Erkekte rogenital Sistem D Kanser Cerrahisinin Sekselite ve

Erkekte Ürogenital Sistem Dışı Kanser Cerrahisinin Seksüelite ve Fertilite Üzerine Etkisi Prof. Dr. Barış Altay Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı İzmir

Sunum Akışı • Anatomik Bilgilendirme (ejakülasyon/ereksiyon mekanizmasına ait) • Psikojenik/Refleks Ereksiyon Tanımı • Pelvik Cerrahi Girişimler Sonrası Sorunlar • Sinir Koruyucu Cerrahi Yöntemler

Ejakülasyon Bozukluklukları • Superior hipogastrik ve hipogastrik sinirlerin hasarı sonrası retrograd ejakülasyon gelişmektedir. • İnternal iliak arter ile hipogastrik sinirler arasındaki kısa mesafe ejakülator fonksiyon bozuklukları etiyolojisinde önem kazanmaktadır.

Pelvisin Otonomik Sinir Yapısı • Sempatik 1. Superior Hipogastrik Pleksus 2. Hipogastrik Sinirler • Parasempatik 1. N. Erigentes 2. Pelvik (inferior hipogasatrik) Pleksus ve Kavernöz sinirler

Otonomi Pelvik Sistem • Sempatik inervasyon: T 12 - L 2 • Parasempatik inervasyon: S 2 – S 5

Psikojenik Ereksiyon • Beyinde görme, duyma, hissetme veya erotik düşüncelerle sağlanan ereksiyon halidir. • Psikojenik ereksiyon potansiyeli T 11 -L 2 dermatomlarındaki sensoriyel fonksiyonun korunmasına bağlıdır. • Nörolojik hasara bağlı normal/azalmış/kaybolmuş halde saptanabilir.

Refleks Ereksiyon • Genital stimülasyon sonrası peniste sertliğin ve boyun arttığı, tümesans geliştiği, durumdur. • Refleks ereksiyon varlığı S 2 -S 5 spinal segmentlerin bütünlüğünün korunduğu erkeklerde söz konusudur. • Yine normal/azalmış/kayıp refleks ereksiyon gözlenebilir.

Psikojenik/Refleks Ereksiyon (Komplet Lezyonlarda Oluşan Tablo)

Refleks Ereksiyon • Pudendo-kavernozal ileti • Bulbo-kavernozal ileti

Torako-Lumbar Bölge Cerrahileri Sonrası Cinsel Sorunlar • Kanser cerrahisi sonrası torako-lumbar bölgedeki komplet lezyonlar daha fazla cinsel fonksiyon bozukluğuna yol açmaktadır. • Yine mesane ve barsak inkontinansı olan gruplarda, cinsel sorunlar daha yoğun gözlenmektedir. Park et al. J of Spinal Cord Medicine 2016

Sakral Bölge Cerrahisi Sonrası Cinsel Sorunlar • Sakral tümör rezeksiyonu uygulanan 47 hastada, retrospektif olarak ereksiyon ve ejakülasyon bozuklukları açısından yapılan değerlendirmede, birinci yıl sonunda S 3 segmentinde tek taraflı bile olsa korunan sinire bağlı ereksiyon ve ejakülasyonun daha iyi sağlandığı bildirilmektedir. Li et al. 2015 Chinese Nat J of Androl

Penil Duyarlılığı Artırıcı Yöntem: TOMAX • N. dorsalis penis ile n. ilioinguinalis arasındaki bütünlüğü sağlamak amacıyla TOMAX (To maximize senasation, sexauality and quality of life) yöntemi alt spinal lezyon hasarı oluşan hastalarda kullanılmaktadır. • Bu yöntemle glansta geri kazanılan duyarlılıkla, refleks ereksiyon ve ejakulasyon sağlanabilmektedir. • Nörolojik hasara yol açan lezyonların çoğu parsiyel olduğu için tek tarafı uygulamalarda bile başarı şansı var. Overgoor et al. Neurol Urol 2015

Denonvillier Fasia • Prostat ile seminal vezikülü rektumdan ayıran yapı • Yoğun kolajen, düz kas ve elastik liflerden oluşur • Rektum ve prostat cerrahisi ile uğraşanlar için onkolojik ve fonksiyonel anlamda önemli bir anatomik yapı

Rektal Cerrahi Sırasında Hasara Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar 1. İnferior mesenterik arter Superior hipogastrik sempatik sinirler etkilenebilir 2. Posterior Rektum Sempatik sinir hasarı 3. Lateral rektum Pelvik pleksus hasar riski 4. Anterior Rektum ile prostat-s. vezikül arasında dar bir alan, parasempatik sinir hasarı

ED’ye yol açan diğer nedenler • Stoma varlığı (Görüntü, koku, sızdırma korkusu) • Psikolojik etkenler • Sosyal çevreden uzaklaşma

Stoma varlığı • Yapılan 181 stoma ve 394 anastomoz uygulanan toplam 575 hastada uzun dönem (>5 yıl) seksüel fonksiyonlar açısından değerlendirmede, kalıcı stomanın 1. Görünümden memnun kalmama 2. Karşı cinsle iletişim zorluğu 3. Cinsel aktivite sırasında soyunamama 4. Tatmin edici olmayan cinsel aktivite nedenleriyle belirgin olumsuzluğa yol açtığı gösterilmiştir. Sun et al. J Sex Med 2016

Rektum Kanser Cerrahisi • Rektum üstündeki parietal ve viseral fasya üzerindeki diseksiyona bağlı inf. hipogastrik pleksus hasarı ED ve sup. hipogastrik hasar ejakülator bozukluğa yol açmaktadır. • Abdominoperineal rezeksiyon cerrahisinin ereksiyon kalitesini daha fazla olumsuz etkilediği saptanmıştır. Schmidt et al. Int J Impotence Research 2005

Pelvik Cerrahilerde Sinir Hasarı Nasıl ve Nerede Oluşuyor? 1. Superior Hipogastrik Pleksus Hasarı (a. Mesenterica inf. ve retrorektal alanın diseksiyonu sırasında) 2. İnferior Hipogastrik Pleksus ve Efferent Yolların Hasarı (Lateral ligamantlarda anterolateral diseksiyon ve Denonvillier fasyanın ayrılması) 3. Pudendal Sinir Hasarı (Perineal diseksiyon sırasında) Moskowicz et al. Colorectal Disease 2011

Sinir Koruyucu TME (Total Mezorektal Eksizyon) Cerrahisi • TME (434) ve TME+sinir koruyucu cerrahi uygulanan (518) hasta, ejakülator bozukluk açısından sırasıyla %67 -42, ED %76 -41 olarak belirlenmiştir. • ED ve Ej bzk. Açısından sinir koruyucu cerrahi istatistiksel olarak anlamlı iken, lokal nüks açısından %8. 8 -9. 7 anlamlı fark gözlenmemiştir. • Liu et al. BMC Surgery 2016

Laparoskopik Rektum Kanseri Cerrahisi • Rektum kanseri nedeniyle laparoskopik cerrahi uygulanan 111 erkek hastada ilk 1 yıl içindeki değerlendirmede cinsel aktivitenin %82’den %57’e ve IIEF skorunun 17. 9’dan 9. 5’e gerilediği gözlenmiştir. • Bu hasta grubunda %85 oranında otonomik sinir koruyucu cerrahi uygulnadığı belirtilmektedir. • Adam et al. Diseases of the Colon&Rectum 2016

Robotik Sinir Koruyucu Rektum Kanser Cerrahisi • 137 erkek hastanın robotik/laparoskopik rektum kanseri cerrahisinden 12 ay sonra yapılan değerlendirmede, pelvik otonomik sinirlerin robotik cerrahi ile daha iyi korunduğu rapor edilmektedir. • Post-operatif dönemde abdominal enfeksiyon, fistül ve radyoterapinin bu başarıyı düşürebildiği belirtilmektedir. • Wang et al. The Int. J of Med. Robotics and Comp. As. Surg. 2016

Mezorektal Eksizyon (ME) Cerrahisi ve Lateral Lenf Nodu Diseksiyonu • Standart cerrahiye ek olarak eklenen lenf nodu diseksiyonun toplan 243 erkek hastalık seride karşılaştırmalı yapılan incelemesinde, ereksiyon kalitesinde ME sonrası ED sıklığının %68 ve ME+lenf nodu diseksiyonu sonrası %79 olduğu (p=0. 37) gözlenmiştir. • Cerrahi yöntemden bağımsız olarak bu çalışmada ED açısından yaş>56 ise risk faktörünün arttığı belkirtilmektedir. Saito et al. The J of Cancer Surg 2016

Sonuç • Ürogenital sistem dışındaki kanser cerrahilerinde de ereksiyon ve ejakülasyon mekanizmasında rol oynayan damar ve sinir yapıların korunmasına yönelik operasyon teknikleri önem kazanmaktadır. • Hayat kalitesini bu yönde arttırmak adına robotik cerrahiler bu alanda da gün geçtikçe ön plana çıkmaktadır.