Erfarenheter implementering Skerhetsledningssystem Syfte Erfarenheter implementering skerhetsledningssystem terkoppling

  • Slides: 22
Download presentation
Erfarenheter implementering Säkerhetsledningssystem Ø Syfte: Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem. Återkoppling från genomförda tillsyner. Ø Tid

Erfarenheter implementering Säkerhetsledningssystem Ø Syfte: Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem. Återkoppling från genomförda tillsyner. Ø Tid ca 50 min, 10. 10 -11. 00 1. Information - Grund Ø Bakgrund och nuläge Ø Kärnfunktioner i ett säkerhetsledningsystem Ø Så ser tillsynsfrågorna ut. 2. 3. 4. 5. 6. Erfarenheter från implementering ledningssystem (8 utvalda) Erfarenheter från sakområden, exempel på findings (utvalda) Tillsynsplan säkerhetsledningssystem (EASA 965/2012) Leverans – Vad ska ett säkerhetsledningsystem leverera Utfall från vår analysmodell – åtgärder från oss & samarbete 2021 -10 -22 1

Erfarenheter implementering Säkerhetsledningssystem 1. Bakgrund och nuläge Ø 28 oktober 2014 – EASA 965/2012

Erfarenheter implementering Säkerhetsledningssystem 1. Bakgrund och nuläge Ø 28 oktober 2014 – EASA 965/2012 (EASA-OPS). Ø FAS 0 → Compliancelista Regel → FAS 1 → TK → AOC Ø Arbetet gick enligt plan. Ø Ny tillsynsplan (Mera information senare i presentation) Ø FAS 2 – Kontroll av att systemet fungerar i daglig drift och ger önskad effekt. Ø Fortfarande relativt nytt Ø Det tar tid att bygga kultur Ø Viktigt att det blir rätt rikting från början 2021 -10 -22 2

Erfarenheter implementering Säkerhetsledningssystem 1. Kärnfunktioner i ett säkerhetsledningssystem Ø Ø Accountable Manager – SMS

Erfarenheter implementering Säkerhetsledningssystem 1. Kärnfunktioner i ett säkerhetsledningssystem Ø Ø Accountable Manager – SMS Marknadsföring & Ledare Safety Manager – ”Facilitator” driver (AM leder) Safety Review Board – Använd smart, input, integrera Nominated Persons Ansvarar för kärnverksamheter. Kunskap om SPI Safety Performance Indicators – kör igång SRB, justera SPI´s efterhand Ø CMM, följer uppfyllandegrad av regler och standards 2021 -10 -22 3

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 1. Så ser tillsynsfrågorna ut 1. 2. 3. 4. AM &

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 1. Så ser tillsynsfrågorna ut 1. 2. 3. 4. AM & SM Vilka är de största riskerna i er verksamhet idag? (Hzrd ID+Analys) Hur vet ni det? Vilka åtgärder tar ni? Hur bedömer ni effekten av dessa åtgärder? 1. 2. 3. 4. Management of change AM & CM Vilka standards följer er dagliga verksamhet? Hur kontrollerar ni att dessa standards följs? ü Auditplan ü Low level checklists Hur åtgärdas brister efter kontroller? Hur bedömer ni effekten av dessa åtgärder? Management of change 2021 -10 -22 4

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 2. Konkreta erfarenheter - Ledningssystem 1. Dessa risker har vi –

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 2. Konkreta erfarenheter - Ledningssystem 1. Dessa risker har vi – Var tydlig ut i er verksamhet 2. AOC ledningsgrupp – Marknadsför SMS rakt och enkelt 3. Skilj på funktionerna i säkerhetsledningssystemet Ø QM/CMM – Säkrar efterlevnad mot styrande dokument. Ø Safetymanager – Söker fara och risk. 4. Utbilda er Safety Manager – Fri funktion kräver kunskap 5. Management of change* – Använd vid förändring 6. Svårt att följa upp ändringar i styrande dokument (Mera om denna i senare föredragning utfall) 7. Grundorsaksanalyser* – Skapa metod, enkelhet ”Varför-metod” 8. Bedöma effekt av tagna åtgärder* – Skapa metod, enkelhet 2021 -10 -22 5

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem Management of change – Exempel på verktyg • Inkludera management of

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem Management of change – Exempel på verktyg • Inkludera management of change i ledningsgruppmöten. • Exempel: Förändring/Ansökan • Förenkla - Ta delar av ert befintliga riskanalysverktyg, ofta mallar. • Identifiera faror (Hazards) med kommande förändring – T. ex. ny flygplanstyp, starta/lägga ned bas, nytt specialtillstånd. • Riskbedöm • Kompenserande åtgärder. – Använd t. ex. Bowtie-modell. – Förenkla 2021 -10 -22 6

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem Grundorsaksanalyser – Metod och målbild • Det krävs övning och vana

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem Grundorsaksanalyser – Metod och målbild • Det krävs övning och vana för att göra en effektiv och brukbar grundorsaksanalys. • Håll analysen inom det område du kan kontrollera • Välj rimliga spår i er analys • Exempel ”Varför-metod” • Skolbok säger 5 steg ”varför”, praktik och tillämpning visar ibland att det krävs färre steg. 2021 -10 -22 7

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem Bedöma effekt av tagna åtgärder – Exempel på verktyg Bedömning av

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem Bedöma effekt av tagna åtgärder – Exempel på verktyg Bedömning av effekt – åtgärd nr x • • Har beslutet genomförts? Hur länge har den genomförda åtgärden varit aktiv? Har den nått berörda mottagare? Har nya likande faror identifierats under perioden? Är tid för bedömning tillräcklig? Om ja – Bedömer gruppen att tagen åtgärd givit önskat resultat? Behöver något justeras i tagen åtgärd? Behöver faran kvarstå för aktiv åtgärd, eller kan den återgå i normal monitorering? 2021 -10 -22 8

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 3. Konkreta erfarenheter - Sakområden 1. Följ upp era specialtillstånd. ü

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 3. Konkreta erfarenheter - Sakområden 1. Följ upp era specialtillstånd. ü Part SPA i EASA OPS – SOP. 2. Er uppföljning på underleverantörer. 3. Training Programme. ü Specialtillstånd ü ACAS/TCAS (Uppdaterat regelverk utbildning – Aktivt nu) - ü ACAS/TCAS uppgradering 7. 1 (Deadline 01 dec 2015) ü Upset recovery (Uppdaterat regelverk utbildning– Kommande) ü CRM (Uppdaterat regelverk utbildning–Kommande) 4. Flight Time Limitations (FTL & FRMS) 5. Rapporteringsförordningen 376/2014. 2021 -10 -22 9

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 3. Återkoppling från sakområden, exempel på findings(Sid 1 av 2) •

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 3. Återkoppling från sakområden, exempel på findings(Sid 1 av 2) • ORO. GEN, CAT. OP: Manual saknar beskrivning för critical phases of flight. • ORO. MLR: OM-B och OM-D inte uppdaterad för ACAS 7. 1 • ORO. MLR & SPA: Saknas information i MEL utrustning påverkar PBN kapacitet. • CAT. OP: Procedurer för De/Anti Icing med en motor gående saknas. • ORO. GEN: Reaktiva eller Proaktiva SPI saknas • ORO. GEN & CAT. OP: Säkring av M/B eller prestandaberäkningsunderlag. • CAT. IDE: Skylt cockpitdörr ”crew only/endast personal” 2021 -10 -22 10

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 3. Återkoppling från sakområden, exempel på findings (Sid 2 av 2)

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 3. Återkoppling från sakområden, exempel på findings (Sid 2 av 2) • ORO. FC: Befälhavarutbildning saknas för ”direct entry”. • ORO. FC & SPA: Program för repetitionsutbildning saknar detaljerad beskrivning över PFI, CFIT, EGPWS, TCAS samt vissa specialtillstånd. • ORO. FC: List of approved FSTD in training programme • CAT. OP. MPA 280 och SERA: Fuel emergency callouts saknas • ORO. FC: Dokumenterade kompetenskrav CRM instruktörer saknas • ORO. GEN: SMS briefing/utbildning av personal/ledning saknas i OM-D 2021 -10 -22 11

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 4. Tillsynsplan säkerhetsledningssystem (EASA 965/2012) Mål med tillsynsplanen – Säkra systemet.

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 4. Tillsynsplan säkerhetsledningssystem (EASA 965/2012) Mål med tillsynsplanen – Säkra systemet. Säkerställa att: • Säkerhetsledningssystemet i er verksamhet ger vardagsdrift upp till standard – Grundläge när allt är bra. • Brister i verksamheten kommer fram. • Faror och risker identifieras och tas omhand så långt som är rimligt. 2021 -10 -22 12

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 4. Tillsynsplan säkerhetsledningssystem(EASA 965/2012) • • Skaffa bild av slutprodukt (Inspektioner)

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 4. Tillsynsplan säkerhetsledningssystem(EASA 965/2012) • • Skaffa bild av slutprodukt (Inspektioner) ü Linje ü Utbildning & kontroll – OPC & Markbunden utbildning ü Baser ü Ramp Audit av ledningsfunktioner i bestämd ordning (VK 24) ü Nominated persons – Ansvariga för sitt sakområde ü Compliance Monitoring ü Safety Manager – drift ü Accountable Manager – ansvar, kunskap, ledare Här jämför vi våra respektive bilder av verksamheten 2021 -10 -22 13

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 2021 -10 -22 14

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 2021 -10 -22 14

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 5. Leverans från ett säkerhetsledningssystem • • • Compliance Monitoring Vilka

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem 5. Leverans från ett säkerhetsledningssystem • • • Compliance Monitoring Vilka faror har vi i vår verksamhet, via SPI´s. En enkel tydlig riskbedömning av utvalda faror. Metod för att ta åtgärder mot faror eller risk – Forum. Metod för att bedöma effekten av tagna åtgärder – Forum Återmatning till verksamheten – Reaktiv Kommunikation Information till verksamheten – Proaktiv kommunikation 2021 -10 -22 15

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem ******************************* 2021 -10 -22 16

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem ******************************* 2021 -10 -22 16

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem Så jobbar vi framåt Nyheter och FAQ 2021 -10 -22 17

Erfarenheter implementering säkerhetsledningssystem Så jobbar vi framåt Nyheter och FAQ 2021 -10 -22 17

Nyheter och FAQ Ø Procedur vid ny AOC befattningshavare: Ø Intervjuer till samtliga befattningar:

Nyheter och FAQ Ø Procedur vid ny AOC befattningshavare: Ø Intervjuer till samtliga befattningar: ØAccountable Manager ØSafety Manager och Accountable Manager ØCompliance Monitoring Manager och Accountable Manager ØUppdaterad intervju för NP´s Ø Skriftligt prov borttaget för NP OPS – Förstärkt intervju 2021 -10 -22 18

Nyheter och FAQ SPI - Safety Performance Indikators Vilka finns, hur mäts de? The

Nyheter och FAQ SPI - Safety Performance Indikators Vilka finns, hur mäts de? The Safety Management International Collaboration Group (SM ICG) – – EASA FAA Transport Canada M. fl. www. skybrary. aero sök SM ICG Här finns tex dokumentet - A Common Approach to Safety Performance Measurement (SPMA) 2021 -10 -22 19

Nyheter och FAQ Ø Kombinerade befattningar: Ø Stort antal olika kombinationer av befattningar 1.

Nyheter och FAQ Ø Kombinerade befattningar: Ø Stort antal olika kombinationer av befattningar 1. Läs noga regelverket för EASA AOC ledningssystem. – – ORO. GEN. 200 med AMC/GM ORO. GEN. 210 med AMC/GM 2. Skilj på person och funktion. 3. No no´s – NP – CMM 4. Bygg ansökan som beskriver hur verksamhet ska fungera. – – – Procedurer för berörda befattningar Eventuella kompenserande stödfunktioner Riskanalys 2021 -10 -22 20

Nyheter och FAQ Ø Er uppföljning på underleverantörer. • NP är ansvarig för den

Nyheter och FAQ Ø Er uppföljning på underleverantörer. • NP är ansvarig för den standard som en underleverantör upprätthåller. • Säkra att NP kontroll dokumenteras. • Säkra funktion för rapportering om underleverantörs verksamhet. • Säkra att underleverantörs flygsäkerhetspåverkan synas i en SPI. 2021 -10 -22 21

Nyheter och FAQ *SLUT del 1* 2021 -10 -22 22

Nyheter och FAQ *SLUT del 1* 2021 -10 -22 22