Epizyotomi Gerekli mi Ne zaman Nasl Do Dr

Epizyotomi Gerekli mi? Ne zaman? Nasıl? Doç. Dr. Hülya DEDE Acıbadem Üniversitesi 2017 1

TANIM � Epizyotomi doğumun ikinci evresinin sonlarına doğru vajinal çıkışı genişletmek amacı ile vajen posteriyor duvarından perineye yapılan cerrahi kesidir. 2

Doğumda Vajinal Yırtık �İlk vajinal yırtığı 1741 yılında Ould raporladı. �Doğum esnasında spontan olabilir Ould F. A Treatise on Midwifery in Three Parts. Nelson & Connor, Dublin, Ireland. (1742). 3

Tarihsel Süreç � İlk 1920 yılında De. Lee tarafından tavsiye edildi. � Ebe hemşire veya obstetrisyen tarafından planlı olabilir (Epizyotomi) De. Lee JB. The prophylactic forceps operation. Am. J. Obstet. Gynecol. 1, 34– 44 (1920). 4

Epizyotomi 5

Epizyotomiden Beklenen � Doğumu kolaylaştırması ve hızlandırması � Tamirin daha kolay olması ve ağır laserasyonları azaltması; � Pelvik taban relaksasyonunu, seksüel disfonksiyonu ve üriner ve/veya fekal inkontinası azaltması ve önlemesi, � Neonatal; Asfiksi, kraniyal travma, serebral hemoraji, mental retardasyon ve omuz distosisi insidansını azaltması. 6

Dünyada Epizyotomi � 1979’a kadar USA de yaklaşık %63, � Birleşik krallıkta da nulliparlar arasında %14 -96, multiparlar arasında %16 -71. � Taiwan gibi bazı yerlerde neredeyse %100 (Graham 2005), Thacker SB et al. 1860– 1980. Obstet. Gynecol. (1983). 7

8

1948’de ilk midline epizyotomi ve buna bağlı ciddi obstetrik laserasyon raporlandı. Kaltreider DF, Dixon DM. A study of 710 complete lacerations following central episiotomy. South. Med. J. 41, 814– 820 (1948). 9

Tartışılan � Epizyotomiden mi ya da yırtıktan mı kaçınalım? � Rutin epizyotomi gerekli mi? � Rutin epizyotomiye karşı restriktif epizyotomi daha mı avantajlı? � Epizyotomi yapılacaksa midline yada mediolateral epizyotomi mi? � Preterm doğum, operatif doğum da restriktif epizyotomi endikasyonları? 10

Rutin Epizyotomi Gerekli mi? 11

Randomize Konrollü Çalışma (Primigravid) Grup 1; Rutin Epizyo (89) Grup 2; Epizyo yapılmayan (92) Epizyotomi oranı %8 Perine %21 intak Kontrol Grubu; 6 aylık önceki veri (507) Özellik Grup 1 Grup 2 Ek laserasyon %2 2 derece yırtık - %47 - / %2 3 derece yırtık %6 - %2 / - - Kontrol grubu (epizyo/yok) %1 / - 12

Pelvik relaksasyonda azalma Ağır perineal laserasyonda azalma Neonatal herhangi bir fayda Maternal kan kaybında artma Postpartum ağrı ve disparonide artma 13

Rutin Epizyotomi Kullanımının Olası Sıkıntıları � Epizyotominin uzaması � Uygun olmayan anatomik sonuçlar � Artmış kan kaybı ve hematom � Epizyo bölgesinde ağrı ve ödem � Enfeksiyon ve dehisens � Seksüel disfonksiyon � Fetal ve üriner inkontinans � Artan maliyet Homsi 1994 14

1. Grup; Operatif vaginal doğum ve fetal distres için epizyotomi yapılan 2. Grup; Onların kendi takdiri ile epizyotomi yapılan SONUÇ; Selektif epizyotomi kullanımı 3 -4 derece laserasyon riskini azalttı. Aslında epizyotomi yapılmayan hiçbir hastada zaten görülmedi. 15

16

17

Uygulayıcılar Arasındaki Farklar � Ebelerde %21 � Akademik fakülte hekimlerinde � Özel hekimlerde %33 %56 / %67 � 15 yılın üzeri hekimlerde %32 � genç hekimlerde %22 (Robinson, 2000, Goode, 2006) 18

Epizyotomi ve Uzun Dönem Sonuçları � Rektal inkontinas varlığı � Flatus inkontinans sıklığı � Disparoni, seksüel disfonksiyon � Perineal ağrı � Üriner inkontinans � Pelvik taban relaksasyonu veya prolapsus 19

20

Carroli G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009 8 randomize kontrollü çalışma Rutin epizyotomi %75 Restriktif epizyotomi %28 � Perineal travma RR 0. 67, 95% CI 0. 49 -0. 91 � Sütür sayısı RR 0. 71, 95% CI 0. 61 -0. 81 � Yara yeri komplikasyonu RR 0. 69, 95% CI 0. 56 -0. 85 � Anteriyor perineal travma RR 1. 84, 95% CI 1. 61 -2. 10 21

1996 WHO kabul edilebilir epizyo oranı %10 � USA’da bu oran %11, 7 (Friedman, JAMA, 2015), � İsviçre gibi bazı ülkelerde %9. 7, � Avrupa’da %30 (Mascarenhas 2005). 22

ACOG, RCOG, NICE � 2016’da ACOG, rutin epizyotominin pelvik taban hasarını önlemediğini raporladı (Level B). Rutin epizyotominin önerilmediğini anons etti. � Median epizyotomide anal sfinkter ve rektuma injuri oranlarının yüksek olduğunu, gerekirse restriktif epizyotomi ve mediolateral kullanılmasını tavsiye etti (Level A). ACOG Practice Bulletin 165. Obstet. Gynecol. 128 e 1 (2016). NICE, 2014 Cochrane Database 2009 23

KİMLERE YAPALIM? � Doğumun son evresini hızlandırmak gerektiğinde � Operatif vajinal doğumda � Omuz distosisi durumunda 24

SONUÇ � Epizyotomi yapılanlarda spontan laserasyon gelişenlere göre daha çok ağrı, sütür, yara yeri komplikasyonu oluştuğu � Epizyotominin üriner inkontinans, ağrı veya seksüel disfonksiyon oranlarını azaltmadığı � Midline epizyotominin 3 ve 4. derece laserasyon riskini daha çok artırdığı � Neonata açısından epizyotominin bir faydasının olmadığı 25

SONUÇ � Rutin epizyotomi gerekli mi? RESTRİKTİF EPİZYOTOMİ � Midline mı midiolateral epizyotomi mi? CEVAP VERMEK ZOR. ANAL SFİNKTERİ KORUMAK AMAÇLI MEDİOLATERAL 26

SONUÇ � Preterm doğum, makat doğum, predikte edilmiş makrozomi ve asiste bir doğumda bilinen kesin birşey yok. BİLİNMİYOR � Epizyotomi kullanımının uzun dönemde pelvik taban relaksasyonu, pelvik organ prolapsusu, üriner inkontinans ve disparoni üzerine etkisi var mı? ŞU AN İÇİN HAYIR; ÇALIŞMAYA İHTİYAÇ VAR 27

TEŞEKKÜRLER 28

29

Median Epizyotomi ve Ağır Laserasyon � Shiono 1990 (4 -12 kat artış raporladı), � Anthony 1994, � Labrecque 1997, � Bodler-Adler 2001, � Eason 2000. 30

Sonuç �Epizyotominin uzun dönem klinik sonuçları ve epizyotominin sekellerine ilişkin bilgiler yetersizdir. �Maalesef çoğu çalışma kısa ve orta dönem bir süreyi içermektedir. 31

32

33

Uygulayıcılar Arasındaki Farklar -Aynı hastanede hekimler arasında bireysel farklılıklar %2 -43 arasında (Gossett, 2008), -Gece doğumunda primer hekimde oran daha az (Gossett, 2008), -Farklı hastanelerde oranlar %20 -73 (Webb, 2002) 34

Operatif Vaginal Doğumlar � Anket çalışmasında uygulayıcılar forceps de rutin epizyotomi ve vakum da kısıtlı epizyotomi kullanımını bildirmişler. %65’i anal sfinkter yırtığı ve operatif doğum arasındaki ilişkiye inandıklarını bildirmiş(Macelod, 2008). � Retrospektif bir çalışmada vakumda epizyotominin laserasyon riskinin artırdığı, fakat forcepsde etkisi olmadığı raporlandı (OR=3. 7) (Robinson, 1999). 35

Operatif Vaginal Doğumlar � İskoçya’dan retrospektif bir çalısmada epizyotominin laserasyon riskini artırdığı raporlandı (%75’e %25, OR=2. 92) (Youssef, 2005). � Operatif vaginal doğum ve midline epizyotomide anal sfinkter laserasyon riskinin 20 kat arttığı raporlandı (Kudish, 2006). 36

Operatif Vaginal Doğumlar � 28000 operatif doğumu içeren retrospektif bir çalışmada vakumda %79 ve forcepsde %89 epizyotomi oranı bildirdiler ve ağır perineal laserasyon riskinden kaçınmak için gerekli olduğunu raporladılar (Leeuw, 2008). � Bir cohort çalışmada epizyotominin perineal enfeksiyon, analjezi ihtiyacı ve postpartum hemoraji riskini artırdığı raporlandı (Macleod, 2008). 37

Çalışma için 8 randomize kontrollü çalışma seçildi (5541) (Argentine 1993 ; Dannecker 2004; Eltorkey 1994; Harrison 1984; House 1986; Klein 1992; Sleep 1984; Rodriguez 2008). Rutin epizyo grubunda epizyo oranı %75. 15 Restriktif epizyo grunda epizyo oranı %28. 40 Amaç; Vaginal doğum esnasında rutin epizyotomi ile kısıtlayıcı epizyotomiyi karşılaştırmak. Ek olarak midline epizyotomi ile midlateral epizyotomiyi de karşılaştırmak. Dezavantajları; 1)Epizyo tekniğine yönelik bilgilerin sınırlı olması 2)Midline ve mediolateral epizyotomiyi karşılaştıran 3 çalışma olmasına rağmen review’e girecek kalitede olmadığına karar verdiler. 38

39

Anterior travma restriktif grupta anlamlı olarak fazla. Bu oran midline kesi durumunda daha da fazla. 40

Doğumda rutin ve restriktif epizyo karşılaştırılmasında tahmini kan kaybı ile ilgili 1986 da House’un yaptığı tek çalışma var. Arada fark yok. 41

Spontan Yırtık �Birinci derece yırtık; Fourchet, perineal cilt ve vaginal mukoza membranı. �İkinci derece yırtık; Cilt ve perineal kaslar. �Üçüncü derece yırtık; Anal sfinkter kompleksinin injurisi (3 a, EAS≤%50; 3 b, EAS>%50; 3 c, EAS+İAS). �Dördüncü derece yırtık; Anal sfinkter kompleksi ve anal epitel. Fernando 2006 42

43

44

45

46

47

48

Ağır Obstetrik Laserasyon � İngilterede 2000’li yıllarda insidansı %1. 8 iken 2011’de %5. 9. � Birleşik kırallıkta ise 2001 de%1 -3, 2010 da %4 -6. � Nedenleri -Artan maternal yaş, instrumental doğum -Asya ırkı, daha varlıklı sosyoekonomik statü -4000 gram ve üzeri doğum, omuz distosisi I Gurol-Urgancı. BJOG 2013; 120: 1516 -1525. 49

Ağır Obstetrik Laserasyon � Anal inkontinans varlığına n. o. b. (Fenner 2003, Crawford 1993, Gainey 1955) Amaç; Anal sfinkter nedenleri ve buna bağlı üriner ve anal inkontinans sıklığı Metod; Doğumdan 6 ay sonra 2941 hastada anket sonuçları multilojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar; 943 kadın üriner, 831 kadın anal inkontinans sorularınıa tam cevap verdi. Anketi tamamlayanların %19’da 3 -4 derece laserasyon vardı. Laserasyonda bağırsak inkontinansı % 23, kontrol grubunda %13. 4 (p<0. 05). 3. derecede bu oran%3 iken 4. derecede %30. Hastaların yarıdan çoğunda da üriner inkontinas var. 50

51

Sonuçlar: Kadınların %61’i anketi cevapladı. Buna göre Anarektal şikayet; 1996 Kontrol grubunda %16 Vaka grubunda %38 2005 Disparoni (2005) Fark sadece vaka grubunda anlamlı. p<0. 0001 Kontrol grubunda %22 Vaka grubunda %61 Kontrol %13 Vaka %29 İlişkide fekal inkontinans (2005) p=0. 01 Kontrol %1 Vaka %13 p=0. 05 52

53

54

Rutin Epizyoya Karşı Restriktif 55

Sonuç; 627 cevap (%81) (320 restr ve 307 rutin). Üriner inkontinans (%26 -%32) , Perineal ağrı (%6 -%8), Fark önemli değil. Disparoni (%18 -%21); Anal inkontinans (%11 -%16; Rutin için OR=1. 84) Fark önemli Flatus (%8 -%13); Rutin epizyotomi anal ve üriner inkontinanstan korumaz. 56

Rutin Epizyoya Karşı Restriktif 57

58

Prospektif bir çalışma. Postpartum kısa dönem ve 3 ay sonrayı kapsıyor. Median epizyotomi grubunda, spontan laserasyon veya intak perine grubuna göre daha çok perineal ağrı var ve seksüel fonksiyonlar daha kötü. Ek olarak pelvik taban kaslarının elektromyografik çalışmasında kas gücünün iyileşme oranlarının daha az olduğu görüldü. Benzer şekilde diğer çalışmalarda da epizyo grubunda perineal ağrı ve disparoni raporlandı. Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomized controlled trial. Lancet 342, 1517– 1518 (1993). Sartore A, De Seta F, Maso G, Pregazzi R, Grimaldi E, Guaschino S. The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor function after vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 103(4), 669– 673 (2004). Ejegård H, Ryding EL, Sjögren B. Sexuality after delivery with episiotomy: a long -term follow-up. Gynecol. Obstet. Invest. 66, 1– 7 (2008). 59

Bu sonuçların tersi yayınlarda var. Delancey J. Episiotomy: what's the angle? Int. J. Gynaecol. Obstet. 103(1), 5– 8 (2008). Mediolateral epizyotominin, takip eden pelvik taban disfonksiyonu riskinden hastayı koruduğunu raporladı. Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, De. Lancey J. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet. Gynecol. 107(1), 144– 149 (2006). Vaka-kontrol çalışmasında, MRI ile levator ani kası, inkontinent ve kontinent nullipar kadınlarda karşılaştırıldı. Mediolateral epizyotominin prolapsus cerrahi ihtiyacını ve levator ani injuri riskini azalttığını iddia ettiler. Bu iddalarına destek olarakta Gainey ve arkadaşlarının 1940 ve 1950’lerde yapmış oldukları çalışmaları gösterdiler. Gainey ve arkadaşları, zamanlı medilateral epizyotominin pelvik taban disfonksiyonun riskini azaltmak için koruyucu bir strateji olduğunu belirtmişlerdi. 60

61

Fiyatlar ve Konsensus � Bu konuda yapılmış tek bir çalışma var. � Çalışmada aranan cevap; Eğer restriktif epizyotomi evrensel kabul edilseydi Arjantinde bakım fiyatlarına etkisi ne olurdu. � Cevap; Restriktif epizyotomi rutin epizyotomiye göre 1120 dolar daha az maliyete neden olurdu. Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Abalos E, Hutton G, Carroli G. The cost–effectiveness of routine versus restrictive episiotomy in Argentina. Am. J. Obstet. Gynecol. 186(2), 221– 228 (2002). 62

Fayda ve Riskleri � Literatürde ilk cochrane review 1999, takiben 2004’de (revize edildi) ve en son 2009 da yapıldı. � Çalışmaların çoğu kötü kalitede olması nedeniyle otörler tarafından review’e dahil edilemedi. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst. Rev. 1, CD 000081 (2009). 63

� Disparanü � İdrar kaçırma � Ciddi perineal ağrı � Vajinal+perineal yaralanma FARK YOK 64