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Epidemiologia Analítica Estudos transversais Site: www. epi. uff. br

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo. B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são Estudo transversal mensurados em um único momento no tempo. B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em Estudo de coorte pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos. C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através Estudo caso controle de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Silva de Paula e colegas. Anemia e deficiência de vitamina A em crianças menores de cinco anos assistidas pela Estratégia Saúde da Família no Estado de Pernambuco, Brasil Ciência & Saúde Coletiva, 19(4): 1209 -1222, 2014 Objetivo: descrever a prevalência e os fatores associados à anemia e deficiência de vitamina A em crianças menores de cinco anos assistidas pela ESF no Estado de Pernambuco.

Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4): 1209 -1222, 2014. O objetivo do presente estudo foi descrever a prevalência e os fatores associados à anemia e à deficiência de vitamina A (DVA) em crianças menores de cinco anos assistidas pela Estratégia Saúde da Família.

Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4): 1209 -1222, 2014. fatores associados (“causa”) em epidemiologia chamamos de exposições anemia e deficiência de vitamina A (DVA) (“efeito”) em epidemiologia chamamos de desfechos

Fatores de risco • Características do indivíduo (fatores genéticos, raça, peso) ou fatores sociais, ambientais, agentes infecciosos, substâncias, etc. ) que podem estar associados ao maior ou menor risco de ocorrência de eventos (desfechos) • A exposição a fatores de risco PODE determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos

Batista filho et al. Ciência & Saúde Coletiva, 19(4): 1209 -1222, 2014. Métodos Trata-se de estudo transversal, componentes analíticos. A amostragem foi do tipo probabilística, escolhida em múltiplos estágios pelo sorteio sequencial de municípios, setores censitários e domicílios, sendo dimensionada para assegurar representatividade estatística de dois estratos geoeconômicos: Urbano e Rural. Os domicílios foram visitados por uma equipe treinada, houve aplicação de questionário ao responsável, antropometria e coleta de sangue. Para o presente estudo foram selecionadas crianças entre 6 e 59 meses de idade, de ambos os sexos, que tiveram realizadas as dosagens de hemoglobina e retinol sérico.

Estudo Transversal População investigada em um só momento

Com diarreia Com anemia Sem anemia Observa-se entre os dois grupos com e sem diarreia (exposição) a presença de anemia (desfecho) foi mais frequente (prevalência). Sem diarreia Com anemia Sem anemia

Estudos transversais • A medida de frequência é a prevalência • Compara-se a prevalência do desfecho nos dois grupos: expostos e não expostos Prevalência de anemia em quem teve diarreia • Razão de prevalências= Prevalência de anemia em quem não teve diarreia

Tabela de contingência EXPOSTOS NÃO EXPOSTOS TOTAL DOENTES NÃO DOENTES doentes expostos a não doentes expostos b a+b não doentes não expostos d c+d doentes não expostos c a+c b+d TOTAL a+b+c+d 12

Medida de frequência: prevalência em expostos doentes expostos (a) = total de expostos (a + b) prevalência em não expostos = doentes não expostos (c) total de não expostos (c + d) 13

Medida de frequência no estudo de Batista Filho et al. Prevalência Anemia Sem anemia Total Presença de diarreia* 78 113 191 40, 84 Ausência de diarréia 252 502 754 33, 42 * Nas de anemia duas semanas anteriores à coleta de sangue

Como medir associação entre exposição e desfecho? • Posso quantificar o quanto possuir ter tido diarréia nas duas semanas antes da coleta de sangue aumenta ou diminui a frequência de anemia?

Como medir associação entre exposição e desfecho? Presença de Prevalência Razão de de Anemia prevalências 40, 84 diarreia Ausência de diarréia 40, 84/33, 42= 33, 42 1, 22

Como medir associação entre exposição e desfecho? Presença de diarreia Ausência de diarréia Prevalência Razão de de Anemia prevalências Categoria de risco 1, 22 RP= Categoria de 1 referência

Interpretação • A prevalência do defecho (anemia) foi 22% maior entre expostos (diarreia nas 2 semanas anteriores à coleta de sangue) em relação aos não expostos

Os resultados obtidos são confiáveis? O aumento da prevalência de anemia pode ser atribuída totalmente à presença de diarreia?

Um exemplo imaginário para ser discutido Um estudo transversal examinou fatores de risco para hipertensão. Os resultados são apresentados nas tabelas a seguir.

Tabela 1: Estudo imaginário Obesidade (homens e mulheres) Exposição presente (cintura ) Exposição ausente (cintura normal ou ) Hipertensão + - 32% 68% 8% 91%

Tabela 1: Estudo imaginário (cont) Paridade (mulheres) Exposição presente (mais de 5 filhos) Exposição ausente (até 4 filhos) Hipertensão + Hipertensão - 15% 85% 10% 90%

Tabela 1: Estudo imaginário (cont) Idade/anos Hipertensão + Hipertensão - RP 1, 00 <20 12, 24% 87, 76% 1, 15 20 -29 14, 13% 85, 87% 2, 77 30 -39 33, 91% 66, 09% 3, 85 40 -49 47, 17% 52, 83% 5, 58 50 -59 68, 33% 31, 67% 6, 20 60 e + 75, 86% 24, 14%

Diga o que fala a favor e contra a “veracidade” da associação de cada uma das exposições com o desfecho Cintura Paridade Idade Pontos fortes Pontos fracos

Critérios de Hill • Quanto mais critérios forem preenchidos, maior a chance de esta associação ser de "causa e efeito“ : • Força da associação: quanto mais forte uma associação, mais provável que seja causal. • Consistência: a relação deve ser condizente com os achados de outros estudos • Especificidade: exposição específica causa a doença • Temporalidade: causa deve ser anterior à doença • Gradiente biológico (efeito dose-resposta): deve ser em gradiente, proporcional • Plausibilidade biológica: A associação deve ter uma explicação plausível, concordante com o nível atual de conhecimento do processo patológico • Coerência: os achados devem seguir o paradigma da ciência atual • Evidências experimentais: Mudanças na exposição mudam o padrão da doença • Analogia: com outra doença ou com outra exposição Bradford-Hill, Austin. (1965). "The Environment and Disease: Association or Causation? ". 'Proceedings of the Royal Society of Medicine' 58: 295– 300. PMID 14283879.

Ameaças à validade interna A validade interna de um estudo será tão menor quanto a maior for a possibilidade de haver vieses, ou seja, dos resultados observados poderem ser atribuídos a outros fatores que não os estudados. Acontecem devido a vieses propriamente ditos e devido a confundimento

Principal viés do estudo transversal Causalidade reversa • Observa-se que o percentual de crianças anêmicas com pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia) é superior ao encontrado em crianças sem anemia • Posso concluir que a “pouca ou nenhuma fome (chegando à anorexia)” é um fator de risco para anemia?

Confundimento ocorre quando os resultados de uma associação entre dois fatores podem ser imputados, total ou parcialmente, a um terceiro fator não levado em consideração; este terceiro fator, que está presente na base populacional, é a variável de confundimento é um fator de risco (ou proteção) para o desfecho, independente da exposição. a variável de confundimento está sempre associada à exposição e ao desfecho, podendo mascarar um efeito existente ou ser responsável por um efeito inexistente.

Confundimento exposição desfecho Diarréia Anemia Fator de confunsão Idade da criança É um outro fator que, de forma independente, é risco ou proteção para o desfecho. Este fator está relacionado com a exposição (maior ou menor frequência entre os expostos) Este fator não faz parte da cadeia causal entre a exposição e o desfecho

Confundimento? • A RP bruta para o desfecho anemia considerando a variável “ocorrência de diarreia” foi 1, 2 e, após ajuste para fatores de confundimento, passou para 1, 00. • Significa que a variável “ocorrência de diarreia” estava confundida (levando à superestimação da RP), por estes fatores.

“Controle” do confundimento • Como podemos observar o efeito da diarréia sobre a anemia, “descontando” o efeito da idade?

“Controle” do confundimento • A) Análise estratificada Estima-se a razão de prevalências de anemia em quem apresentou/não apresentou diarreia para cada grupo de idade • B) Regressão múltipla Y=a+bx 1+bx 2+e O efeito de cada x (idade, diarreia) sobre Y (anemia) é estimado independentemente!!!!