Epidemiologia e Controle da Tuberculose Gerusa Figueiredo Faculdade

Epidemiologia e Controle da Tuberculose Gerusa Figueiredo Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Preventiva Instituto de Medicina Tropical Universidade de São Paulo

Objetivos ü Responder às seguintes perguntas: v. Quais são os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas para a tuberculose? v. Quais são os elementos e como é a estrutura epidemiológica da tuberculose? v. Qual a situação epidemiológica atual da ü Apresentar alguns indicadores de avaliação do tuberculose no mundo e no Brasil?

Estrutura epidemiológica Dinâmica de transmissão Agente Mycobacterium tuberculosis Reservatório Homem Fatores de risco Ambiente

Tuberculose ü Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis, bactéria de crescimento lento (duplica em 18 – 48 horas). ØInfectividade Ø alta Ø grande parte da população mundial foi infectada. ØPatogenicidade Ø baixa ØInfecção latente: após a infecção primária a maioria dos infectados (cerca de 90%) permanece com a infecção latente, que pode eventualmente progredir para doença clínica. ØVirulência Ø baixa em pessoas imunocompetentes.

Estrutura epidemiológica Dinâmica de transmissão Agente Fatores de risco/ Condições clínicas Reservatório Mycobacterium tuberculosis Ser humano Ambiente ü Diabetes melitus ü Pneumoconioses (silicose) ü Uso prolongado de corticosteroide ü Outros imunossupressores,

Estrutura epidemiológica Dinâmica de transmissão Agente Reservatório Homem Mycobacterium tuberculosis Ambiente Fatores de risco Condições sócio econômicas üFome/desnutriçã o üGrandes movimentos migratórios ü Uso de drogas legais ou ilegais ü Populações institucionalizadas ü Encarcerament o üPopulações indígenas

Transmissão e patogenia Ressecamento: núcleos de gotículas flutuam no ar e podem ser inalados FONTE de INFECÇÃO Grumos maiores: pesados, depositam-se no solo CONTATO

Transmissão e patogenia Aspiração dos núcleos secos de gotículas Eliminação de grumos com muitos bacilos pelo sistema muco-ciliar.

Transmissão e patogenia Alvéolos são minúsculos sacos aéreos, presentes nos pulmões, envolvidos por capilares sanguíneos. e uma fina membrana. Situam-se onde terminam as finas ramificações dos

Tuberculose/Patogenia Ø Chegando aos alvéolos os bacilos são fagocitados por macrófagos*, dentro dos quais se multiplicam: * Imunidade inata 2 a 3 semanas Multiplicação livre Macrófago apresenta material antigênico ao Linfócito** ** Imunidade adaptativa

Tuberculose/Patogenia Ø Liberação de novos bacilos que vão infectar outros macrófagos, Ø Liberação de citocinas que atraem linfócitos e monócitos ao local, Ø Liberação de INF pelos macrófagos e pelas células CD 4 e CD 8. Ø Imunidade CELULAR é que é importante. Ela forma O Granuloma - caseificação, na tentativa de bloquear.

Tuberculose/Patogenia Ø De acordo com a resposta do hospedeiro: Ø Falha na imunidade com consequente progressão da doença nos pulmões (~ 5% dos infectados). Ø Aparecimento da tosse ( 3 a 8 semanas após o início da infecção). Ø Controle da multiplicação e/ou morte dos bacilos com involução da lesão primária (3 a 8 semanas). Ø Entretanto esta imunidade protetora não elimina os bacilos que permanecem viáveis no interior das célula, caracterizando a tuberculose latente.

Tuberculose/Patogenia/transmissibilida de ØTuberculose pulmonar é que tem importância na cadeia de transmissão: comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência Pense e emagrecimento, dor torácica, tosse produtiva no TB!!! período ≥ a 3 semanas, acompanhada ou não de escarros hemoptoicos. Ø Tuberculose laríngea também pode ser transmissível.

Tuberculose pulmonar pós primária do adulto e Adolescente/definição de suspeito • Anorexia, fadiga, ↓ peso, calafrios, febre vespertina e sudorese noturna. • Dor torácica (extensão do processo inflamatório para pleura parietal) com ou sem derrame pleura • Rouquidão e disfagia(envolvimento de laringe, úlceras de faringe). • Hemoptise / escarro hemoptoico: liberação do caseo ou erosão de lesão endobrônquica, c/ lesão de pequenos vasos. Indica doença avançada.

Objetivos do Desenvolvimento do Milênio 2000 -2015 Ø A meta do Objetivo de Desenvolvimento do Milênio de TB foi cumprida em parte, globalmente. Ø Em 2015 foi 18% inferior ao nível de 2000. Ø Meta do milênio: 50% até 2015 Ø A taxa de mortalidade da tuberculose entre 1990 e 2015 caiu 47%. Ø Meta do milênio: 50% até 2015.

Substitui Objetivos do Milênio

Tuberculose no mundo ü TB é uma das 10 principais causas de morte. ü Principal causa de morte por um único agente infeccioso em pessoas vivendo com HIV. ü 10 milhões de casos de TB em 2018. ü 1, 6 milhão de mortes estimadas em 2018: ü (HIV negativo) 1, 2 milhão ü (HIV positovo) 251 mil óbitos

Estratégia pós 2015

Tuberculose no Brasil Ø Sério problema de saúde pública, com determinantes sociais importantes. Ø Uma das endemias existentes no Brasil que vinha com tendência de queda, muito lentamente e agora com tendência a alta. Ø O Brasil se encontra em duas dessas listas de classificação de países prioritários da OMS 2016 -2020: Ø 20ª posição na classificação de carga da doença, Ø 19ª quanto à coinfecção TB/HIV.

Tuberculose no Brasil Ø Em 2019: Ø 77 mil casos novos. Ø 4, 5 mil mortes. Ø 4º causa de morte por doença infecciosa. Ø 1º causa de morte das doenças infecciosas definidas em paciente com aids.

Coeficiente de incidência de tuberculose Brasil, 2001 -2018 ODS reduzir em 20% em 2020 comparado a 2015

ODS reduzir em 35% em 2020 comparado a 2015

Mais dados epidemiológicos no Brasil

Congele essa informação da incidência baixa até 14 anos

Em todo caso de tuberculose deve ter ser pedido exame para

Medidas de controle da tuberculose A. Busca de casos e tratamento conduzindo para a cura B. BCG ID C. Tratamento da infecção latente/ quimioprofilaxia

Vigilância Epidemiológica e Controle da TB Atividades e instrumentos do Programa de Controle: ü Detecção de casos. ü Confirmação do diagnóstico e Notificação. ü Tratamento dos casos. ü Acompanhamento do caso e confirmação da cura. ü Investigação epidemiológica. ü Avaliação da infecção latente. ü Vacinação com a vacina BCG. ü Controle de infecção em unidades de saúde. ü Educação em saúde.

Vigilância Epidemiológica e Controle da TB Detecção de casos Definição de caso suspeito: üTodo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva de TB pulmonar: tosse com expectoração por três semanas ou mais, febre, perda de peso e perda de apetite (o “sintomático respiratório”), ou üPaciente com imagem radiológica compatível com TB.

Vigilância Epidemiológica e Controle da TB Confirmação do Diagnóstico e Notificação Definição de caso confirmado: ü Critério clínico-laboratorial: TB pulmonar bacilífera: Paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta e cultura positiva, ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de TB. TB pulmonar escarro negativa (BK–): paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou de outros exames laboratoriais que permitam fazer o diagnóstico de TB.

Vigilância Epidemiológica e Controle da TB

Vigilância Epidemiológica e Controle da TB Confirmação do Diagnóstico e Notificação (cont. ) Definição de caso confirmado: ü Critério clínico-epidemiológico: Quando não houver possibilidade de confirmação laboratorial, o paciente com quadro clínico compatível com TB pulmonar, e história de contato com pacientes com TB confirmada. Notificação A TB faz parte da Lista de Doenças de Notificação Compulsória vigente no Brasil. Todos os casos confirmados devem ser notificados pela Unidade de Saúde que os diagnosticou.

Vigilância Epidemiológica e Controle da TB Atividades e instrumentos do Programa de Controle: ü Detecção de casos. ü Confirmação do diagnóstico e Notificação. ü Tratamento dos casos. ü Acompanhamento do caso e confirmação da cura. ü Investigação epidemiológica. ü Avaliação da infecção latente. ü Vacinação com a vacina BCG. ü Controle de infecção em unidades de saúde. ü Educação em saúde.

Princípios básicos do tratamento da TB ØTratamento no Brasil é realizada na atenção básica. ØA instituição do tratamento interrompe a eliminação dos bacilos entre 2 e 4 semanas depois. Ø 4 drogas com duração de 2 meses e continuação por mais 4 meses de duas delas. ØÉ necessário controle de cura.

Princípios básicos do tratamento da TB A. 1. Curar, evitar morte e seqüelas A. 2. Evitar resistência medicamentosa A. 3. Interromper a transmissão A. 4. Prevenir recidivas

Princípios básicos do tratamento da TB A. 2. Evitar resistência medicamentosa Associação de drogas A. 3. Interromper logo a transmissão Drogas potentes na 1ª fase A. 4. Prevenir recidivas 2ª fase prolongada

O que é o tratamento supervisionado – TDO ü TS/ DOTS: pelo menos três observações semanais nos primeiros dois meses e uma observação por semana até o final. ü Supervisão: US, trabalho, visitador ou ACS com apoio de lideres comunitários. üPrioridades: v pacientes baciliferos, v. TB/HIV, TB-MDR, velevado risco de abandono: etilistas e usuários de outras drogas, retorno após abandono, situação de

Vigilância Epidemiológica e Controle da TB Atividades e instrumentos do Programa de Controle: ü Detecção de casos. ü Confirmação do diagnóstico e Notificação. ü Tratamento dos casos. ü Acompanhamento do caso e confirmação da cura. ü Investigação epidemiológica. ü Avaliação da infecção latente. ü Vacinação com a vacina BCG. ü Controle de infecção em unidades de saúde. ü Educação em saúde.

Vigilância Epidemiológica e Controle da TB Investigação Epidemiológica Tem por objetivo o controle da transmissão da TB a partir do caso índice. ü Entrevista com o caso índice. ü Visita domiciliar ou a outros locais de interesse. ü Identificação de contatos. ü Listagem dos contatos, estabelecendo o tipo de vínculo (domiciliar, ambiente de trabalho, escola, etc. ). ü Convite aos contatos para a realização de consulta e exames laboratoriais na unidade de

Busca de casos Interrogar sobre tosse TOSSE + de 2 ou 3 semanas Identificar Sintomáticos Respiratórios Investigar por exame do escarro

Vigilância Epidemiológica e Controle da TB Atividades e instrumentos do Programa de Controle: ü Detecção de casos. ü Confirmação do diagnóstico e Notificação. ü Tratamento dos casos. ü Acompanhamento do caso e confirmação da cura. ü Investigação epidemiológica. ü Avaliação da infecção latente. ü Vacinação com a vacina BCG. ü Controle de infecção em unidades de saúde. ü Educação em saúde.

Medidas de controle da tuberculose C. Tratamento da infecção latente Vale a pena tratar?

Medidas de controle da tuberculose Ø Em ~95% dos infectados que tiveram infecção primária ( mas com bacilos viáveis no interior das célula, caracterizando a tuberculose latente), podem perde-la em algum momento da vida. Ø Então essa imunidade CELULAR (e que foi importante na formação do granuloma para circunscvever o Mycobacterium tuberculosis, pode ser medida pelo teste de PPD.

• Diagnóstico da Mtb Aplicação de Prova Tuberculínica latente (PT) ou Purified protein derivative (PPD): derivado proteico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular à esses antígenos. • Inoculação intradérmica. • No Brasil, aplica-se 0, 1 ml da solução de tuberculina, no terço médio do antebraço esquerdo. A leitura deverá ser realizada de 48 a 72 horas após sua aplicação. O maior diâmetro do endurado palpável deverá ser medido com régua milimetrada transparente.

§ Diagnóstico e tratamento da Mtb A leitura do PPD no Brasil é de 5 mm ou 10 mm a depender de: latente § faixa etária, § tempo de vacinação prévia com BCG, § ser pessoa vivendo com HIV/aids. § A decisão pela instituição do tratamento de infecção latente depende de: § interpretação do PPD, § risco de vir a desenvolver tuberculose (avaliada pela maior ou menor probabilidade – etilismo, idade, imunodeficiência, idade, entre outros), § avaliação clínica laboratorial para afastar tuberculose ativa, § adesão ao tratamento,

Indicações de Tratamento da TB Latente 1) Contatos familiares 2) PVHA 3) Outros Imunodeprimidos 4) Conversão tuberculínica

TB LATENTE Vale a pena tratar? Risco de adoecimento ADESÃO Risco de toxicidade

Medidas de controle da tuberculose B. BCG Bacilo Calmette Guérin

Vacina BCG Uma das vacinas mais antigas em utilização (1921). üOriginada de cepas de Mycobacterium bovis atenuadas por passagens seriadas em culturas. ü“Prepara” o sistema imunológico para um eventual contato com uma fonte bacilífera. üEstá nos programas de controle de mais de 150 países devido à proteção conferida contra tuberculose miliar e meningoencefálica na infância.

Vacinação com BCG üDuração (estimada) da imunidade: 10 a 15 anos. ü Taxa de proteção variável nos diversos estudos. ü Foi descontinuada em muitos países de baixa incidência de tuberculose com base em critério de custo efetividade.

Tuberculose Fonte: Ministério da Saúde, 2011

Alguns indicadores de avaliação do Programa de tuberculose

Avaliação do Programa • Alguns parâmetros de avaliação em consonância com objetivos do milênio: ü Taxa de cura: mínimo de 85%. ü Taxa de abandono: inferior a 5%. ü Tratamento diretamente observado (DOTS): 100% dos casos.

Objetivos do Programa Nacional de Tuberculose é obter: • taxa de cura de 85% • taxa de abandono inferior a 5% Fonte: MS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão.

726. 3 722. 1 698. 6 622. 2 581. 5 549. 8 514. 6 496. 3 473. 6 451. 4 422. 4 401. 2 361. 4 336. 4 308. 3 239. 3 233. 9 232. 8 194. 1 170. 6 148. 8 129. 2 126. 2 114. 3 90 População prisional, Brasil, 1990 -2017 199 199 200 200 200 201 201 0 1 2 3 4 5 7 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 Series 1 90114. 3 126. 2 129. 2 148. 8 170. 6 194. 1 232. 8 233. 9 239. 3 308. 3 336. 4 361. 4 401. 2 422. 4 451. 4 473. 6 496. 3 514. 6 549. 8 581. 5 622. 2 698. 6 722. 1 726. 3

Estados e UF População prisional por UF, Brasil, 2017 SP MG RJ PR RS PE CE SC GO ES BA MS PA DF MT PB RO RN AM MA AL AC SE PI TO AP RR 229, 031 76, 713 52, 691 50, 029 36, 174 31, 001 26, 863 21, 558 21, 251 20, 060 16, 829 16, 774 16, 490 15, 894 12, 292 12, 124 11, 383 9, 252 8, 931 8, 766 7, 760 6, 263 4, 888 4, 368 3, 573 2, 806 2, 590 0 50, 000 100, 000 150, 000 População Prisional 200, 000 250, 000

HIV/TBC/Malária (2018) Doença Nº de casos Nº de mortes Aids 2º- 37. 9 milhões 2º - 770 mil Tuberculose 3º -10. 0 milhões 9% com HIV 1º -1, 5 milhão HIV sendo 251 mil HIV + Malária 1º- 228 milhões 3º- 455 mil

Bibliografia recomendada � Brasil – Ministério da Saúde – Programa Nacional de Controle da Tuberculose; Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, Brasília, MS, 2019 Disponível em: � http: //www. aids. gov. br/pt-br/pub/2019/manual-de-recomendacoes- para-o-controle-da-tuberculose-no-brasil � World Health Organization. Global tuberculosis report 2015, 2016 � Dispnível: http: //www. who. int/mediacentre/factsheets/fs 104/en/