Epileptisches Anfallsgeschehen und Demenz Christoph Baumgartner Karl Landsteiner

Epileptisches Anfallsgeschehen und Demenz Christoph Baumgartner Karl Landsteiner Institut für Klinische Epilepsieforschung und Kognitive Neurologie, Wien 2. Neurologische Abteilung, Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Wien

Agenda • Definitionen, Epidemiologie und Ursachen • Diagnostik und klinische Symptomatik • Behandlung

Epileptische Anfälle - Definition • epileptische Anfälle - Definition klinische Manifestation von exzessiven, hypersynchronen Entladungen von Nervenzellen des zerebralen Kortex • klinische Symptomatik Funktionsstörung der jeweils betroffenen Nervenzellverbände unterschiedliche klinische Erscheinungsformen Ø abnorme sensorische oder psychische Empfindungen Ø motorische Entäußerungen Ø Störungen höherer Hirnfunktionen, Bewusstseinschränkungen Ø generalisierte Krämpfe

Epidemiologie • Prävalenz: 0. 8% Österreich: ca. 65. 000 Epilepsiepatienten • Inzidenz: zweigipfeliger Verlauf mit Maximum im frühen Kindesalter und höheren Lebensalter Ein Drittel der Epilepsien beginnt nach dem 60. Lebensjahr! Tendenz steigend!

Altersepilepsie - Ursachen • Schlaganfälle: 30 -50% • Demenz: 10 -15% • Hirntumore: 4 -6% • Schädel-Hirn-Trauma: 1 -3% • kryptogen: 25 -50% Loiseau et al. Ann Neurol 1990; 27: 232 -7 Hauser et al. Epilepsia 1993; 34: 453 -68

Demenz und Epilepsie • Alzheimer Erkrankung: 10 -fach erhöhtes Risiko Epilepsie zu entwickeln • Risiko für Epilepsie nimmt mit Fortschreiten der Erkrankung zu • Epilepsie kann aber auch in frühen Erkrankungsstadien auftreten • Anfallskontrolle bleibt mit Fortschreiten der Erkrankung gleich • Diagnostik wird mit Fortschreiten der Erkrankung schwieriger • Effekt der Anfälle auf den Krankheitsverlauf der Demenz ist unklar Mc. Areavey et al. Epilepsia 1992 33: 657 -60 Hesdorffer et al. Neurology 1996; 46: 727 -30 Hommet et al. Dement Geriatr Cogn Disord 2008; 25: 293 -300 Scarmeas et al. Arch Neurol 2009; 66: 992 -97 Rao et al. Epilepsy Behav 2009; 14: 118 -20

Agenda • Definitionen, Epidemiologie und Ursachen • Diagnostik und klinische Symptomatik • Behandlung

Epileptische Anfälle: Differenzialdiagnosen • Stürze • Verwirrtheitszustände Ø fokal komplexe Anfälle, nicht-konvulsiver Status epilepticus, Delir (Asterixis, Myoklonien) • amnestische Episoden Ø fokal komplexe Anfälle, transiente globale Amnesie (TGA) • Halluzinationen Ø fokale Anfälle, psychotische Episoden • fokale neurologische Symptome Ø TIA • Parasomnien REM-Schlaf Verhaltensstörung (RBD) Ø nächtliche Panikattacken Ø obstruktive Schlafapnoe, Restless-Legs Syndrom Ø • psychogene nicht-epileptische Anfälle

Evaluation von Stürzen Brodie et al. Lancet Neurol 2009

Synkope vs. epileptischer Anfall Synkope epileptischer Anfall Aura – gastrointestinal, somatosensorisch, akustisch psychisch, gustatorisch, olfaktorisch, deja vu häufig nie häufig Reproduzierbare Auslöser (Schreck, Schmerz, Husten, Schlucken, Miktion, rasches Aufstehen, Manipulation im Bereich der Carotisbifurkation, Augenreiben, Hyperventilation) häufig selten Postiktale kognitive Defizite < 30 s bis zu h Lateraler Zungenbiss selten häufig Stuhl- und Harninkontinenz selten häufig Kopf- und Muskelschmerzen selten häufig Verletzungen durch Stürze selten häufig < 200 m. U/l, selten häufig Anstieg der Serum-CK innerhalb 24 Stunden Serum-Prolaktin-Anstieg innerhalb einer Stunde

Probleme bei der Diagnose • Klinik oft unklar: Stürze, Verwirrtheitszustände, amnestische Episoden, unklare Bewusstseinsstörungen • EEG Ø epilepsietypische Potenziale: bis zu 17% Ø Anfälle in nur 2% (Carrera et al. Neurology 2006; 67: 99 -104) hohe Rate von • falsch positiven Diagnosen und • falsch negativen Diagnose daran denken

Psychogene Anfälle - Definitionen • Syn. : dissoziative Anfälle, hysterische Anfälle, funktionelle Anfälle, Pseudoanfälle • paroxysmale Verhaltensschemata, die epileptischen Anfällen in ihrer Symptomatik ähnlich sind, die aber kein entsprechendes elektrophysiologisches Substrat aufweisen • somatoforme bzw. dissoziative Störung Konversionsstörung (DSM IV: 300. 11) Ø Dissoziative Krampfanfälle (ICD 10: F 45. 2) Ø • Cave: Symptomatik wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der vorgetäuschten Störung oder Simulation)

REM-Schlaf-Verhaltensstörung • Störung der physiologische Muskelregulation im Schlaf • veränderte Trauminhalte mit aggressiven, oft gewalttätigen Inhalten • fehlende Muskelatonie des REM-Schlafs Patienten agieren Träume aus • komplexe, nicht-stereotype und im Kontext des Traumes sinnvolle und zielgerichtete Bewegungen • typisch: schlagende, tretende Bewegungen und laute Vokalisationen • Patienten können auch aufstehen und herumlaufen • Verletzungsgefahr gravierend; Selbst- (32%) oder Fremdverletzungen (64%) nicht selten Anlass der medizinischen Abklärung, in ca. 7% Frakturen, Einzelfälle mit subduralem Hämatom und Strangulationsversuche sind beschrieben • Symptomatik streng an den REM-Schlaf gebunden manifestiert sich vor allem in der zweiten Nachthälfte • Patienten erinnern sich nach dem Aufwachen an „Alpträume“, haben aber kein Bewusstsein für die assoziierten Bewegungen

REM-Schlaf-Verhaltensstörung • akutes, transiente RBD Ø im Rahmen von Intoxikationen oder Entzugssymptomen, vor allem jüngere Patienten • chronisches „idiopathisches“ RBD des älteren Patienten Ø beginnt ca. im 60. LJ Ø überwiegend Männer (80 -90%) Ø Prävalenz: 0, 5% Ø Erstsymptom einer Synukleopathie (MSA, Lewy-Body-Demenz, idiopathisches Parkinsonsyndrom) Ø Beobachtungszeit von 8 -13 Jahren 30 -65% der Patienten mit initial diagnostizierter idiopathischer RBD Symptome eines M. Parkinson Ø 40% der M. Parkinson Patienten RBD innerhalb von drei Jahren

Wo im Gehirn entstehen epileptische Anfälle am häufigsten? Stirnlappen (Frontallappen): 30% Motorik, Planung, … Schläfenlappen (Temporallappen): 60% Gedächtnis, Bewusstsein, Emotion, …

Fokal komplexe Anfälle vom Temporallappentyp • epigastrische oder affektive Auren, seltener dysmnestische Auren (ca. 30%) • Bewusstseinstörung mir regungslosem Vorsichhinstarren • oroalimentäre Automatismen • Handautomatismen • andere motorische Entäußerungen (Halteschablonen, Kopfdrehung, Version etc. ) • prolongierte postiktale Verwirrung limbisches System

Agenda • Definitionen, Epidemiologie und Ursachen • Diagnostik und klinische Symptomatik • Behandlung

Antiepileptika im Alter Pharmakoepidemiologie • ambulanter Bereich 1997 -1999 (Berlowitz et al. 2006) Ø Ø Ø 1, 130, 155 Veteranen 20, 558 Epilepsie (1, 8%), davon 9. 2% Erstdiagnose 1999 Epilepsie erhöhte Komorbidität mit zerebrovaskulären Erkrankungen und Demenz • Pflegeheim (Garrard et al. 2000 und 2003) Ø Ø Querschnittsstudie - 21, 551 Pflegeheimbewohner - 10, 5% zumindest ein Antiepileptikum (Epilepsie: 65%) Antiepileptika zum Aufnahmezeitpunkt und Neueinstellungen - Aufnahme: 7. 7% (Epilepsie 58%) - Neueinstellung: 3% (Epilepsie 21%)

Ziele der Epilepsiebehandlung • Wirksamkeit Anfallsfreiheit bzw. Anfallskontrolle • gute Verträglichkeit = keine oder geringe Nebenwirkungen • günstige Pharmakokinetik und Pharmakodynamik • Berücksichtigung von Komorbiditäten

Verlauf von Epilepsien • 2/3 der Patienten: langfristige Anfallsfreiheit • 1/3 der Patienten: Therapieresistenz

Kontrollierte Studien bei Altersepilepsie • Lamotrigin und Gabapentin signifikant besser als Carbamazepin • vergleichbare Wirksamkeit • bessere Verträglichkeit Rowan et al. Neurology 2005; 64: 1868 -1873

Kontrollierte Studien bei Altersepilepsie • Lamotrigin und Levetiracetam signifikant besser als Carbamazepin • vergleichbare Wirksamkeit • bessere Verträglichkeit Werhan et al. ECE 2012

Epilepsie im Alter - Nebenwirkungen • unerwünschte Nebenwirkungen bei Pflegeheimbewohnern - 1. 89/100 Monate 50% vermeidbar - Medikamente: Neuroleptika, Antibiotika, Antidepressiva, Sedativa, Antikoagulantien, Antiepileptika (AEDs) • unerwünschte Nebenwirkungen im ambulanten Bereich - 50. 1/1000 Personen/Jahr 28% vermeidbar - Medikamente: Herzmittel, Diuretika, Analgetika, Antidiabetika, Opioide, AEDs • Stürze - Risiko für Stürze bei Einnahme von AEDs: Odds Ratio = 2. 56 (Ensrud et al. 2002) - Risiko für Frakturen bei Einnahme von AEDs: Odds Ratio = 3. 06 (Bohannen et al. 1999)

Enzyminduzierende Antiepileptika: Carbamazepin, Phenytoin, Primidon, Phenobarbital Perruca. Br J Clin Pharmacol 2005; 61: 246 -255 Werhan. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 135 -42

Therapieempfehlung Ø Lamotrigin Ø Levetiracetam Ø Gabapentin

Schlussfolgerungen • Epilepsie im Alter und bei Demenz ist häufig • Differenzialdiagnose • Behandelbarkeit Ø 2/3 gut behandelbar Ø 1/3 schwer behandelbar • Therapieziele Ø Wirksamkeit Anfallsfreiheit bzw. Anfallskontrolle Ø gute Verträglichkeit = keine oder geringe Nebenwirkungen Ø günstige Pharmakokinetik und Pharmakodynamik Ø Berücksichtigung von Komorbiditäten