Ergoterapeuter Kis Mllenborg Lisbet Srup Brnecenter Kbenhavn 1

Ergoterapeuter Kis Møllenborg & Lisbet Sørup Børnecenter København 1

Kis: Uddannet i 2000 og arbejdet med ergoterapi til børn i 17 år Ansat siden 2001 i Børnecenter København med arbejdssted på specialskolen Charlottegården Lisbet: Uddannet i 1986 og arbejdet med ergoterapi til børn i ca. 20 år Ansat siden 2011 i Børnecenter København med funktioner i Den Ambulante Børneterapi og Oralmotorisk Team, København Børnecenter København 2

Sansestimulation og motorik til børn med sensoriske bearbejdningsvanskeligheder � � � � Sanserne Sansebearbejdning Sansestimulation og motorik Oral sansning og motorik Sensory Profile Sensory Defensiveness ”Børste-program” Børnecenter København 3

� Forskning viser: Sensoriske bearbejdnings vanskeligheder ses hos ca. 10 % af alle børn 60 % børn med ADHD 70 -80 % af børn med autisme spektrum forstyrrelser � Sensory Profile og Sensory Defensiveness er valide redskaber til at måle et barns evne til at bearbejde sensoriske informationer. Børnecenter København 4

� Problemer med registrering og bearbejdning af sanseindtryk. � Centralnervesystemet (især i hjernestammen) filtrerer sanseindtrykkene. Filteret kan sluse for mange informationer ind eller lukke af for stimuli. Modulation. � Problemer med sansebearbejdning kan føre til motoriske vanskeligheder, søvnproblemer, uro i kroppen, svært ved sociale lege eller deltage i gruppesammenhænge. Børnecenter København 5

3 indre / basale sanser � Muskel-led sans = proprioceptive sans � Bevægelses sans = vestibulære sans � Kropsfornemmelse = taktile sans (interoception) 5 ydre sanser � Se � Høre � Lugte � Smage � Føle Børnecenter København 6

Muskel-led sansen er signaler fra muskler og led. Stimulering af denne sans: proprioceptiv stimulering. Nedsat registrering. - Nedsat fornemmelse for kroppen Mister muskelspænding, virker sløv eller træt, svært at opretholde koncentration. Vågenhedsniveau ”arousal” nedsættes, for at opretholde arousal-niveau kan barnet blive urolig. Aktivitetsproblemer: - Kan ikke sidde stille, kan ikke samle sig om krævende opgaver eller lytte til verbale instruktioner. Har brug for at dimse med ting, løber fra en aktivitet til anden i stedet for at fordybe sig. Børnecenter København 7

Aktiviteter, hvor der skal bruges kræfter. De øger kropsfornemmelsen og regulerer sansesystemet. � Hoppe i trampolin eller på madrassen hjemme � Klatre op og hoppe ned � Lege i ujævnt terræn ved at løbe op og ned. � Gå på trapper. � Mase-lege. Venskabelige brydekampe. � Flytte rundt på store puder, bygge hule � Hoppe siddende på hoppebold � Svømme � Kravle-leg, krabbegang, trække sig frem i tov Børnecenter København 8

� Labyrintsansen i det indre øre. Registrerer bevægelse, acceleration og rotation. Aktivitetsproblem: Påvirker evnen til at balancere. Nedsat registrering: - Falder oftere, nedsat ligevægt reaktioner, svært ved at klatre, hoppe og cykle. Sensitive: - Undgår gynger, bliver køresyg, bange for højder, bryder sig ikke om vilde lege som fangeleg. Børnecenter København 9

Bevægelses-lege med stor stimulering af den vestibulære sans � Gynge: Dæk, fuglerede-gynge eller hængekøje � Svinge sig i tov, trapez � Kolbøtter, rulle eller snurre rundt � Cykle, eller løbehjul � Rullebræt Børnecenter København 10

Fornemmelse for berøring kan være hypersensitiv eller nedsat registrering. � Hypersensitiv: - Tøjet generer, ubehageligt at klippe negle og vaske hår, vil ikke røre klistrede ting. Oralt ses kræsenhed. Mad skal have bestemt konsistens, smag og temperatur. Fordøjelses problemer. � Nedsat registrering: - Mærker ikke madrester om munden. Registrerer ikke at tøjet sidder skævt. Kan ikke mærke hvad der er i hånden må bruge synets hjælp. Nedsat fornemmelse for smerte. Manglende sult/mæthed. Sen til ble-afvænning. Børnecenter København 11

Børn med sensoriske bearbejdnings vanskeligheder kan også være følsomme på lyde: - Kan ikke lide uventede høje lyde. Ubehageligt med steder hvor der er mange mennesker. Holder sig for ørene, ”I larmer” Bliver konstant afledt når nogen kommer ind i lokalet. Laver selv lyde for at få kontrol. Et lydtæppe. Reagerer modsat ved at lukke helt af og hører ikke, hvad der bliver sagt. Skærmer sig selv. - Høreværn eller ørepropper til bestemte situationer kan hjælpe. Skærmet arbejdsplads eller fristed til leg eller pausested. Børnecenter København 12

� Visuelle - - problemer Kan ikke klare for mange synsindtryk; reoler med mange ting eller pynt på vægge distraherer. Bliver træt i hovedet af mange visuelle stimuli. Storcentre, og sociale arrangementer med mange mennesker kan være ren tortur. Hjælp: Undgå de provokerende situationer, skærme for visuelle forstyrrelser, når der skal arbejdes. Strukturere hverdagen med forudsigelighed. Samme steder og aktiviteter, genkendelighed. Visualisering af hverdagens program ved f. eks: Boardmaker-kort. Børnecenter København 13

Sensory Overload Optimal Range of Arousal Low Arousal Sensory Events J. Wilbarger, 1991

� Det sympatiske nervesystem Frygt, flygt, kamp reaktioner. Aktiveres i krisesituationer � Det Para-sympatiske nervesystem Aktiveres ved hvile, og når man er tryg og veltilpas Når kroppen er stresset, påvirkes det Limbiske system. � Amygdala: Bliver mere aktiv og vokser ved angst / stress. Ubehagelige følelser lagres, emotionel hukommelse � Hippocampus: Bearbejdning af sanseindtryk. Beroliger hjernen og kroppen. Forsvar mod stresshåndtering. Bliver mindre aktiv / skrumper ved overbelastning. Har indflydelse på eksekutive funktioner (hukommelse, orientering, styring) Kilde: Stressforeningen. dk (hjernen og stress) Børnecenter København 15

� De proprioceptive aktiviteter suppleret med fast berøring / massage / dybe tryk har en beroligende effekt på kroppen. � Oxytocin (krammehormonet) udskilles ved massage. Beroliger nervesystemet. � Dopamin og Serotonin (neurotransmitter) udløses ved fysisk aktivitet. Dopamin styrer hjernens center for belønning, følelse af glæde. Børnecenter København 16

� Hele sansesystemet kan reguleres ved at påvirke muskel-led sansen. (Proprioceptiv stimulering). Derfor starter vi med disse aktiviteter. Dvs. proprioceptiv stimulering beroliger, også hvis man er overfølsom på berøringssansen. � Herefter supplerer vi med flere bevægelses aktiviteter(vestibulært)og stimulering af berøringssansen(taktilt) Tilpasses det enkeltes barn behov. Børnecenter København 19

SOS Approach to Feeding S = sequential O = oral S = sensory 32 trappe-trin i sensorisk udvikling for at kunne spise og drikke alderssvarende Udviklet af den amerikanske psykolog dr. Kay A. Toomey, STAR Institute for Sensory Processing Disorder, Denver, Colorado, USA Børnecenter København 20

Oral Placement Therapy � Træningsredskaber, der giver en sensorisk stimulation og træning af mundens motorik � Velegnede redskaber til mundstimulation for at dæmpe sensibilitet og hæmme uvaner (sutte på ting, bide negle, bide i tøj m. m. ) Børnecenter København 21

� Beskrivelse af Sensory Profile � Sensory Profile er udviklet i 1999 af Winnie Dunn, amerikansk ergoterapeut. Testen kan udføres med babyer, børn eller voksne med forskellige spørgeskemaer alt efter alder. Testen er en standardiseret metode til at måle personens bearbejdning af sensoriske informationer i dagligdagen. � Testen anvendes oftest til børn, hvor der er indikation for at barnet overeller underreagerer på sansestimuli, eller når barnet har svært ved at være opmærksom i dagligdagen. � Testen Sensory Profile beskriver sammenhængen mellem barnets evne til at forarbejde sensoriske informationer samt barnets adfærd i forbindelse med udførelse af daglige aktiviteter. � Resultatet af testen kan bidrage med viden til overordnet planlægning af konkret pædagogisk intervention. Testen viser om barnet har en høj eller lav neurologisk tærskelværdi overfor sanseindtryk, og om barnet lader sig passivt styre af eller aktivt arbejder imod tærskelværdien. Testen kan afklare om barnet har behov for at få tilført eller fjernet sansestimuli. Børnecenter København 22

Testen analyserer barnets sensoriske profil Sanseprofilen viser, om barnet har sanse-mæssig udsving (moderat/stort) fra normalen � Tilskuer (tidl. kaldet Nedsat registrering) (Bystander) � Søger (tidl. Sensorisk søgende) (Seeker) � Sensor (tidl. Sensorisk følsom) (Sensor) � Fravælger ( tidl. Sensorisk skyhed) (Avoider) Ordforklaring: � Neurologisk tærskelværdi = mængden af stimuli, som er nødvendige for, at der udløses en respons. Tærskelværdien kan være høj (der skal en stor mængde stimuli til før barnet reagerer) eller lav (der skal få stimuli til før barnet reagerer). � Adfærdsrespons. Man kan reagere passivt (følge med) eller aktivt (modarbejde) i fht. tærskelværdien. I grupperne ”tilskuer” og ”sensor” reagerer man passivt, og i ”søger” og ”fravælger” reagerer man aktivt. Kilde: ergoterapeut Ulla Sparholt Se test og scorings-ark Børnecenter København 23

� Alle har en sensorisk profil. Nogle har sensoriske bearbejdningsvanskeligheder i sådan en grad, at det fører til aktivitets problemer. Skemaet illustrerer de forskellige sensoriske mønstre, som børnene kan have alt efter tærskelværdi og adfærd. Børnecenter København 24

� � � Ved ”Tilskuer” kan barnet have en sløv og uopmærksom adfærd. Dette skyldes at barnet er påvirket af sin høje tærskelværdi. Ved ”Søger” opsøger barnet sansestimuli for at kompensere for den høje tærskelværdi. Det vil ofte bevirke, at barnet er hyperaktivt. Fælles for disse 2 er, at tærskelværdien er høj, og der skal en stor mængde stimuli til, før barnet mærker disse og reagerer. � � � Ved ”Sensor” kan barnet virke stille eller letafledeligt og hyperaktivt, da det styres af sin lave tærskelværdi. Barnet er ofte detalje orienteret. Ved ”Fravælger” trækker barnet sig fra (undgår) sansestimuli og uforudsigelige aktiviteter for at kompensere for den lave tærskelværdi. Fælles for disse 2 er, at tærskelværdien er lav, og der skal få sansestimuli til, før barnet mærker disse og reagerer. Børnecenter København 25

Den originale Sensory Profile er fra 1999 � Sensory Profile Supplement udgaven (2006) (aldersgruppe 3 til 10 år) � Short Sensory Profile (2007) � Sensory Profile Adolescent / Adult (2002) (aldersgruppe 11 til 65+ år) selvvurderingsskema med 60 spørgsmål � Sensory Profile Todler (aldersgruppe 1½ til 3 år) � School Companion (2006) (aldersgruppe 3 - 12 år) � Sensory Prosessing Measure (SPM) (2014) med skemaer tilpasset hjem, skole, institution og øvrige miljø � Sensory Profile 2 (SP 2) er udviklet siden med lidt ændrede spørgsmål og ny emneopdeling. Analyse grafik viser en mere dynamisk sammenhæng på barnets reaktioner på forskellige sansestimuli. � Sensory Profile er en gruppe af tests, der er målrettet alle aldersgrupper, både børn og voksne. Sensory Profile afdækker personens evne til at bearbejde senso-motoriske indtryk og udføre daglige aktiviteter. Kilde: Ergoterapeutforeningens hjemmeside Børnecenter København 26

Winnie Dunn har skrevet bogen ”Living Sensationally” ”Lev sanseligt” (på dansk 2012) � I Lev sanseligt forklarer Winnie Dunn, hvordan dine individuelle sansemønstre påvirker den måde, du reagerer på over for alt, hvad der sker for dig dagen igennem. Hver af os kan identificere os med et af fire sansemønstre. Ved at bruge spørgeskemaet i denne bog kan du finde frem til dit eget sansemønster og sammenligne det med din partners eller din kollegas. Det har nemlig stor betydning for, hvordan man løser sansemæssige konflikter derhjemme og på arbejdet. � Fra bogens forord: ”… Når du forstår dine sensoriske behov, kan du foretage tilpasninger, så dit liv bliver mere tilfredsstillende. Glæd dig til at læse bogen og møde nye sider af dig selv og dine nærmeste. ” Ulla Sparholt, Ergoterapeut, Pd. i psykologi. � Winnie Dunn er en førende autoritet og internationalt anerkendt for sin forskning om, hvordan børn og voksne reagerer på sanseoplevelser i deres hverdag. Hendes forskning tager afsæt i ergoterapi og pædagogisk rådgivning, men er relevant for alle. � Oversat fra engelsk af Søren Søgaard. Dansk forord af Ulla Sparholt. Børnecenter København Kilde: Dansk Psykologisk Forlag 27

� Viser en Sensory Profile, at barnet har en lav sensorisk tærskel, er det relevant at undersøge, om der er tale om sensorisk intolerance overfor sanseindtryk ”Sensory Defensiveness” � Sensitive børn, der har en meget lav tærskel vurderes med Wilbargers metode � Barnets sensoriske habitus undersøges også ved et grundigt interview af barn eller forældre � Det er vigtigt at vurdere i hvilken grad, barnet har sensoriske forstyrrelser, da det skal være af en behandlingskrævende sværhedsgrad for at kaldes sensorisk intolerance Børnecenter København 28

Patricia og Julia Wilbarger De amerikanske ergoterapeuter har gennem mange år specialiseret sig i sensorisk intolerance kaldet ”Sensory Defensiveness”-kursus skal gennemføres for at kunne anvende Wilbarger programmet korrekt til personer med sensorisk intolerance Børnecenter København 29

Sensory Defensiveness er simpelthen en forstærket aktivering af vore beskyttende sanser � Sanseapparatet er i alarmberedskab � ”Sensory Defensiveness produces an overreaction of our normal protective senses” � Vi har alle en evne til at sanse en potentiel fare, men normalt reagerer man fornuftigt og hensigtsmæssigt på risici, så vi ikke kommer til skade � Nogle mennesker har en tendens til at over beskytte eller forsvare sig selv. De reagerer på bestemte ufarlige sanseindtryk, som om de var irriterende, farlige eller smertefulde � Det kaldes Sensory Defensiveness � Kilde: Wilbarger Børnecenter København 30

Sensory Overload Optimal Range of Arousal Low Arousal Sensory Events J. Wilbarger, 1991

� Barnet med Sensory Defensiveness ”heler” ikke så hurtigt som andre børn, og arousal ”baseline” kan dermed stige og stige. � Et barn med arousal kurve oppe i ”overload”. Et stykke tøj, som strejfer kinden, kan føles som at blive slået (angrebet) � ”Skaden” er således sket, inden reaktionen kommer. � Interventionen skal iværksættes inden symptomerne kommer i løbet af dagen.

Primær sensorisk intolerance adfærd 1. (negativ, undvigende, sær adfærd eller forsvarsmekanismer ved sanseoplevelser eller sansestimuli, som andre oplever uproblematiske) Sekundære symptomer 2. (reaktioner på sensorisk intolerance) � � � Ængstelse, stress, distræthed Overstimuleret, shutdown søvnbesvær Fysiske eller psykiske gener: maveproblemer, hovedpine, muskelspændinger Sociale og følelsesmæssige problemer: indelukket, slås, aggressiv, skrøbelig Strategier ”Coping” 3. (metoder for at klare sensorisk intolerance) � � Trække sig tilbage (sanser, aktiviteter, miljø, socialt samvær) Kontrol Kognitive metoder: tale med sig selv Sansesøgende adfærd: gentage, berøre, tumle, sutte, bide, skære tænder, selvskade Børnecenter København 33

Wilbarger programmet 1. 2. 3. består af 3 dele Interveiw og afklaring af modulationsvanskeligheder ved at spørge om forløbet på to dage (hverdag og fridag) i barnets typiske liv ”two typical days” Lave et sensorisk dagsprogram ”Sensory Diet” sammen med barn og omsorgspersoner , bestående af daglige aktiviteter og behandling Behandling med Wilbarger-metoden : a) dybe strøg med børsten og ledkompression (Deep Pressure and Proprioceptive Technique) DPPT b) stimulering i ganen (Oral Tactile Technique) OTT Børnecenter København 34

� Hvis barnet er Sensorisk Defensivt anvendes: � Wilbarger metoden, med dybe strøg med børsten efterfulgt af led-approksimation – hver 2. vågne time � Kombineret med en sensorisk diæt. � Hvis barnet er oralt sensorisk defensivt anvendes � Oral-Tactil-Teknik før hvert måltid, én gang mellem hvert måltid og før tandbørstning. � Alle der tager del i barnets behandling skal instrueres grundigt i den dybe tryk børstning og den orale taktile teknik – det er umuligt at ramme den korrekte mængde tryk på egen hånd

� Proprioceptive og vestibulære input regulerer arousal og styrker nervebanerne der evaluerer sensoriske input � Børstning påvirker hypothalamus (styring af temperatur, frygt, vrede, tørst og sult), som er med til dæmpe sekundær symptomer ved fight / flight. Oxytocin frigives, hvilket beroliger nervesystemet.

EFFEKT af STIMULI: � Proprioceptive � Vestibulære stimuli varer: 1, 5 – 2 timer stimuli kan vare i 4 til 8 timer � Oral motoriske input varer i forskellig længde – kan være nogle få minutter. � Smags og lugte stimuli varer kun så længe stimulering er der

Klokken: Nøgle aktivitet: DPPT: OTT: Sensorisk aktivitet: 6. 30 Vågner Rutiner omkring opvågning. 8. 00 Møder i skolen Rutiner ved skolestart. 9. 30 10 pause 11. 30 Frokost Kommentar:

� Vi skal fodre centralnervesystemet, inden behovet opstår, med tidsbestemte, aktivitets – eller lege prægede meningsfulde sansestimuli. � Skal udarbejdes i samarbejde med barnets netværk, da det skal kunne realiseres. � Interventionen skal foregå i barnets naturlige omgivelser for at støtte generaliseringen. � Når målet for tilgangen / interventionen er formuleret (i samarbejde med forældrene), spred så handlingerne ud på flere aktiviteter med samme handling / funktion � Fx påklædning: i hjemmet, til idræt, til svømning.

� Therapressure Brush er en børste udviklet af Wilbarger, der ikke kilder, ridser eller klør. Håndtaget er godt at holde på. � Forhandler www. birdhouse. dk, www. birgitte-gammeltoft. dk � Børsten føres med et fast roligt strøg hen over huden på ryg, ben, fødder, arme og hænder Børnecenter København 40

Wilbargers Børste-Program: DPPT Deep Pressure and Proprioceptive Technique � � � � Tager ca. 3 minutter at gennemføre Kan laves med / uden tøj på kroppen Barnet kan ligge, sidde eller stå Udføres 7 -8 gange med ca. 90 til 120 minutters interval i barnets vågne timer Udføres dagligt i 2 -3 uger Stoppes efter 3 uger, hvis der ikke ses effekt Stoppes hvis der opstår gener Gentages med ny periode, hvis behov opstår Børnecenter København 41

Børste og ledkompressions-metoden kan bruges som stimulering, og kan med god effekt anvendes til behandling af mennesker med sanseforstyrrelser � Nedsat kropsopfattelse � Nedsat følesans � Indre uro / rastløshed � Sansesøgende � Neglect Kilde: Therapressure Brush v. ergotp. Birgitte Gammeltoft Børnecenter København 42

Huden tolererer bedst dybe tryk, så let berøring bør undgås De dybe strøg påvirker den taktile følsomhed i huden og det øger barnets opmærksomhed Smertetærsklen ændres ved dybe tryk, da der stimuleres til dannelse af endorfiner (kroppens naturlige smertemedicin) Ledkompression (10 dybe tryk på alle led) virker beroligende Børnecenter København 43

Tak for i dag Kis Møllenborg & Lisbet Sørup Børnecenter København 44