Equipo Aldama Solis Patricia Alvarado Robles Lluvia M

Equipo: • Aldama Solis Patricia • Alvarado Robles Lluvia M. • Castañeda Hernández K. Marysol • Delgado Rodríguez Sheila • Mendoza Bibriesca Ilse Karina

Introducción v Enfermedad diarreica o gastroenteritis infecciosa: • Origen infeccioso. • Evacuaciones líquidas o acuosas. • Secreción activa intestinal, conservando capacidad de absorción.

Etiología AGENTE INFECCIOSO FRECUENCIA DE CAUSA DE DIARREA INFECCIOSA EN MÉXICO Rotavirus 12 – 20 % Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) 10 – 22 % Campylobacter jejuni 12 – 15 % Shigella 8 – 12 % Escherichia coli enteropatogénica (EPEC) 5 – 10 % Virus Norwalk (virus México) 5% Adenovirus 4% Salmonella 2– 6% Giardia lamblia 2– 6% Cryptosporidium 2% Yersinia enterocolítica 1– 3% Entamoeba histolytica 1% ETEC, EPEC, Campylobacter, Shigella, Salmonella y Yersinia: 40 – 50% de diarreas.

Etiología • Parásitos: Giardia lamblia (6%), Entamoeba histolytica (2%) y Cryptosporidium. • Hongos: Candida albicans • Staphylococcus aureus: intoxicación por alimentos. • ETEC: diarrea del turista

Epidemiología Mayor frecuencia en < 5 años y > 60 años • Morbilidad: 4 millones a nivel mundial. Mayor en 6 – 11 meses de edad. • Disminución de anticuerpos maternos. • Falta de inmunidad activa. • Alimentación con fórmula y alimentos contaminados.

Epidemiología Variaciones estacionales • Bacteriana: meses calurosos y lluviosos. • Viral: invierno. Mortalidad mayor en invierno • Terapia de hidratación y acciones sanitarias menos efectivas.

Epidemiología Factores de riesgo • Lactancia materna < 6 meses. • Uso inadecuado de biberones. • Alimentos a temperatura ambiente. • Agua y alimentos contaminados. • Malos hábitos higiénicos. • Estado nutricional deficiente. • Nivel educativo y cultural. • Medidas de saneamiento inadecuadas.

Epidemiología fecal. Transmisión • Vía oral Periodo de incubación • 1 – 7 días depende de agente causal el tiempo que el Periodo de • Dura agente se elimina por contagiosidad heces (días – semanas).

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SSA-156 -08 Enteropatógenos de acuerdo a grupo de edad < 1 año 1 -4 años >5 años Rotavirus Noravirus Adenovirus Salmonella Rotavirus Norovirus Adenovirus Salmonella Campylobacter Yersinia Campylobacter Salmonella Rotavirus

FISIOPATOLOGIA BACTERIANA Fisiopatología ENTEROTOXIGENICIDAD Vibrios E. Coli enterotoxigénica Campylobacter jejuni Y. Enterocolítica Aeromonas hidrophila K. pneumoniae Episodio diarreico: “es el que cumple el criterio anterior y termina cuando el último día con INVASIÓN diarrea es seguido con al menos 48 horas con deposiciones normales”. Salmonella CITOTOXICIDAD Shigella Clostridium difficile Campylobacter Shigella E. Coli enteroinvasiva E. Coli enterohemorrágica Y. enterocolítica ADHERENCIA E. Coli enteroadherente Enfermedad diarreica. Infectología clínica Kumate – Gutiérrez. 17° ed. México 2008

Patología funcional y estructural , Robbins y Cotran; 7 edición Fisiopatología bacteriana ENTEROTOXIGENICIDAD Invasión bacteriana ADHERENCIA Y REPLICACIÓN DE BACTERIAS E. Coli enterotoxigenico Son polipéptidos que epiteliales Invasión de las células Salmonella ; transcitosis : (entrada la seguido deenfermedad proliferación , lisis alamina propia ) toxinas termolábiles (LT)por y plásmidos causan diarrea Con el fin de producir los celular Adhesinas codificada Yersinia enterocolitica , penetra la y extensión de acélula a célula. microorganismos deben adherirse la mucosa termoestables(ST) mucosas ileal y se multiplica en las Shigella placas; citotoxinas de peyer. , toxina de shiga Enterotoxinas estafilocócicas

PRINCIPALES CAUSAS BACTERIANAS Microorganismo Mecanismo patogénico Origen Escherichia coli ETEC EPEC Toxina similar ala del cólera no invasiva Adherencia borradura de enterocito Alimentos , agua Alimentos para destete , agua Salmonella Invasión , translocación , inflamación , diseminación Leche , vacuno, huevos , aves Shigella Invasión diseminación local Persona a persona , inocuo bajo Capylobacter Toxinas invasión Leche , aves , contacto con animales Yersinia enterocolica Invasión , translocacion , inflamación , diseminación Leche y cerdo Vibrio cholerae, otras especies de vibrio Enterotoxina , no invasivo Agua , mariscos , diseminación de persona a persona Clostridium difficile Citotoxina , invasión local Diseminación medio ambiente nosocomial Clostridium perfringens Enterotoxina, no invasivo Carne, aves, pescado Patología funcional y estructural , Robbins y Cotran; 7 edición

VIRUS GASTROINTESTINALES MAS COMUNES Virus Edad del huésped Rotavirus Modo de transmisión Pródromo y duración de la enfermedad 6 -24 años Persona a persona alimentos y agua 2 días / 3 – 5 días Calicivirus Virus de tipo Infecciosa ( daño Norwalk Virus de tipo vírico al epitelio Sapporo Niños y adultos Persona a persona Agua , alimentos fríos , mariscos crudos 1 -3 días / 4 días Adenovirus intestinales Niños menores de 2 años Persona a persona 3 – 10 días / 1 – 4 días DIARREA SECRETORA mucoso ) Astrovirus Niños Persona a 24 - 36 horas / 1 persona agua 4 días mariscos crudos Patología funcional y estructural , Robbins y Cotran; 7 edición

FISIOPATOLOGÍA; PARÁSITOS MAS COMUNES * Giardia Lamblia De tipo persistente (mas de 15 días de evolución) * se adhiere al epitelio mucoso duodenal y causar aplanamiento de las vellosidades intestinales • Entamoeba histolylica • Causa diarrea al invadir el epitelio del colon o de íleon • origina ulceración • Puede causar cuadros disentéricos en adultos jóvenes , pero es rara en niños pequeños. Cryptosporidium * se adhiere a la mucosa del intestino delgado *produce cuadro diarreico que cede de forma espontanea

Manifestaciones clínicas DIARREA AGUDA ACUOSA • Diarrea liquida sin sangre en heces • Evolución menor de 15 días • Principal complicación la deshidratación DIARREA CON SANGRE O DISENTERÍA • • Sangre macroscópica en heces Acompañado con frecuencia de hiperoxia y perdida de peso Daño importante en la mucosa Requiere tratamiento antimicrobiano DIARREA PERSISTENTE • • Inicio agudo pero se prolonga a mayor de 15 días De tipo acuoso o con sangre Perdida de peso importante Fisiopatología corresponde a una desnutrición aguda que retarda la regeneración del epitelio intestinal

Tomado y modificado de ; dialogo sobre la diarrea ; no , 7 -12, dic. 1985. AHRTAP, london, W 1 M 3 DE características clínicas Enfermedad Organismo Comunes Otros Inoculación Características epidemiológicas SÍNTOMAS CLÍNICOS DIARREA LIQUIDA AGUDA (las evacuaciones toman la forma de recipiente ) Rotavirus Vomito Fiebre Deshidratación grave en algunos casos 24 -72 horas Lactantes y niños pequeños Mundialmente común en todos los grupos socioeconómicos Climas templados ( estaciones frías) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET) Nausea vomito y dolor abdominal l Fiebre Malestar Deshidratación grave 6 a 72 horas Lactantes y niños pequeños en países desarrollados Diarrea del viajero en adulto Salmonella s Náuseas Vomito Fiebre Escalofríos Dolor abdominal Malestar 8 -36 horas Niños en todo el mundo brotes por trasmisión atreves de los alimentos (productos animales) campylobacter Dolor abdominal Fiebre Malestar Escalofríos Sangre y pues en las deposiciones 3 -5 días Distribución mundial. En países desarrollados. Escherichia coli entero patogena Náuseas Vomito fiebre 6 -72 horas Brotes en guarderías de niño en países desarrollados

Tomado y modificado de ; dialogo sobre la diarrea ; no , 7 -12, dic. 1985. AHRTAP, london, W 1 M 3 DE características clínicas Enfermedad Organismo comunes Otros Inoculación Características epidemiológicas 36 -72 horas Niños Falta de higiene Desnutrición Instituciones 2 a 6 Todos los grupos de edad. En las estaciones mas cálidas 1 -3 semanas Niños pequeños algunos viajeros Falta de higiene Distribución mundial SÍNTOMAS CLÍNICOS Shigellas Fiebre Dolor ADB. Entamoeba Histolytica Malestar abdominal Giardia lamblia Distención abdominal Flatulencia DISENTERÍA (evacuaciones blandas y liquidas con sangre y pus ) Malestar Vomito Urgencias por defecar Espasmos dolorosos al defecar Diarrea prolongada Por lo menos 14 días las evacuaciones son mas frecuentes o de consistencia mas blanda Anorexia Náuseas Mala absorción Deposiciones espumosas

COMPLICACIONES Niños menores de 5 años que fallecen por enfermedad diarreica 10% Deshidratación Diarrea persistente Otras 20% 70%

Deshidratación • Principal causa de muerte cuando no es diagnosticada y tratada oportunamente • Mas común en niños menores de un año • Gravedad se relaciona con el numero y volumen de las evacuaciones y la presencia de vómitos • Puede ocasionar: – Desequilibrio hidroelectrolítico: hipopotasiemia con acidosis metabólica – Shock hipovolémico

Evaluación del estado de hidratación Síntomas y signos Bien hidratado Deshidratado (<2 signos) Choque hipovolémico Estado general Alerta Inquieto o irritable Inconsciente, hipotónico Ojos Normales Hundidos, llora sin lagrimas Muy hundidos Boca y lengua Húmedos Seca, saliva espesa Muy secas Respiración Normal Rápida Acelerada y profunda Sed Normal ↑ , bebe con avidez No puede beber Elasticidad de la piel Normal El pliegue se deshace con lentitud El pliegue se deshace muy lentamente <2 seg Pulso Normal Rápido Débil o ausente Llenado capilar < 2 segundos 3 -5 segundos > 5 segundos Fontanela (lactantes) Normal Hundida Muy hundida Plan de tratamiento A B C Inspección Exploración

Diarrea persistente • Entre 1 y 2% de las diarreas agudas evolucionan a diarrea persistente • Niños menores de 6 meses • Desnutrición previa o con desnutrición aguda • No tiene relación con el agente etiológico

Sepsis • Fiebre intensa • Hipotermia • Ataque al estado general • Alteraciones hemodinámicas y hematológicas • Lactantes o Px inmunocomprometidos Insuficiencia renal • Por necrosis tubular secundaria a la deshidratación grave • Volumen urinario, urea y creatinina sérica

Íleo paralitico • Distención abdominal con ausencia o disminución de los ruidos peristálticos • Casi siempre secundario a hipopotasiemia en niños desnutridos Neumatosis intestinal • En diarrea persistente • Niños desnutridos o RN • Rx simple de abdomen: bandas radiolúcidas en paredes intestinales

DIAGNÓSTICO Mas de tres evacuaciones en 24 horas, disminuidas en consistencia en relación a su patrón normal En RN que reciben lactancia materna evacuan de 7 -10 veces al día, de consistencia semilíquida

Evaluar el estado de hidratación del paciente • Fiebre intensa o diseminada • Distención abdominal progresiva • Evacuaciones con sangre • Signos de desnutrición grave • Diarrea persistente

Otras • Condiciones socioeconomicas • Nivel educativo • Conceptos de diarrea y deshidratación • Acceso a servicios de salud

Examenes de laboratorio solo se indican en: • Sospecha de cólera • Diarrea con sangre • Diarrea persistente • Complicaciones infecciosas extraintestinales Examen microscópico Coprocultivo del moco fecal • Brotes epidémicos • • Identicar bacterias • Leucocitos Adquisición nosocomial enteropatogenas polimorfonucleares (2030 por campo)

*TRATAMIENTO EDAS*

ÈXITO DEL TRATAMIENTO…. Evaluaciòn oportuna. Seleciòn Plan Hidrataciòn. Alimentaciòn. Antimicrobianos. Educaciòn y Participaciòn del Tutor.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Prevenir deshidrataciòn. Tratar deshidrataciòn. Prevenir desnutriciòn. Reducir duraciòn y severidad de Diarrea. Prevenir recurrencia futura. SOLUCIÒN ELECTROLÌTICA VSO Cloruro de Sodio Cloruro de Potasio Citrato de Sodio Glucosa Agua 3. 5 g 1. 5 g 2. 9 g 20 g 1. 0 L

CAPACITAR EVALUAR • Grado de deshidrataciòn • Interrogatorio signos y sìntomas TRATAR • Selecciòn de tratamiento • Elecciòn de Plan de Hidrataciòn • Educaciòn al tutor sobre Tratamiento y Prevenciòn en hogar • VSO • Buena pràctica Alimentaciòn

EVALUAR SÌNTOMAS O SIGNOS BIEN HIDRATADO DESHIDRATADO (>2 Signos) CHOQUE HIPOVOLÈMICO Estado General Alerta Inquieto o Irritable Inconsciente, hipotònico Ojos Normales: llora c/làgrimas Hundidos: llora s/làgrimas Hundidos Boca y Lengua Hùmedos Seca, saliva espesa Muy secas Respiraciòn Normal Ràpida Acelera y profunda Sed Normal Aumentada, “avidez” No puede beber Elasticidad piel Normal Pliegue deshace c/lentitud Deshace pliegue >2 seg. Pulso Normal Ràpido Dèbil o Ausente Llenado capilar <2 segundos 3 – 5 segundos > 5 segundos Fontanela Nomral Hundida Muy hundida A B C INSPECCIÒN EXPLORACIÒN PLAN DE TX

• • ALIMENTACIÒN No suspender. <6 m continuar lactancia >6 M (Cereales, pulpa frutas y verduras. Aumentar la Frecuencia • • BEBIDAS CONSULTA Y CAPACITACIÒN Lactancia + VSO Atoles de cereal, sopas, caldos, tès*. Evitar hiperosmolares Sobres VSO: <1 a minimo 75 ml * >1 a minimo 150 ml* *posterior a evacuaciòn y vòmito • Administrar cuchara/sorbo , si existe vòmito esperar 10 min iniciar lentamente • Signos de alarma y deshidrataciòn • Sed intensa / Poca ingesta lìquidos y alimentos / Numerosas heces lìquidas / fibere / vòmito repetido/ sangre en heces ocasional.

Calcular peso del Paciente • Dosis 100 ml / Kg/ Dividido en 4 horas. C/ 30 min. • Buena tolerancia: Aumentar la frecuencia de dosis • Evaluar c/ hora. Aumento 10% dosis inicial. CÀLCULO DE LÌQUIDOS CUANDO SE DESCONOCE PESO DEL PACIENTE Edad <4 m 4 -11 m 12 -23 m 2 -4 a 5 -14 a >15 a 200 400 600 OMS A A A 400 600 1200 *Dividido en 4 horas. C/ 30 min. 800 A 1200 A 2200 A 4000 ml Continuación/ interrupción • Si requiere mas dosis: Continuar VSO y lìquidos • Signos de SOBREHIDRATACIÒN(Pàrpados edematosos) Interrupciòn VSO Continuar alimentaciòn Reestablecer VSO al desaparecer edema (NO DIURÈTICOS)

• Proceso Dinàmico PLAN A PLAN C OBSERVAR PACIENTE + CAPACITACIÒN TUTORIAL v Indicar cantidad de VSO que debe dar al paciente v. Indicar forma de administraciòn v. Vigilar que siga los pasos anteriores v. Evaluaciòn del Px cada Hora v. Si presenta vòmito esperar 10 minutos, reiniciar lentamente v. v. No administrar ANTIEMÈTICOS

4 HORAS DESPUES…… Ø EVALUAR PACIENTE: üNO DESHIDRATACIÒN: PLAN A + 3 Sobres VSO üDESHIDRATACIÒN: PLAN B 2 -4 Hrs Reevaluar üSIGNOS DE CHOQUE: PLAN C *SEGUIMIENTO DE PLAN A EN EL HOGAR *PREVIA CAPACITACIÒN DEL TUTOR Y ENTREGA DE SEGUIMIENTO ¿QUÈ HACER SI EL PACIENTE DEBE IRSE Y NO TERMINA SU *EXPLICAR AL TUTOR LOS RIESGO EN CASO DE NO TERMINAR EL ESQUEMA DE HIDRTATACIÒN? DE HIDRATACIÒN *FIRMA O HUELLA DIGITAL DEL TUTOR POR ALTA VOLUNTARIA Y DE ENTERADO SOBRE LOS RIESGOS Y CAPACITACIÒN.

ALTERNATIVA DE PLAN: > 1 Evacuciòn por hora / >10/gr/kg/hr § ATOLE DE ARROZ: 50 gr Harina de Arros 1 l itro agua 10 min cocciòn reponiendo auga evaporada para mantener 1 l, ) No azùcar , No canela Administrar: Taza + Cuchara 100 mg/ kg/ peso durante 4 horas, cada 30 minutos.

ALTERNATIVA DE PLAN: > 1 Evacuciòn por hora / >10/gr/kg/hr § GASTROCLISIS: < 6 M : Orogastrica > 6 M o < 6 M respirador Oral : Nasogastrica Calibre: Edad en años + 16 / 2 Posiciòn: Semifowler Dosis: 20/ mg / kg / hr “Goteo” durante 2 horas sin mejorìa PLAN C. con mejoria PLAN A. Complicaciòn: Distención abdominal ò vòmito: 15/mg/kg/hr durante 30 min. Persiste complicaciòn: Suspender 15 min “ : PLAN C

• Vìa Aèrea Permeable • Asistencia de Ventilaciòn / Oxigenaciòn • Funciòn cardio vascular A-B-C • Isotònicas: Ringer Lactato / Fisiològica Soluciòn IV • Volumen 4 -5 veces el pèrdido • URGENCIAS: VO gotero o jeringa / Nasogàstrica Continuar VO • Paciente conciente y cooperador: Restituciòn VO

¿Puede iniciar Lìquidos IV? SI NO *Inicio VSO mientras restituye IV • Inicio de lìquidos inmediatamente ¿Puede iniciar Lìquidos Osteoclisis? NO • Hartman 100 -110 ml/kg ò Isotònico 0. 09% SI

¿Puede referir a hospital <30 min? SI *Refiera inmediatamente *Inicie VSO con jeringa durante traslado NO ¿Sabe usar Sonda Nasogàstrica? NO SI *Inicie VSO 20 -30 mg/hr por 6 hras (Hasta 120 mg/kg /hr. *Reevalue paciente cada hora *Vòmito o distensiòn abdominal reposo 1015 min *Si no mejora en 2 hras Tx IV *Reevaluar despues 6 horas PLAN A, B, C

URGENTE *Refiera inmediatamente IV, NSG, Osteoclisis *Inicie VSO con jeringa durante traslado

Edad Edo. nutricional Complicaciones PRONÓSTICO Gravedad del cuadro Terapéutica previa Dx oportuno

PREVENCIÓN Promoción de la lactancia Interrumpe los mecanismos de transmisión de la enfermedad Mejorar las prácticas de ablactación Incrementan la resistencia del huésped a la infección Uso de agua potable en suficiente cantidad Eliminación adecuada de excretas Lavado de manos Manejo adecuado de heces en niños con diarrea Vacunación contra el sarampión