Epidemiologia Analtica TESTES DIAGNSTICOS 1 CASO CLNICO 1
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Epidemiologia Analítica TESTES DIAGNÓSTICOS 1
CASO CLÍNICO (1) Passo 1: Queixa principal e HPP • Homem de 61 anos, comerciário, atendido na UPA • QP: tosse há 2 semanas, tem secreção esverdeada e febre de 38, 8, com calafrios e sudorese. • Nega tabagismo.
Passo 1: QP e HPP • Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria? • Com que probabilidades?
Como valorizar cada sinal/sintoma? • Literatura • Experiência
O que a literatura nos diz? Tosse e febre
Probabilidade pré-teste Tosse e febre
Probabilidade pré-teste É a probabilidade de existir uma doença (ou seja, a prevalência) em pessoas com aquela condição específica (característica, sinal, sintoma, …) Antes de se conhecer o resultado do exame seguinte…
Passo 1: QP e HPP • Baseado nessa informação, que hipóteses diagnósticas você levantaria? • Com que probabilidades? • DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
Passo 2: Exame físico • • Facies de angústia, tosse e calafrios. PA= 100/80 mm. Hg. FC=110 bpm. Tax=38, 3 FR=29 ipm, sat O 2 94% Ausculta pulmonar: – roncos – diminuição do murmúrio vesicular – macicez à percussão da base direita.
Probabilidade pré-teste
Passo 2: Exame físico 1 • Como ficam suas probabilidades diagnósticas agora? • DEFININDO A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE
Passo 3: vamos solicitar uma Radiografia de torax (RX)? • Qual a probabilidade do RX ajudar a discriminar pessoas com e sem pneumonia? • Se o resultado for positivo? • Se o resultado for negativo?
Como posso encontrar informações confiáveis?
Critérios para estudos de acurácia diagnóstica: A – escolha correta dos participantes do estudo. Devem ser incluídos indivíduos com sintomas, tanto com a doença (amplo espectro, de preferência) como sem a a doença. B – o teste diagnóstico estudado deve ser bem definido assim como o padrão-ouro. C – comparação independente e “cega” com o padrão-ouro. D – apresentação de tabela 2 x 2 com cálculos de Sensibilidade e Especificidade.
O que a literatura nos diz?
Quem foi incluído?
Sensibilidade e especificidade • Descrevem o poder de um exame (sinal, sintoma, resultado laboratorial, de imagem…) em discriminar doentes de não doentes… • Sensibilidade – é a proporção de pacientes doentes que apresentam resultado positivo no exame • Especificidade – é a proporção de pacientes sadios que apresentam resultado negativo no exame
Como calcular? Possíveis Resultados de um Teste Diagnóstico para Identificar status Doença DOENÇA (padrão-ouro) TESTE PRESENTE AUSENTE TOTAL + a Verdadeiro positivo b Falso positivo a+b - c Falso negativo d Verdadeiro negativo c+d TOTAL a+c b+d a+b+c+d
Padrão ouro: TC Identificação de Opacidade TC RX Opaciade Total Opacidade+ Opacidade- + 83 226 - 108 3006 191 3232 Sensibilidade=83/191= 0, 4346=43, 5%
Baixa sensibilidade Como interpretar? O que valorizar? • De cada 100 pacientes com opacidade diagnosticada na TC, 46 apresentarão opacidade no RX. • Ou seja mais de 50% de pacientes com opacidade não serão identificados pelo RX! • Quando a sensibilidade é baixa, NÃO POSSO VALORIZAR UM RESULTADO NEGATIVO UMA VEZ QUE HÁ UM ALTO PERCENTUAL DE FALSOS NEGATIVOS.
Padrão ouro: TC Identificação de Opacidade TC RX Opaciade Total Opacidade+ Opacidade- + 83 226 - 108 3006 191 3232 Especificidade=226/3006= 0, 9301=93%
Alta especificidade Como interpretar? O que valorizar? • De cada 100 pacientes em que a TC não mostrou opacidade, em 93 o RX também não mostrou opacidade. • Quando a especificadade é muito alta, POSSO VALORIZAR UM RESULTADO POSITIVO => ELE TEM GRANDE PROBABILIDADE DE SER VERDADEIRO POSITIVO, UMA VEZ QUE HAVERÁ POUCOS FALSOS POSITIVOS.
Da sensibilidade e especificidade para a avaliação da “utilidade do teste” • Um próximo teste será útil na medida da sua capacidade de aumentar o poder de discriminar doentes de sadios • Ou seja, a probabilidade de doença pós-teste dada por este novo teste deve ser maior que a probabilidade de doença pré-teste!
Como calcular a probabilidade pósteste? • A partir da Razão de Verossimilhança!
Razão de Verossimilhança (+ ou -) do resultado de um teste RV= Probabilidade de um doente ter o resultado do teste (+ ou -) Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste (+ ou -) RV>1 => chance da presença da doença RV=1 => chance não muda! RV<1 => chance da presença da doença
Razão de Verossimilhança + (RV+) RV+= Probabilidade de um doente ter o resultado do teste Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste + RV+=VP/FP= sensibilidade/1 -especificidade +
Razão de Verossimilhança (RV-) RV = Probabilidade de um doente ter o resultado do teste Probabilidade de um não doente ter o resultado do teste RV =FN/VN= 1 -sensibilidade/especificidade
Interpretação da Razão de Verossimilhança • Quanto maior a razão de verossimilhança positiva, maior a probabilidade de doença; • Quanto menor a razão de verossimilhança negativa, menor a probabilidade de doença.
RV Interpretação Aumento grande e muitas vezes conclusivo na probabilidade de doença 5 - 10 Aumento moderado na probabilidade da doença Pequeno aumento da probabilidade de doença 2 -5 Aumento mínimo na probabilidade de doença 1 -2 Nenhuma mudança na probabilidade de doença 1 0. 5 - 1. 0 Redução mínima na probabilidade de doença > 10 0. 2 - 0. 5 Pequena diminuição na probabilidade de doença 0. 1 - 0. 2 Diminuição moderada na probabilidade de doença < 0. 1 Diminuição grande e muitas vezes conclusivo na probabilidade de doença
Estimando a RV+ do RX RV+= sensibilidade/1 -especificidade RV+= VP/FP RV+= chance teste (+) em doentes/chance de teste(+) em sadios RV+=0, 4346 / (1 -0, 9301) RV+=0, 4346/0, 699=6. 21 Interpretando: A chance de um RX mostrando opacidade (teste +) ser de um individuo com TC mostrando opacidade (doente) é de 6, 21 vezes a de um RX mostrando opacidade (teste+) a chance de ser de um individuo TC não mostrando opacidade (sadio).
Estimando a RV- do RX RV-= 1 -sensibilidade/especificidade RV-= FN/VN RV-= chance teste (-) em doentes/chance de teste(-) em sadios RV-= 0, 5654 /0, 9301 RV-=0, 61 Interpretando: A chance de ausencia de opacidade ao RX (teste -) em indivíduos com opacidade na TC (doentes) é 0, 61 a chance de ausencia de opacidade ao RX (teste-) com ausencia de opacidade na TC (sadios)
Da razão de verossimilhança para a probabilidade pós-teste Probabilidade pré-teste ou probabilidadepre (probabilidade ou prevalência no grupo segundo as características do paciente ) Para os curiosos. . 1. Transformar a probabilidade em chance Chancepre=Probabilidadepre/(1 -probabilidadepre) 2. Multiplicar Chancepré pela RV => Chancepos = Chancepré X RV 3. Transformar a Chancepos em probabilidadepos Probabilidadepos = Chancepos/(1+ Chancepos)
Forma gráfica para calcular a probabilidade pós-teste Saber o quanto o novo teste muda a probabilidade da doença (em relação ao pré-teste) Nomograma
Nomograma : aplicação na prática clínica Probabilidade pósteste a partir da RV+: Probabilidade de doença diante de uma determinada probabilidade préteste e de um resultado positivo do teste. Probabilidade pósteste a partir da RV-: Probabilidade de doença diante de uma determinada probabilidade préteste e de um resultado negativo do teste. Probabilidade préteste: Probabilidade da doença atribuída, antes do teste (geralmente história e exame físico) Prob pré-teste RV Prob Pós-teste
Probabilidade pós-teste Varia de acordo com • A probabilidade pré-teste no momento de solicitar o exame em teste (varia de individuo a individuo) • Da sensibilidade e da especificidade do teste (que podem ser combinadas na RV)
Qual a probabilidade pos-teste?
Sabendo dessa probabilidades posteste • Devemos solicitar o RX? • Caso o resultado seja positivo, qual a conduta (RX com opacidade)? • Caso o resultado seja negativo (RX sem opacidade)
CASO CLÍNICO (2) Passo 1: Queixa principal e HPP • Mulher de 54 anos atendida na UPA • Sedentária, IMC=24. 8. • QP: tosse há 3 dias, tem secreção amarelada e febre de 38, 8 e fadiga. • Nega quadros respiratórios crônicos e outras co-morbidade.
Passo 2: Exame físico (2) • PA= 130/80 mm. Hg. FC=95 bpm. Tax=38, 3 • FR=30 ipm, sat O 2 95% • Ausculta pulmonar: – Roncos e sibilos – Murmúrio vesicular levemente diminuído em ambas as bases
Qual a probabilidade pos-teste?
Da razão de verossimilhança para a probabilidade pós teste Cálculo pela planilha “cálculo rv”
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