EPOC ACTITUD ANTE UNA AGUDIZACIN Cristina Grau i

EPOC ACTITUD ANTE UNA AGUDIZACIÓN Cristina Grau i Ossó R 1 MFy. C HB Noviembre 2011

OBJETIVOS • Repasar nociones básicas EPOC. • Actitud ante una reagudización.

BIBLIOGRAFÍA • Fisterra. Guía Clínica EPOC 2009. • Guía de Práctica Clínica Atención Integral al Paciente con EPOC. Sem. FYC y SEPAR 2010. • AMF 2011; 7(8): 424 -433. • Medicine. 2010; 10 (64): 4385 -92. • Taller Jornadas Osatzen 2011: Descompensaciones en pacientes respiratorios. J. M. Martínez Eizaguirre y M. Isabel Irizar Aramburu. Miembros grupo respiratorio Osatzen.

CONCEPTOS BÁSICOS EN EPOC

DEFINICIÓN • • Obstrucción crónica al flujo aéreo. Poco reversible. Generalmente progresiva. Reacción inflamatoria pulmonar principalmente frente al humo del tabaco.

EPIDEMIOLOGÍA • La prevalencia media en España es del 9, 1%. • Es la causa del 10 -12% de las consultas en Atención Primaria y del 40% en Neumología. • Es la cuarta causa de muerte en el mundo y en España es la quinta causa de muerte. • El coste medio de un paciente con EPOC es de 1800 dólares/año (43% ingreso del paciente 41% gasto farmacológico).

ETIOPATOGENIA • Principal factor de riesgo 80 -90% TABACO. • Índice paquetes-año: Nº años fumando X Nº cigarrillos al día 20 >10 RIESGO EPOC • Otros factores de riesgo.

CLÍNICA • Disnea. • Tos crónica productiva y matutina. • Aumento de la cantidad de esputo.

Escala de disnea según la Medical Research Council (MRC)

DIAGNÓSTICO • • Exploración física: inespecífica. Pulsioximetría: Sat<92% sugestiva IR. Rx tórax. ECG. Analítica. Cultivo de esputo. Gasometría.

DIAGNÓSTICO • Espirometría forzada: – FEV 1/CVF <0, 7 postbroncodilatador define la obstrucción. • Ejemplo espirometría

Clasificación de la EPOC según nivel de gravedad según GOLD 2006

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO • Mucolíticos y antioxidantes. – Las evidencias no establecen su prescripción como aconsejable. – Los antioxidantes(N-acetilcisteína)han demostrado una reducción de las agudizaciones en aquellos pacientes que no estaban en tratamiento con corticoides inhalados. • El roflumilast (inhibidor de la fosfodiesterasa).

ACTITUD ANTE AGUDIZACIÓN EPOC (AEPOC)

Caso clínico • Varón de 69 años. • Ex fumador hace 6 años de 60 paquetes-año. • Diagnosticado EPOC severo (FEV 1: 45%). • Tratamiento habitual: – 1 inhalación Salmeterol 25 mcg/12 horas. – 1 inhalación Tiotropio/24 h. – Salbutamol a demanda. • Desde hace años, todos los inviernos presenta varios catarros que le duran más de dos semanas, y han requerido los tres últimos años, ingreso hospitalario.

Caso clínico • Acude porque desde hace dos días nota aumento de tos y expectoración, aunque ésta no ha cambiado de color. También nota ligero aumento de la disnea habitual.

Caso clínico 1. -¿Cuáles podrían ser las causas de esta agudización? 2. -¿Qué le preguntarías? 3. -¿Qué le harías en 1 er lugar?

DEFINICIÓN • Evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en los síntomas del paciente: • • • aumento de la disnea y/o aumento de la tos y/o aumento del volumen y de la coloración del esputo.

FRECUENCIA DE LA AEPOC

ETIOLOGÍA

Caso clínico • Buena coloración de piel y mucosas. • AP: algún roncus y ligera disminución del murmullo vesicular en bases, similar a previas. • FR: 18 rpm • FC: 95 ppm • TA: 162/86 • Tº: 36, 4ºC • Sat O 2 93%

Caso clínico 3. -¿Te parece que presenta algún criterio de gravedad extrema que suponga riesgo de parada cardiorespiratoria? 4. -¿Cuáles son esos criterios?

CRITERIOS DE GRAVEDAD • Cianosis intensa. • Obnubilación u otros síntomas neurológicos. • Frecuencia respiratoria > 25 -30 rpm. • Frecuencia cardiaca > 110 latidos/minuto. • Uso musculatura accesoria. • Fracaso muscular ventilatorio. Agotamiento. Comorbilidad Grado de EPOC (FEV 1)

Caso clínico 5. - ¿Solicitarías alguna prueba a éste paciente?

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Gasometría: sólo si Sat O 2<90 -92%. • Rx tórax. • ECG. • Analítica básica.

Caso clínico 6. - ¿Cómo tratarías esta agudización?

TRATAMIENTO DE LA AEPOC ALERTA ADMINISTRACIÓN O 2 CON Fi. O 2 ALTAS SIN SABER EXISTENCIA HIPERCAPNIA • Administración O 2 Ventimask Fi. O 2 28% (4 -6 l) para mantener Sat O 2 88 -92%. • Broncodilatadores (salbutamol 1 ml: 0, 5 mg+bromuro de ipratropio 250 -500 μg en 3 -5 cc de suero fisiológico) mediante nebulización, con flujos de 6 -8 litros/minuto (máx 6 min si desconocemos Pa. CO 2), o con inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora. Se puede repetir a los 20 -30 minutos según respuesta y posteriormente cada 6 -8 horas.

TRATAMIENTO DE LA AEPOC • Corticoides: – Prednisona (Dacortin 5, 10, 30 mg): 30 mg vo o – Metilprednisolona (Urbason amp 8, 20, 40 mg): 1 -2 mg/Kg ev o – Hidrocortisona (Actocortina amp 100 y 500 mg): 100 -300 mg ev

Caso clínico 7. -¿Le prescribirías antibiótico? 8. -¿en qué te basarías? 9. -en caso afirmativo, ¿qué antibiótico te parece más adecuado?

TRATAMIENTO DE LA AEPOC • Se recomienda el uso de antibióticos si: – > 2 criterios de Anthonisen: CRITERIOS DE ANTHONISEN 1. Aumento de la disnea 2. Aumento del volumen de esputo 3. Purulencia del esputo – Esputo purulento o 1 criterio en paciente de riesgo. PACIENTE DE RIESGO EPOC severo (FEV 1< 50%) o > 4 exacerbaciones/año o Comorbilidad – Persistencia o empeoramiento al 3º día.

¿QUÉ ATB?

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO 1. Etiologia probable. 2. Resistencias locales. 3. Características del paciente.

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO 1. -Según etiología probable:

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO 2. -Según resistencias locales:

ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO 3. -Según características del paciente, los factores de riesgo de fracaso son: • Alteración grave de la función pulmonar (FEV 1<35%). • Pacientes con OCD y/o cor pulmonale. • Malnutrición (IMC < 21). • Existencia de comorbilidad cardiovascular. • Edad superior a los 70 años. • Más de tres agudizaciones el último año. • Historia de fracasos terapéuticos anteriores.

ANTIBIÓTICOS EN LA AEPOC

Caso clínico 10. -Al alta, ¿prescribirías corticoides orales? . Si es así, dosis y duración de tratamiento. 11. -¿Modificarías el tratamiento de fondo?

CUÁNDO USAR CORTICOIDES ORALES Cuando usar corticoides orales • Aumento de la disnea • EPOC SEVERA (FEV 1 < 50%) • EPOC MODERADA (FEV 1 50 -80%) con: – Evolución no favorable en 2 -3 días – Necesidad anterior de CO DOSIS Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO • 30 - 40 mg de prednisona • No más de 14 días y retirar sin pauta descendente.