal bağ dokusu değişiklerini önler - Düz kası gevşetir - Senkronizasyonu azaltır - Servikal olgunlaşmayı azaltır

Prostaglandin Sentetaz İnhibitörleri v. Yan Etkileri - Karın ağrısı - Anorexia - Aplastik anemi

Prostaglandin Sentetaz İnhibitörleri v. Yan Etkileri - Karın ağrısı - Anorexia - Aplastik anemi - Diare - Baş dönmesi - Hepatik ve sarılık - Bulantı - Nötropeni - Trombositopeni - Ülser

Prostaglandin Sentetaz İnhibitörleri v. Fetal Yan Etki - İntrakranial Hemoraji - Oligüri - Ductus

Prostaglandin Sentetaz İnhibitörleri v. Fetal Yan Etki - İntrakranial Hemoraji - Oligüri - Ductus arteriozusun erken kapanması - Pulmoner hipertansiyon

Prostaglandin Sentetaz İnhibitörleri v. Doz; 50 mgr başlangıç dozu sonrası 4 -6 saat ara

Prostaglandin Sentetaz İnhibitörleri v. Doz; 50 mgr başlangıç dozu sonrası 4 -6 saat ara ile 25 mgr veya 100 mgr supp 2 x 1

Kalsiyum Kanal Blokörleri v. Etki mekanizması - İntraselluler kalsiyumu düşürerek düz kasta gevşeme v.

Kalsiyum Kanal Blokörleri v. Etki mekanizması - İntraselluler kalsiyumu düşürerek düz kasta gevşeme v. Yan etki - Baş ağrısı - Taşikardi - Vazodilatasyon - Hypotansiyon - Geçici flushing v. Doz: 20 -30 mg yükleme takiben 4 -6 saatte 20 mg idame

v 32 haftadan önce beklenen doğumlarda serebral palsi riskini azaltmak için I. V Magnesium

v 32 haftadan önce beklenen doğumlarda serebral palsi riskini azaltmak için I. V Magnesium sulfate kullanılması önerilmektedir. v 48 saatten daha uzun süre tokolitik ilacın kullanımı yan etkileri nedeni ile ve etkisiz oldukları için önerilmemektedir.

v. Tokolitik tedaviden sonra kortikoteroid yapıldığı halde 7 gün içerisinde doğum olmazsa ve anne

v. Tokolitik tedaviden sonra kortikoteroid yapıldığı halde 7 gün içerisinde doğum olmazsa ve anne hala erken doğum riski taşıyorsa 34 haftadan küçük gebelik varsa bir defaya mahsus tek doz kurtarma kortikosteroid tedavisi yapılabilir.

v. Son doğumunu 37. haftadan önce yapan annelere 15 -35. haftalar arası haftalık 17

v. Son doğumunu 37. haftadan önce yapan annelere 15 -35. haftalar arası haftalık 17 P enjeksiyonu erken doğum riskini %35 azaltır

v. Yapılan bir çalışmada subkutan atosiban 36. gebelik haftasına kadar uygulanmış ve plaseboya göre

v. Yapılan bir çalışmada subkutan atosiban 36. gebelik haftasına kadar uygulanmış ve plaseboya göre gebelik haftasını uzattığı gösterilmiştir Valenzuele et al 2000

v. Oral beta agonistler veya oral Mg gebelik süresinin uzatılmasına faydası yoktur v. Benzer

v. Oral beta agonistler veya oral Mg gebelik süresinin uzatılmasına faydası yoktur v. Benzer şekilde oral nifedipinin de uzun süre kullanılmasının faydası olmadığı gösterilmiştir

v. Terbutaline kontinyus subkutan uygulama ve evde kontraksiyon takibinin gebelik süresini uzattığı gösterilmiştir JM.

v. Terbutaline kontinyus subkutan uygulama ve evde kontraksiyon takibinin gebelik süresini uzattığı gösterilmiştir JM. Dodd, Cochrane Database

v. Macenes ve arkadaşları yaptıkları meta analizde oral beta agonistlerin gebeliği 37. haftaya kadar

v. Macenes ve arkadaşları yaptıkları meta analizde oral beta agonistlerin gebeliği 37. haftaya kadar ertelemediğini ancak doğuma ortalama 4 haftalık bir gecikme sağlanabileceğini göstermişlerdir Obstet. Gynecol. 1995 v. Buna karşın Parille ve arkadaşları I. V Mg sülfat ile doğum eylemi durdurulduktan sonra oral terbutalin verilen vakalarda preterm doğumun önlenmesinin etkili olmadığını göstermişlerdir Am J Obst Gynecol 1993

v. M. Brown ve arkadaşları 6 saatte bir 5 mg terbutaline verilerek plaseboya göre

v. M. Brown ve arkadaşları 6 saatte bir 5 mg terbutaline verilerek plaseboya göre doğumu belirgin olarak geciktirdiklerini bildirmişlerdir Obstet Gynecol. 1981

v. Coritus ve ark. günlük 30 mg Terbutalinin günlük 120 mg ritodrine göre doğumu

v. Coritus ve ark. günlük 30 mg Terbutalinin günlük 120 mg ritodrine göre doğumu daha etkin bir şekilde geciktirdiğini göstermişlerdir (22 gün vs 40 gün) Am J Obstet Gynecol 1984

v. Plummer; Akut tokolizden sonra oral tokolitik tedavi devamının gebelik süresini uzattığını göstermiştir J.

v. Plummer; Akut tokolizden sonra oral tokolitik tedavi devamının gebelik süresini uzattığını göstermiştir J. Obstet & Gynecol Research, 2012

v. Yost. yaptığı çalışmada hastanede yatma ve evde takip arasında fark olmadığını ve her

v. Yost. yaptığı çalışmada hastanede yatma ve evde takip arasında fark olmadığını ve her iki grupta %70 36 haftadan sonra doğum olduğunu belirtmiştir Obstet Gynecol, 2005

Dodd ve arkadaşları 2012'de yaptıkları review'de oral betamimetiklerin plaseboyla karşılaştırılmasında 37. gebelik haftasında önce

Dodd ve arkadaşları 2012'de yaptıkları review'de oral betamimetiklerin plaseboyla karşılaştırılmasında 37. gebelik haftasında önce doğum sıklığı açısından bir fark olmadığını göstermişlerdir

v. Ross ve arkadaşları 2013 te yaptıkları çalışmada 26 -32 haftalık erken doğum tehditlerinde

v. Ross ve arkadaşları 2013 te yaptıkları çalışmada 26 -32 haftalık erken doğum tehditlerinde akut tokolizden sonra nifedipin ve plasebo kullanımını karşılaştırmışlar. Ortalama doğum zamanı nifedipinde 34, 2 hf. iken plaseboda 34, 1 hf. saptanmıştır

v. Hangi tokolitik ajanın ilk tercih edileceği yönünde fikir birliği yoktur v. Her bir

v. Hangi tokolitik ajanın ilk tercih edileceği yönünde fikir birliği yoktur v. Her bir yöntemin değişik risk/fayda profili vardır v. Son meta analizler prostoglandin inhibitörlerinin ve Calcium kanal blokerlerinin daha iyi risk/fayda oranı olduğu yönündedir

Author Treatments Sample size Primary endpoint Conclusion Creasy Ritodrine versus placebo 55 Time to

Author Treatments Sample size Primary endpoint Conclusion Creasy Ritodrine versus placebo 55 Time to recurrent PTL Ritodrine significantly delayed time to recurrence and number of recurrences Brown Terbutaline versus placebo 46 Days to delivery Terbutaline significantly prolonged pregnancy Holleboom Ritodrine versus placebo 95 Recurrent PTL during oral treatment (7 d) Ritodrine significantly reduced recurrences Lewis Terbutaline versus placebo 200 Prolongation of pregnancy >7 d Terbutaline significantly prolonged pregnancy in women recruited <32 weeks; otherwise, no benefit Valenzuela Atosiban versus placebo 512 Time to recurrent PTL Atosiban significantly delayed time to recurrent labor Carr Nifedipine versus no nifedipine 74 Days until delivery No benefit with nifedipine Parilla Terbutaline versus placebo 55 Days until delivery No benefit of terbutaline either in prolongation or number of recurrences Rust Magnesium chloride versus terbutaline vs placebo 205 Days until delivery No benefit with either magnesium or terbutaline in pregnancy prolongation Guinn Terbutaline pump versus placebo 52 Days until delivery No benefit with terbutaline in prolongation How Terbutaline versus no terbutaline 184 Re-admissions No benefit with terbutaline in readmissions or pregnancy prolongation Days until delivery Lyell Nifedipine versus placebo 71 Achievement of 37 weeks of gestation No benefit with nifedipine Sayin Nifedipine versus placebo 73 Days until delivery Nifedipine group has significantly longer days until delivery and greater gestational age at delivery Roos Nifedipine versus placebo 406 Adverse perinatal outcome No benefit with nifedipine

SONUÇ -Hangi ilacın " first line" tokolitik ilaç olduğu yönünde fikir birliği yoktur. Klinisyenin

SONUÇ -Hangi ilacın " first line" tokolitik ilaç olduğu yönünde fikir birliği yoktur. Klinisyenin şartları ve tecrübesine göre seçim yapılabilir -Antibiyotikler gebeliği uzatmada etkili değildir, grub B streptococ enfeksiyonlarında kullanılabilir -- Tokolizde devam tedavisinin yada tekrarlayan akut tokoliz tedavilerinin perinatal sonuçları iyileştirdiği yönünde bulgu yoktur -- Tokolitik tedavi gebeliği 2 -7 gün uzatabilir ve böylece steroid uygulanması, akciğer maturasyonu ve annenin bir üst merkeze sevki için zaman kazanılabilir

SONUÇ -24 -34 hafta arası bir kür kortikosteroid tedavisi 7 gün içinde erken doğum

SONUÇ -24 -34 hafta arası bir kür kortikosteroid tedavisi 7 gün içinde erken doğum öngörülüyorsa yapılmalıdır -Kortikosteroid tedavisinde zamanlama önemlidir, düzensiz gelen düşük amplitütlü kontraksiyonlarda hemen yapılmamalıdır - 32. haftadan önce doğum bekleniyorsa Mg sülfat tedavisi serabral palsi riskini azaltmaktadır - Erken doğum profilaksisi için progesteron kullanan hastalar akut tokolizden sonra da progesteron tedavisine devam edebilirler - Multiple ajan tokolitik kullanımı önerilmemektedir