EPIDEMIOLOGIA Definitie Triunghiul epidemiologic Balanta epidemiologica Agent etiologic

EPIDEMIOLOGIA Definitie

Triunghiul epidemiologic - Balanta epidemiologica Agent etiologic Organism gazda Mediul inconjurator

Metoda epidemiologica u Rationamentul epidemiologic u Metoda clinica: » Anamneza » Examen fizic obiectiv » Examinari de laborator, proceduri diagnostice » Alte metode clinice, de laborator, demografice, sociologice

Rationamentul epidemiologic u u Definirea cazului sau fenomenului de sanatate studiat Inregistrarea si descrierea in functie de timp, loc si persoana Determinarea populatiei la risc si calculul indicatorilor specifici Deductia interrelatiilor dintre: u u u Evenimentele de sanatate Factori de risc Factori de gazda Factori de mediu Propunerea masurilor de control Evaluarea programului de control

Definitia de caz u set de criterii standardizate utilizate cu scopul identificării cazurilor u o bună definiţie de caz permite delimitarea prezenţei sau absenţei evenimentului, deci aprecierea că un eveniment sau persoană este caz sau nu.

Supravegherea gripei - definitii de caz utilizate in supraveghere din 2010 u ILI (influenza like illness) - o persoana cu febra >38 °C si tuse sau disfagie cu debut brusc in absenta altor diagnostice u ARI (acute respiratory illness) - boala acuta respiratorie febrila (febra >38°C ) ce se poate manifesta de la ILI la tablou clinic de pneumonie u SARI (severe ARI) – criteriile de ILI la care se adauga dificultati de respiratie SI necesitatea internarii

Definiţie de caz a hepatitei acute tip C folosita în supraveghere din 2003 v Criterii clinice Boală acută cu: » Apariţia insidioasă a simptomatologiei (e. g. astenie, dureri abdominale, pierderea apetitului, greţuri, vărsături), şi » ICTER SAU ALAT crescut v Criterii de laborator » ALAT crescut peste 7 ori valoarea maximă a normalului si u Ig. M VHA negativ u Ig. M HBc negativ sau Ag. HBs negativ ŞI » Ac. VHC pozitiv (ELISA) confirmat cu o metodă mai specifică (/RIBA)

Informaţii necesare pentru stabilirea definitiei de caz Metodele de identificare a cazului Ex. : Cancer mamar: – examen clinic – mamografie – biopsie si examen histopatologic SIDA: definiţia clinică 1985 Bangui (numai criterii clinice) definiţia CDC Atlanta 1993 (crt. clinice, serologice, imunologice, virusologic) Pragul ales pentru delimitarea dintre caz şi non-caz (cut-off) » Ex: cancerul mamar include sau nu – leziunile pre-invazive sau numai – tumorile invazive

Unitatea de analiză: Cazul poate fi: – O persoană cu o anumită condiţie sau caracteristică – Un eveniment sau episod – Un organ sau ţesut bolnav Unitatea de analiză va afecta estimarea evaluării evenimentului: u u u Exemplu: o femeie cu cancer mamar deci un singur caz de cancer persoană sau mai multe tumori maligne la nivelul unui sân deci mai multe cazuri persoană

u Ex: Definiţie de caz pentru boală diareică: un episod în care un copil (mama copilului) raportează cel puţin 3 scaune pe zi iar episodul durează cel puţin 48 de ore dar nu mai mult de 14 zile. u Modificarea definiţiei astfel: fiecare copil (mama copilului) care raportează cel puţin un episod de minimum 3 scaune pe zi iar episodul durează cel puţin 48 de ore dar nu mai mult de 14 zile. u Ce efect va avea acestă modificare în raportarea frecvenţei bolii? u Va creşte frecvenţa bolii raportate? Va scădea frecvenţa bolii? Va rămâne la fel? u u

Modificarea definiţiei astfel: un episod în care copilul raportează cel puţin 3 scaune pe zi. Ce efect va avea acestă modificare în raportarea frecvenţei bolii?

Dezvoltarea definitiei de caz Factori de care se ţine seama: u Intrebarea la care se aşteaptă un răspuns u Resursele disponibile u Probleme etice u Intrebarea la care se aşteaptă un răspuns. Scopul studiului va influenţa tipul de definiţie de caz. – Comparaţia cu datele din literatură va obliga la definiţii standardizate acceptate internaţional, ex: demenţa definită de OMS sau din Manualul de Boli psihice – Testarea unei ipoteze cauzale: definiţie de caz cât mai precisă – Investigaţia unei epidemii: definiţie de caz stratificata: caz posibil, probabil şi confirmat u u Resursele disponibile - resurse limitate - criterii simple Probleme etice – Procedurile invazive nu sunt adecvate pentru identificarea cazurilor – Ex. Diagnosticul infectiei cu Helicobacter pilori în afecţiuni gastrice determinat cu teste biochimice sau serologice nu gastroscopic

Definirea populaţiei luate în studiu – odată definiţia de caz stabilită se va defini populaţia de referinta – este populaţia care ar putea dezvolta condiţia în cauză u Exemplu: u cazuri = supravieţuitori de lungă durată cu cancer pancreatic (peste 5 ani) u populaţia de referinta = pacienţi diagnosticaţi histopatologic cu cancer pancreatic cu supravieţuire de peste 2 ani

u Ex. : definitie HTA gravidarum: gravide cu 20 sau peste 20 săptămâni de gestaţie care au PAD>90 mm. Hg măsurată în două ocazii diferite la cel puţin 24 de ore excluzând femeile cu HTA prezentă la sub 20 săptămâni de gestaţie. u Care ar fi populaţia de studiu? a. Toate gravidele care sunt urmărite într-un serviciu de obstetrică care au avut PAD>90 mm. Hg. b. Toate gravidele cu cel puţin 20 de săptămâni de gestaţie urmărite într-un serviciu de obstetrică care au avut PAD>90 şi nu au avut PAD>90 înainte de 20 săptămâni de gestaţie. c. Toate gravidele de cel puţin 20 săptămâni de gestaţie urmărite într-un serviciu de obstetrică care nu au avut PAD>90 înainte de 20 de săptămâni de sarcină. d. Toate gravidele de cel puţin 20 de săptămâni care sunt urmărite într-un serviciu de obstetrică.

Caracterizarea fenomenelor de sanatate Timp Loc Persoana

Epidemiologie descriptiva Variabile personale importante u Varsta (cel mai important) – Corelata cu frecventa si severitatea bolii – Corelata cu morbiditatea si mortalitatea prin boli infectioase si neinfectioase u Gen – Rate de mortalitate mai mari la barbati decat la femei – Rate de morbiditate mai mari la femei decat la barbati

Incidenta cancerelor pe grupe de varsta si gen in Iowa 2000 -01 (from SEER*Stat, version 6. 1. 4) (rates expressed per 100, 000 person-years)

Raportul mortalitatii – principalele cauze de deces dependent de gen si rasa SUA 2002 Rank 1 2 3 4 5 6 7 Cause of Death Diseases of heart Malignant neoplasms Cerebrovascular diseases Chronic lower respiratory Accidents (unintentional) Diabetes mellitus Influenza and pneumonia All causes Male to Female 1. 5 1. 0 1. 4 2. 2 1. 4 Non-Hispanic Black to White 1. 3 1. 2 1. 4 0. 7 1. 0 2. 3 1. 1 1. 3 Source: National Center for Health Statistics, Worktable Orig 293

Epidemiologie descriptiva alte variabile personale u. Clasa sociala u. Ocupatia u. Status marital

Epidemiologie descriptiva Variabile importante pentru locul unde se descrie fenomenul de sanatate u Conditii naturale u Politic – Natiune – Stat – Oras/sat u Diferente urban-rural u Comparatii internationale

Surveillance of antimicrobial consumption in Europe 2012 Report

Distribution of multidrug-resistant tuberculosis rates among estimated new cases (n=8, 897, 743) (Source: Zignol M et al. Journal of Infectious Diseases 194: 479 -485, 2006)

Epidemiologie descriptiva Variabile de timp importante u. Tendinte seculare – schimbarile aparute in intervale mari de timp u. Tendinte ciclice – modificari recurente in frecventa bolii

Modificarea procentuala a mortalitatii standardizate pentru primele sase cauze de deces in SUA in trei decade 1970 -2002 (Jemal A et al. JAMA 294: 1255 -1259, 2005)

Measles - By year in the United States

Measles Atlas Progress toward elimination

Tendinta ciclica de utilizarea a antibioticelor în comunitate (Europa) (variaţia sezonieră) Goossens et al. Lancet 2005; 365: 579 -87

Calculul indicatorilor Rata = Numar de evenimente intr-o perioada de timp specificata Xk (10 n) populatia la risc in aceeasi perioada de timp ***mentionarea intervalului de timp este esentiala ! Ex: numar de cazuri nou diagnosticate de cancer de san raportat la 100. 000 femei in anul 2013

Deductia interrelatiilor dintre: factorul cauzal-gazda-mediu u De cate ori este mai mare frecventa bolii raportate intr-un grup comparat cu altul?

Riscul relativ (RR) u Masoara de cate ori este mai mare riscul de boala la expusi in comparatie cu neexpusii (sau cu cat este mai mare) – riscul relativ (RR) si riscul atribuibil sau diferenta riscurilor (DR) RR = incidenta bolii la expusi / incidenta bolii la ne-expusi = indicator de evaluare a efectului (asocierii cauzale) DR = Incidenta bolii la expusi – Incidenta bolii la neexpusi = indicator de evaluare a efectului (asocierii cauzale) si al impactului (ponderii bolii in populatie)

Exemplu: California Prevalenta autismului per 1. 000 copii si adolescenti de 2 -18 ani

Explicatii posibile pentru cresterea frecventei autismului u Modificari ale criteriilor diagnostice u Imbunatatirea u Alerta depistarii cazurilor crescuta in sistemul de sanatate u Crestere reala a incidentei

Autismul

Conceptul multifactorialitatii in autism u Mai multe gene cu actiune sinergica + u Factori epigenetici + u Factori non-genetici § Factori de mediu § Perturbari in perioada dezvoltarii

Cauze genetice u Studii pe gemeni identici: – Coincidenta este 40 -80%; daca ar fi fost 100%, conditionarea genetica ar fi absoluta (componenta genetica este esentiala dar intervin si alti factori ? ? ) – 5 -10% sansa ca urmasii celor autism sa dezvolte boala – 25% sansa de intarziere in dezvoltarea vorbirii.

Factori de mediu u Absenta u Cauze unui consens posibile cu date neconcludente – Metale grele (e. g. , Hg, Pb Al) – posibil implicate – Exces de antibiotice (perturbare intestinala = dezvoltare somatica si neurologica modificata datorita digestiei modeste a nutrientilor) – Infectii - neconcludent – Vaccinuri (MMR- ROR) – s-a infirmat – Expunere la pesticide – nedemonstrat convingator – Insuficienta unor oligoelemente (I, Li) – nedemonstrat convingator – ? ? ? ? ?

Secventele metodei epidemiologice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Observatia Numararea cazurilor sau evenimentelor de sanatate Corelarea cazurilor cu populatia la risc Compararea Formularea ipotezei cauzale Verificarea ipotezei prin studii epidemiologice Elaborarea de deductii stiintifice asupra fenomenului de sanatate studiat Studii experimentale pentru verificarea deductiei la care s-a ajuns Interventia in sanatatea publica Evaluarea interventiei

Studii epidemiologice Studii descriptive Analiza rezultatelor formulare de noi studii descriptive si ipoteze cauzale Studii analitice testeaza ipoteza

Bazele epidemiologiei practice u Supravegherea epidemiologica u Investigatia epidemiologica u Analiza epidemiologica u Evaluarea epidemiologica u Alte scopuri: u u u Comunicarea informatiei Management Consultari in alte specialitati

Exemplu de intrebare pentru examen Raţionamentul epidemiologic include: u stabilirea definiţiei de caz sau a evenimentului de sănătate studiat u evaluarea interventiei de sanatate publica u testarea ipotezelor cauzale in vitro u descrierea evenimentelor în funcţie de timp, loc şi persoană u aprecierea mecanismului patogenezic al bolilor prin efectuarea de studii fundamentale