Epidemiologia prevenzione e profilassi delle malattie infettive o

Epidemiologia, prevenzione e profilassi delle malattie infettive o Profilassi specifica: vaccini e sieri o Epidemiologia e profilassi delle seguenti malattie: influenza - papilloma virus - dengue

Prevenzione primaria • Mira ad evitare il contagio o l’infezione Bonifica ambientale (Disinfezione, sterilizzazione, disinfestazione) Limitazione della diffusione previo il loro riconoscimento (notifica, accertamento diagnostico, inchiesta epidemiologica) Rafforzamento delle difese individuali nei confronti delle infezioni (vaccinazioni)

IMMUNITA’ E’ LO STATO DI PROTEZIONE DI UN ORGANISMO NEI CONFRONTI DI AGENTI INFETTIVI RICONOSCIUTI DAL SISTEMA IMMUNITARIO COME ESTRANEI (NON-SELF)

ACQUISITA INNATA ATTIVA PASSIVA ARTIFICIALE NATURALE ARTIFICIALE VACCINI MALATTIA SIERI NATURALE MADRE FIGLIO

VACCINAZIONE UN SEME GENERATO NEL LONTANO PASSATO, MA IL CUI PRODOTTO E’ FIORITO SOLO NEL XX SECOLO LA VACCINAZIONE COSTITUISCE L’INTERVENTO DI ECCELLENZA PER IL CONTROLLO E LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE

1796 Edward Jenner notò che: • i mungitori si ammalavano raramente di vaiolo ma contraevano il vaiolo bovino (meno grave) • chi contraeva il vaiolo bovino non si ammalava mai di vaiolo classico.

VERSO IL SINGOLO • provocare una risposta immune nei confronti di uno o più antigeni di un agente patogeno per proteggere il soggetto dalla patologia da esso causata. VERSO LA COLLETTIVITA’ • limitare la diffusione di una patologia e ove possibile eradicarla definitivamente (es. vaiolo)

Immunogenicità: deve indurre livelli anticorpali elevati nei confronti degli antigeni in esso contenuti. Efficacia: gli anticorpi indotti devono proteggere il soggetto dalla malattia per cui è sviluppato il vaccino e tale protezione deve essere il più lunga possibile. Sicurezza: alla sua somministrazione deve seguire una percentuale minima di effetti collaterali, che deve essere commisurata con la gravità della malattia.

CONTENIMENTO ELIMINAZIONE ERADICAZIONE SIGNIFICATIVA E CONSOLIDATA RIDUZIONE NEL TEMPO DEI NUOVI CASI DI MALATTIA ESTINZIONE DELLA MALATTIA IN UNA DETERMINATA AREA GEOGRAFICA SCOMPARSA DELLA MALATTIA A LIVELLO GLOBALE ASSOCIATA ALLA DEFINITIVA RIMOZIONE DELL’AGENTE CAUSALE

• VAIOLO ERADICAZIONE • • • RIDOTTA INCIDENZA DIFTERITE TETANO PERTOSSE POLIOMIELITE FEBBRE GIALLA MORBILLO ROSOLIA PAROTITE INFEZIONI INVASIVE HIB

I vaccini sono preparazioni farmaceutiche in grado di mimare un’infezione naturale per indurre una risposta immune adeguata a neutralizzare l’agente patogeno che dovesse successivamente infettare il soggetto vaccinato

Un vaccino ideale deve essere…. . v ben tollerato, altamente innocuo v efficace nel prevenire la malattia v di facile utilizzo v di facile trasporto e conservazione v poco costoso

• Microrganismi inattivati • Microrganismi vivi e attenuati • Anatossine • Componenti dei microrganismi • Vaccini a DNA

• Contengono microorganismi (virus o batteri) uccisi (inattivati) • Privi di virulenza, patogenicità ed infettività • Conservano antigenicità

• Mezzi fisici: calore ed UV • Mezzi chimici: trattamento con formolo, fenolo, acetone

• • Anti-polio (IPV Salk), Anti-Epatite A, Anti-influenzali Antirabico Antitifico Anticolerico Antipertossico

Sono i vaccini d’elezione perché nell’individuo imitano il comportamento dell’agente patogeno da cui originano, stimolando una solida e duratura risposta immune senza provocare alcuna manifestazione clinica di malattia Contengono batteri o virus vivi, che, mantenendo inalterato il potere antigene, e la capacità di moltiplicarsi, sono caratterizzati da ridotta virulenza e/o patogenicità

• • Anti-polio (Sabin) Anti-Morbillo Anti-parotite Anti-rosolia Antitubercolare (B. C. G. ) Antitifico (Salmonella typhi Ty 21 a) Anticolerico

• Coltivazione per la selezione di mutanti a ridotta virulenza. (Instabilità genetica e possibile emergenza di mutanti revertanti) • Creazione di mutazioni specifiche o delezioni di geni indispensabili per la virulenza mediante tecniche di ingegneria genetica. (Revertanti improbabili) Isolamento di virus patogeno da paziente e crescita su colture di cellule umane La progenie virale è utilizzata per infettare colture cellulari di scimmia Il virus acquista mutazioni che permettono una replicazione migliore nelle cellule di scimmia Il virus non è più in grado di replicare nelle cellule umane (attenuato)

VACCINI AD ANATOSSINE Le esotossine di alcuni batteri, come il bacillo difterico e tetanico, perdono la loro tossicità se trattate con formolo mantenendo integra la loro capacità antigenica. Le tossine così detossificate, chiamate anatossine, vengono utilizzate per la prevenzione del tetano e della difterite. VACCINI A SUBUNITA’ Si basono sulla somministrazione di subunità immunogeniche (proteine presenti sulla superficie del patogeno) ottenute per frazionamento del germe oppure prodotti mediante ingegneria genetica o per sintesi chimica. Es. vaccino antinfluenzale - vaccino anti-meningococco – vaccino anti-epatite B

gene per l’antigene plasmide patogeno materiale genetico plasmide modificato La preparazione di un Vaccino a DNA solitamente si attua isolando uno o più geni dell’agente patogeno e integrandoli in plasmidi (a), piccoli anelli circolari di DNA. I plasmidi vengono rilasciati in piccoli gruppi di cellule, spesso per iniezione nelle cellule muscolari (b) o per trasferimento attraverso la pelle utilizzando una pistola genica (gene gun) (c). I geni codificano per gli Ag del patogeno. Gli Ag prodotti sono in grado di stimolare la risposta immune nell’ospite. muscolo pelle

Al momento non esistono in commercio vaccini a DNA ad uso umano. Rimangono dei timori sulla loro sicurezza dovuti al potenziale rischio che il DNA introdotto possa integrarsi nel genoma umano con trasformazioni neoplastiche. Inoltre c’è il sospetto che con la somministrazione di questi vaccini si possano produrre anticorpi anti-DNA, favorendo l’insorgenza di malattie autoimmuni

VIE E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE ORALE (antipolio – anticolerico – antitifico) VIA INTRAMUSCOLARE O SOTTOCUTANEA (la più utilizzata) VIA INTRADERMICA (utilizza piccole dosi di vaccino iniettate direttamente nel derma es. antitubercolare) VIA PERCUTANEA (consiste nella deposizione del vaccino sulla cute scarificata. Molto utilizzata in passato per la vaccinazione contro il vaiolo)

I vaccini possono essere somministrati singolarmente o combinati Il vaccino combinato è costituito dall’utilizzo nella stessa preparazione di più vaccini, e sfrutta le capacità del nostro sistema immunitario di riconoscere e agire contemporaneamente a più antigeni Tra i più comuni… Vaccino trivalente contro difterite, tetano e pertosse Vaccino esavalente oltre a quelli sopra sono presenti: antigeni dell’epatite B, della poliomielite e dell’Haemophilus influenzae tipo B Vaccino trivalente contro la poliomielite (coi tre tipi di virus della polio) Vaccino trivalente contro morbillo, parotite, rosolia

Vaccini: effetti collaterali I vaccini sono molto efficaci e sicuri ma va comunque ricordato che nessun vaccino come quasi nessuna pratica medica è totalmente privo di rischi. La frequenza degli effetti indesiderati è in ogni caso nettamente inferiore agli effetti e alle complicazioni della malattia contro cui si viene vaccinati. Per esempio il morbillo ha come complicanza più temibile l'encefalite che può presentarsi in 1 malato su 2. 000 e nel 30 -40% dei casi può lasciare esiti invalidanti. La stessa complicazione, come effetto collaterale da vaccinazione, si verifica in 1 caso su 1. 000 di dosi di vaccino. Gli effetti collaterali delle vaccinazioni possono distinguersi in: Ø Reazioni locali (dolore, gonfiore, arrossamento, edema e indurimento locale) Ø Reazioni generalizzate: febbre, che compare 2 -24 ore dopo o da 5 a 15 giorni dopo la somministrazione (la diversità del tempo di comparsa dipende dal tipo di vaccino), reazioni allergiche (estremamente rare) e lo shock anafilattico (evento eccezionale)

SIEROPROFILASSI Si basa sulla somministrazione di anticorpi preformati Viene attuata mediante somministrazione di immunoglobuline umane (IG) (sieri omologhi) o di sieri immuni di origine animale (sieri eterologhi) Una volta introdotti vengono subito assorbiti dal punto di inoculo e forniscono anticorpi di pronto intervento Si ricorre alla profilassi immunitaria passiva soprattutto in casi di emergenza Conferisce una protezione immediata ma garantisce una immunita’ di breve durata (poche settimane)

SIERI IMMUNIZZAZIONE E SUCCESSIVO PRELIEVO DI IDONEE ALIQUOTE EMATICHE VACCINO RACCOLTA IN SEPARAZIONE CONTENITORI DEL SIERO DI VETRO PER MEDIANTE FAVORIRE LA SEDIMENTAZIONE FORMAZIONE CENTRIFUGA DEL COAGULO

ALCUNE MALATTIE INFETTIVE

INFLUENZA

INFLUENZA Etiologia e patogenesi Agente: famiglia Orthomyxoviridae (alcuni patogeni anche per suini, equini, uccelli) Caratteristiche: 80 -120 nm corte spine o lunghi filamenti in sup. 60 -75% in peso proteine 20 -30% lipidi 5 -7% carboidrati 0, 8 -1% RNA a singola elica legata ad una nucleoproteina che determina il tipo di virus influenzale ( A, B o C)

☻Emoagglutinina (H): glicoproteina che permette l’adsorbimento del virus ai recettori presenti sulla membrana delle cellule. ☻ Neuroaminidasi (N): glicoproteina che interviene alla fine del ciclo di moltiplicazione favorendo il distacco delle particelle virali. Idrolizza l’acido N-acetil -neuroaminico (ac. sialico) che fa parte di alcune glicoproteine di superficie.

INFLUENZA Quadro clinico Periodo d’incubazione 24 -72 h Sintomatologia tipica Rapida evoluzione Bassa letalità (broncopolmoniti batteriche) pazienti ad alto rischio • Elevato danno economico • •

INFLUENZA Epidemiologia Distribuzione geografica: manifestazione epidemica o pandemica Distribuzione per età: dipende dalla probabilità di esposizione e dallo stato immunitario. Incidenza massima 0 -14 anni. Nelle ulteriori epidemie dovute a stessa variante antigenica, si rileva un aumento dei casi nelle età più avanzate. Riserve d’infezione: la riserva primaria d’infezione è l’uomo Modalità di trasmissione: Contagio diretto e indiretto

Variazioni temporali: epidemie, pandemie l Epidemia: più casi di una stessa malattia si presentano in un breve periodo di tempo in una determinata popolazione (aumento di frequenza limitato nel tempo) l Pandemia: più casi di una stessa malattia si presentano in un breve periodo di tempo in più regioni della Terra contemporaneamente

INFLUENZA Epidemiologia Distribuzione geografica: manifestazione epidemica o pandemica (virus di tipo A) Distribuzione per età: dipende dalla probabilità di esposizione e dallo stato immunitario. Incidenza massima 0 -14 anni. Nelle ulteriori epidemie dovute a stessa variante antigenica, si rileva un aumento dei casi nelle età più avanzate. Riserve d’infezione: la riserva primaria d’infezione è l’uomo Modalità di trasmissione: Contagio diretto e indiretto

Altre riserve di infezione

INFLUENZA Epidemiologia Distribuzione geografica: manifestazione epidemica o pandemica (virus di tipo A) Distribuzione per età: dipende dalla probabilità di esposizione e dallo stato immunitario. Incidenza massima 0 -14 anni. Nelle ulteriori epidemie dovute a stessa variante antigenica, si rileva un aumento dei casi nelle età più avanzate. Riserve d’infezione: la riserva primaria d’infezione è l’uomo Modalità di trasmissione: Contagio diretto e indiretto

INFLUENZA Profilassi La vera, sola misura preventiva disponibile è la vaccinazione Denuncia: obbligatoria Isolamento: a domicilio con completo riposo Disinfezione: continua delle secrezioni e degli oggetti d’uso Immunoprofilassi: La vaccinazione offre una protezione di circa il 5075% delle persone vaccinate. L’immunità che conferisce il vaccino dura 6 -12 mesi pertanto è necessario ripetere ogni anno la vaccinazione. La vaccinazione raggiunge la massima efficacia dopo circa 4 settimane dall’inoculazione. L’Organizzazione Mondiale della Sanità fissa ogni anno la composizione del vaccino. Profilassi internazionale: sotto sorveglianza OMS

Complicanze influenzali • Complicanze polmonari - polmonite virale primaria - infezione secondaria batterica • Complicanze non polmonari - miosite - complicanze cardiache - complicanze del SNC [sindrome di Guillain. Barrè (paralisi ascendente), sindrome di Reye (deficit della funzione mitocondriale in bambini trattati per febbre di natura virale con aspirina)]

Gli obiettivi della campagna vaccinale contro l’influenza sono: • riduzione del rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte dovute alle epidemie stagionali • riduzione dei costi sociali connessi con morbosità e mortalità

I virus influenzali circolanti nell’uomo sono soggetti a cambiamenti antigenici per cui, annualmente, è richiesto l’adattamento della formulazione del vaccino. L’aggiornamento annuale dovrebbe assicurare la massima concordanza possibile fra i ceppi vaccinali ed i ceppi circolanti (efficacia) Le informazioni sui ceppi circolanti e il trend epidemiologico sono raccolti dal Global Influenza Surveillance Network dell’OMS, che si avvale della collaborazione dei National Influenza Centres (NIC), presenti in 83 Paesi del mondo. Per l’Italia, il NIC è sito presso Il Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie e Immunomediate dell’Istituto Superiore di Sanità

Categorie di individui per le quali è raccomandata e gratuita la vaccinazione anti-influenzale in Italia Individuazione di 3 livelli a più alto rischio: • Ultrasessantacinquenni • Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico, a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale; • Personale sanitario e di assistenza che ha contatti con familiari ad alto rischio, soggetti addetti a pubblici servizi di primario interesse collettivo, lavoratori a contatto con animali

Malattie infettive a trasmissione sessuale

La distribuzione mondiale della malattie può cambiare drasticamente e rapidamente. Le malattie che improvvisamente diventano prevalenti sono considerate malattie emergenti. Queste non si limitano alle “nuove” ma comprendono anche la ri-emergenza di malattie considerate sotto controllo che, per particolari situazioni, i sistemi di sanità pubblica non riescono a controllare.

Area medica in espansione per l’ampliamento dello spettro etiologico e per le ripercussioni sanitarie, sociali ed economiche Patologie emergenti: Sifilide Gonorrea Herpesvirus, Papillomavirus, virus epatitici, HIV Anni ‘ 50

MST Malattie a prevalenza elevata. Rappresentano la più consistente categoria di malattie infettive in molti paesi del mondo (nonostante siano sottostimate) Facilmente eradicabili le MST batteriche, non così le virali

Classificazione • ULCERO-PROLIFERATIVE ° Ulcere genitali: Treponema pallidum, Herpesvirus (HSV) ° Verruche genito-anali: papillomavirus umano (HPV) • ESSUDATIVE ° Uretrite/cervicite: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp. ° Vulvo-vaginite: Trichomonas vaginalis, Candida spp. • SISTEMICHE ° AIDS: HIV ° Epatiti virali: HBV, HCV, HDV ° Infezioni congenite/connatali: Herpesvirus, T. pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HIV • EXTRAGENITALI ° Sindromi intestinali (in omosessuali maschi): Salmonella spp. , Shigella spp, Giardia intestinalis, Entamoeba hystolitica ° Sindrome di Reiter (congiuntivite, poliartrite, infezione genitale): Chlamidia trachomatis

Human Papilloma Virus (HPV) • Virus a DNA responsabile di varie lesioni, comunemente note sotto il nome di condilomi che si possono riscontrare a livello dell’apparato genitale femminile e maschile. • A prevalente trasmissione sessuale • Più di 20 tipi di HPV possono infettare il tratto genitale • Importante il suo ruolo nella genesi dei carcinomi a cellule squamose della cervice uterina e del pene VACCINI

HPV Tipi di HPV anogenitale: HPV 6 HPV 11 HPV 16 HPV 18 HPV 31 HPV 33 HPV 35

Prevalenza dei diversi tipi di HPV

Tre forme di infezione • Forma clinica: verruche o condilomi genitali • Forma subclinica: visibile al m. o. , esame colposcopico • Infezione latente

Tecniche diagnostiche • Pap-test: permette di identificare i coilociti, cellule cervicali che all’esame microscopico presentano vacuolizzazione citoplasmatica dovuta all’azione del virus HPV, e cellule di tipo displasico (CIN o Neoplasia Cervicale Intraepiteliale, SIL o Lesione Intraepiteliale Squamosa). • Colposcopia: permette di valutare sul collo dell’utero l’esistenza e la localizzazione delle lesioni segnalate dal Paptest • Biopsia ed esame istologico per la diagnosi definitiva • Immunoistochimica, Tipizzazione del DNA virale e PCR su DNA estratto da cellule e tessuti per la diagnosi definitiva

Pap-test Grossi vacuoli perinucleari e addensamento di citoplasma

Colposcopia

Epidemiologia • Lesioni visibili del tratto genitale presenti nell’ 1% degli adulti sessualmente attivi • 15% con un’infezione subclinica o latente • 75% degli adulti sessualmente attivi infettato da almeno un tipo di HPV • Picco massimo di infezione: 18 – 28 anni

Terapia • Variabile secondo il tipo e la sede delle lesioni da trattare. • Distruzione dei condilomi presenti a livello di perineo, vulva e vagina con diatermocoagulazione o laser (previo prelievo per esame istologico di conferma) • Per le lesioni a livello del collo dell' utero è determinante l' eventuale associazione di una Displasia ed il suo grado ed è sempre raccomandabile l' esame istologico di tutta la lesione asportata. Pertanto sono da preferire trattamenti che consistono nella escissione di tutta la lesione (ansa diatermica) per consentire un suo esame istologico.

Prevenzione • Comportamento sessuale attento • Uso del profilattico per rapporti con persone infette o partner occasionali • Controllo con Pap-test o colposcopia

Un vaccino per la prevenzione del cancro alla cervice • Il vaccino di produzione americana è attivo contro HPV tipo 16 e 18 e contro i tipi 6 e 11. • L’altro vaccino, di produzione europea, immunizza soltanto contro i due sierotipi oncogeni. • Per entrambi i vaccini si richiedono tre somministrazioni rispettivamente dopo due e sei mesi dalla prima. • Un’altra differenza tra i due è che mentre quello statunitense è destinato a donne e uomini (così da evitare che contagino le donne o altri uomini) quello europeo è rivolto alle sole donne: la differenza è spiegabile perché non tutela dalle infezioni da HPV in genere, ma solo da quelle causate dai tipi responsabili del tumore cervicale

Viaggi internazionali e salute

Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale del Turismo gli arrivi degli italiani all’estero sono ogni anno piú di 16 milioni. Di questi, circa il 10% si reca in paesi tropicali o subtropicali.

Motivi del viaggio • • • Turismo Lavoro Motivi religiosi (pellegrini, missionari, ecc. . . ) Competizioni sportive Affari Visite a parenti lontani

Cambiamento abitudini di viaggio Aumento volume traffico internazionale Velocità dei trasporti Problemi di sorveglianza e precauzioni nei viaggi con tappe intermedie Turismo in regioni del mondo poco visitate fino a poco fa ma rischiose

Organizzazioni coinvolte • • Amministrazioni nazionali della Sanità Medici Agenzie di viaggio Compagnie marittime, aeree, etc.

A fronte di questa enorme esplosione dei viaggi internazionali non corrisponde un’adeguata preparazione da parte del turista italiano circa i rischi per la salute. Ció puó dipendere dal fatto che il turista italiano, al contrario di quello inglese, olandese, o francese, paesi con una storia coloniale, è meno abituato a viaggiare o, perlomeno, viaggia da meno tempo.

ü Tutela della sicurezza (elenco, Paese per Paese, dei principali rischi per il viaggiatore in relazione alla situazione socio- politica, ai conflitti etnici, religiosi ecc. ); ü Clima [prevenzione dei rischi da calore, da freddo, da altitudine e da possibili disastri (alluvioni, cicloni, etc. )]; ü Nuove nazioni (soprattutto nell’Europa orientale a seguito della frantumazione dell’impero sovietico).

Le malattie che si possono contrarre viaggiando sono molto numerose: Diarrea del viaggiatore Dengue Malaria Febbre gialla Malattie sessualmente trasmissibili Epatite A e B Febbre tifoide Colera Diverse zoonosi (rabbia, brucellosi, leptospirosi e febbri emorragiche) • Malattie trasmesse per via aerea (influenza, meningite, tubercolosi, SARS) • • •

DENGUE: MALATTIA TRASMESSA PER MEZZO DI UN VETTORE La Dengue è una infezione da virus del genere flavivirus; si manifesta con una sintomatologia benigna (febbre "dengue classica") oppure, più raramente, con un quadro clinico grave, caratterizzato da sindrome emorragica e da shock. La Dengue è una malattia virale urbana e rurale trasmessa da zanzare del genere Aedes aegypti, e Aedes albopictus, zanzare largamente prevalenti in Asia e in Medio Oriente, negli ultimi anni diventate un problema importante soprattutto in America Centrale e Meridionale. La Dengue è diffusa anche nell'Africa sub-sahariana e in Oceania.

Tali zanzare si sono ben adattate negli ambienti tropicali urbani, pungono principalmente durante le prime ore dopo l'alba e durante il pomeriggio; la puntura non è dolorosa ma provoca prurito. La Dengue è dovuta a 4 tipi di virus: tipo 1, 2, 3, 4; Aumento della permeabilità vascolare, emorragie e probabile coagulazione intravascolare sono le principali alterazioni fisiopatologiche dopo un breve periodo di incubazione, inferiore ad una settimana, esordisce con febbre elevata, cefalea, mialgie e talora con un esantema. Dopo 4 -5 giorni la febbre scompare per ricomparire dopo alcuni giorni. Viaggiatori in paesi tropicali, specialmente nel Sud-est asiatico e nell'America Latina, possono essere a rischio di Dengue.

Con l’arrivo della stagione calda e il persistere in alcune zone di piogge irregolari, atipiche per questo periodo, si creano le condizioni favorevoli al riprodursi delle zanzare che, una volta infettate da uno dei virus della dengue, lo rimangono per tutta la vita e sono in grado di trasmetterlo dopo 8 -10 giorni d' incubazione. Se non trattata o trattata in modo improprio, la Dengue emorragica, o con sindrome da shock, ha un alto tasso di letalità; la gestione clinica appropriata del caso può ridurre il tasso di letalità sotto al 5%. La forma più grave però, quella emorragica, si presenta nelle reinfezioni e quindi è più frequente nelle popolazioni locali che non nei turisti e viaggiatori che occasionalmente si recano nelle aree a rischio. I tentativi di immunizzazione attiva con vaccini viventi attenuati non hanno dato finora risultati conclusivi.

DENGUE World distribution of dengue viruses and their mosquito vector, Aedes aegypti, in 2005 La malattia è endemica in tutta la fascia compresa tra il 35° di latitudine Nord ed il 35° di latitudine Sud. L’infezione viene trasmessa tanto in regioni rurali quanto in ambiente urbano.